Antes de los procedimientos quirúrgicos electivos, sean ambulatorios o con internación, el equipo quirúrgico puede consultar con un internista para que realice una evaluación preoperatoria formal con el fin de minimizar el riesgo mediante la identificación de alteraciones corregibles y determinar si se requiere monitorización y tratamiento preoperatorio adicional. El objetivo de una evaluación preoperatoria completa debe ser proporcionar a los pacientes un plan quirúrgico personalizado para minimizar el riesgo quirúrgico y las complicaciones posoperatorias. En algunos casos, los procedimientos electivos deben retrasarse cuando sea posible para que ciertos trastornos subyacentes (p. ej., hipertensión, diabetes, anomalías hematológicas) se puedan controlar de manera óptima. En otros casos, los pacientes considerados de alto riesgo para cirugía mayor pueden ser identificados antes de la cirugía como candidatos para intervenciones menos invasivas.
Una evaluación médica preoperatoria completa puede requerir la opinión de profesionales no quirúrgicos (p. ej., internistas, cardiólogos, neumólogos) para ayudar a evaluar el riesgo quirúrgico. Estos consultores también pueden ayudar a tratar la enfermedad preexistente (p. ej., diabetes) y a prevenir y tratar las complicaciones perioperatoria y postoperatorias (p. ej., cardíacas, pulmonares, infecciosas). En ocasiones, se necesita la consulta psiquiátrica para evaluar la capacidad o ayudar a lidiar con problemas psiquiátricos subyacentes que puedan interferir con la recuperación.
Los pacientes ancianos pueden beneficiarse con la participación de un equipo interdisciplinario de geriatría, que puede incluir trabajadores sociales, terapeutas, especialistas en ética y otros profesionales.
Debido a que no todos los procedimientos quirúrgicos son electivos, se debe considerar la agudeza y el tipo de operación propuesta, así como el riesgo del paciente durante la cirugía. Por ejemplo, si se requiere un procedimiento de urgencia (p. ej., por hemorragia intraabdominal, víscera perforada, fascitis necrotizante), por lo general no hay tiempo para una evaluación preoperatoria completa. Sin embargo, los antecedentes del paciente deben ser revisados con la mayor rapidez posible, especialmente en busca de alergias y para ayudar a identificar factores que aumentan el riesgo de una cirugía de emergencia (p. ej., antecedentes de problemas de sangrado o reacciones adversas a la anestesia).
Anamnesis
Una anamnesis preoperatoria relevante incluye información sobre:
Síntomas actuales que sugieren una enfermedad cardiopulmonar activa (p. ej., tos, dolor torácico, disnea durante el esfuerzo, hinchazón de tobillos) o infección (p. ej., fiebre, disuria)
Factores de riesgo para hemorragia excesiva (p. ej., trastorno hemorrágico conocido, antecedentes de hemorragias excesivas con procedimientos dentales, cirugías electivas o parto)
Factores de riesgo para tromboembolia ( Professional. Trombosis venosa profunda)
Factores de riesgo para infección
Trastornos que se sabe aumentan el riesgo de complicaciones, sobre todo hipertensión, enfermedad cardíaca, renal o hepática, diabetes, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Cirugía y anestesia previas, sobre todo sus complicaciones
Alergias
Tabaco, alcohol y consumo de drogas ilícitas
Uso actual de fármacos con prescripción y sin ella y de suplementos
Antecedentes de apnea obstructiva del sueño o ronquido excesivo
Si puede ser necesario un catéter urinario permanente, se debe interrogar a los pacientes acerca de retención urinaria previa y cirugía de próstata.
Examen físico
El examen físico debe apuntar no sólo a las áreas afectadas por el procedimiento quirúrgico, sino también al aparato cardiopulmonar y a la búsqueda de signos de infección en curso (p. ej., de las vías respiratorias superiores, la piel).
Cuando es probable que se use la anestesia raquídea, los pacientes deben ser evaluados para determinar la presencia de escoliosis y otras anomalías anatómicas que puedan complicar la punción lumbar.
Debe señalarse cualquier disfunción cognitiva, sobre todo en pacientes ancianos a quienes se les administrