El trasplante cardíaco es una opción en los pacientes con cualquiera de las siguientes entidades y que siguen teniendo riesgo de muerte y síntomas intolerables a pesar del uso de fármacos y dispositivos médicos:
Insuficiencia cardiaca en etapa terminal
Arritmias
Miocardiopatía hipertrófica u otra miocardiopatía
El trasplante también podría estar indicado en los pacientes que:
No pueden desconectarse de los dispositivos de asistencia cardíaca temporarios después del infarto de miocardio o una cirugía cardíaca sin trasplante
Tiene secuelas cardíacas de un trastorno pulmonar que requiere trasplante de pulmón
Las contraindicaciones absolutas para el trasplante de corazón son (1):
Hipertensión pulmonar grave que no responde a los tratamientos preoperatorios (aunque el trasplante corazón-pulmón puede ser una opción)
Incompatibilidad anatómica de la arteria pulmonar central o las venas pulmonares (aunque el trasplante de corazón-pulmón puede ser una opción)
Consumo excesivo de alcohol y falta de adherencia a la medicación
Las contraindicaciones relativas incluyen (1):
Edad > 70 años
Obesidad
Enfermedad sistémica que limita la expectativa de vida: cáncer; diabetes; enfermedad pulmonar, renal, cerebrovascular
Trastornos infiltrativos locales o sistémicos (p. ej., sarcoma cardíaco, amiloidosis)
Las contraindicaciones generales para el trasplante (p. ej., cáncer activo, infección sistémica no controlada, trastorno activo por consumo de sustancias, incumplimiento de la terapia, esperanza de vida limitada por razones no relacionadas con el trasplante) también deben considerarse.
Todos los corazones donados proceden de donantes con muerte cerebral, que en general se requiere que sean < 70 y que tengan funciones cardíaca y pulmonar normales y ningún signo de enfermedad coronaria u otros trastornos del corazón. El donante y el receptor deben ser compatibles respecto del tipo sanguíneo ABO y el tamaño del corazón. La mortalidad en lista de espera pretrasplante fue de 8,5 muertes cada 100 personas-año en los Estados Unidos en 2023 (2).
(Véase también Generalidades sobre el trasplante).
Dispositivos de asistencia ventricular provisionales o a largo plazo
Los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo y los corazones artificiales proporcionan un soporte hemodinámico transitorio a los pacientes que esperan un trasplante (puente al trasplante). Además, los dispositivos de asistencia ventricular se utilizan para tratar a algunos pacientes que no son candidatos para trasplante (terapia de destino). Preocupa la infección, que puede originarse en el sitio de inserción en la piel de las vías intravenosas. Otros riesgos incluyen insuficiencia del ventrículo derecho (aguda o crónica), sepsis, falla del dispositivo y tromboembolismo. A pesar de los riesgos, hay pacientes que han sobrevivido y han estado bien durante varios años después del implante.
Referencias generales
1. Peled Y, Ducharme A, Kittleson M, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Evaluation and Care of Cardiac Transplant Candidates-2024. J Heart Lung Transplant. 2024;43(10):1529-1628.e54. doi:10.1016/j.healun.2024.05.010
2. Colvin MM, Smith JM, Ahn YS, et al. OPTN/SRTR 2023 Annual Data Report: Heart. Am J Transplant. 2025;25(2S1):S329-S421. doi:10.1016/j.ajt.2025.01.024
Procedimiento del trasplante cardíaco
Los corazones donantes se conservan hipotérmicos. Deben trasplantarse en menos de 4 a 6 h. La perfusión cardíaca ex situ, un sistema de bomba in vitro que perfunde el corazón donante explantado con el objetivo de mejorar la supervivencia del injerto y potencialmente prolongar la viabilidad del trasplante > 4 a 6 horas, está en uso y desarrollo temprano (1). Estos sistemas han permitido también el uso de injertos cardíacos recuperados de donantes después de un paro cardíaco.
Se coloca al receptor en una bomba de circulación extracorpórea y se extirpa el corazón receptor, conservando la pared auricular posterior derecha. Luego el corazón donante se trasplanta (en su posición normal) de forma ortotópica respecto de las anastomosis aórticas, de las arterias pulmonares y de vena pulmonar; una sola anastomosis une la pared auricular posterior conservada con el órgano donante.
Los regímenes inmunosupresores varían, pero generalmente incluyen anticuerpos monoclonales anti-receptor de IL-2, un inhibidor de la calcineurina y glucocorticoides (ver tabla Inmunosupresores utilizados para tratar el rechazo de trasplantes).
Referencia del procedimiento
1. Wang L, MacGowan GA, Ali S, Dark JH. Ex situ heart perfusion: The past, the present, and the future. J Heart Lung Transplant. 2021;40(1):69-86. doi:10.1016/j.healun.2020.10.004
Complicaciones del trasplante cardíaco
(Véase también Complicaciones del trasplante.)
Rechazo
La incidencia de rechazo agudo es máxima al cabo de 1 mes, se reduce en los siguientes 5 meses y se estabiliza al año. Aproximadamente el 15% de los receptores adultos de trasplante de corazón tienen un episodio de rechazo dentro del primer año después del trasplante (1). Muchos pacientes son asintomáticos, pero algunos desarrollan disfunción del ventrículo izquierdo o arritmias auriculares.
Como la lesión del injerto puede ser irreversible y catastrófica, suele hacerse una biopsia de control 1 vez al año; se determinan el grado y la distribución del infiltrado celular mononuclear y la presencia de lesión del miocito en las muestras. Los diagnósticos diferenciales incluyen la isquemia perioperatoria, la infección por CMV (citomegalovirus) y la infiltración idiopática por linfocitos B (lesión Quilty).
Las manifestaciones clínicas del rechazo pueden clasificarse según el inicio y la duración (véase tabla ). La clasificación histológica del rechazo abarca los grados 1 a 4. El rechazo leve (grado 1) sin secuelas clínicas detectables no precisa tratamiento; el rechazo moderado o grave (grados 2 a 4) o el rechazo leve con secuelas clínicas se trata con pulsos de glucocorticoides (p. ej., metilprednisolona) y globulina antitimocítica cuando sea necesario. La escala de graduación del rechazo refleja grados progresivos de anomalías en el examen histológico de las muestras de biopsia.
Manifestaciones del rechazo del trasplante cardíaco por categoría*
Categoría de rechazo | Manifestaciones |
|---|---|
Hiperagudo | Shock cardiogénico |
Acelerado | Arritmia auricular, shock cardiogénico |
Aguda | Insuficiencia cardíaca, arritmia auricular |
Crónica | Disnea durante el ejercicio, poca tolerancia al estrés |
*La mayoría de los pacientes con rechazo del trasplante de corazón son asintomáticos. | |
Vasculopatía del injerto cardíaco
La principal complicación a largo plazo del trasplante cardíaco es la vasculopatía del aloinjerto cardíaco, una forma de aterosclerosis que estrecha u oblitera en forma difusa las luces vasculares. Aproximadamente el 30% de los pacientes adultos con trasplante cardíaco desarrollan algún grado de vasculopatía en el aloinjerto cardíaco dentro de 5 años después del trasplante (2). Su causa es probablemente multifactorial y se relaciona con la edad del donante, la isquemia por frío y reperfusión, las dislipidemias, los inmunodepresores, el rechazo crónico y la infección viral (adenovirus en niños, CMV (citomegalovirus) en adultos).
Para la detección temprana se realizan a menudo pruebas de sobrecarga o angiografías coronarias con o sin ecografía intravascular en el momento de la biopsia endomiocárdica.
El tratamiento consiste en la reducción de lípidos agresiva con estatinas y el control de la hipertensión con bloqueantes de los canales de calcio u otros agentes (2).
Referencias de complicaciones
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1551. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.002]. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
2. Mallah SI, Atallah B, Moustafa F, et al. Evidence-based pharmacotherapy for prevention and management of cardiac allograft vasculopathy. Prog Cardiovasc Dis. 2020;63(3):194-209. doi:10.1016/j.pcad.2020.03.007
Pronóstico del trasplante cardíaco
Las tasas de supervivencia al año después del trasplante de corazón se estiman en aproximadamente el 90%; son aproximadamente el 80% a los 5 años (1).
Con mayor frecuencia, la muerte en el primer año se debe al rechazo agudo o las infecciones; tras 1 año la muerte suele ser el resultado de las vasculopatías del aloinjerto cardíaco o de un trastorno linfoproliferativo.
El estado funcional de los receptores de trasplante cardíaco que sobreviven > 1 año es excelente; la capacidad de ejercicio sigue por debajo de lo normal, pero es suficiente para las actividades diarias y puede aumentar con el tiempo con la reinervación simpática. Más del 90% de los pacientes alcanzan el estado cardíaco de clase I de la New York Heart Association, y la mayoría regresa al empleo en 1 año después del trasplante (2, 3).
Referencias del pronóstico
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1551. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.002]. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
2. Cramer CL, Marsh K, Krebs ED, et al. Long term employment following heart transplantation in the United States. J Heart Lung Transplant. 2023;42(7):880-887. doi:10.1016/j.healun.2022.12.025
3. Grady KL, Jalowiec A, White-Williams C. Patient compliance at one year and two years after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 1998;17(4):383-394.
Conceptos clave
El trasplante cardíaco está indicado para la insuficiencia cardíaca refractaria.
El trasplante cardíaco requiere inmunosupresión y cuidados de por vida, pero tiene un pronóstico razonable.
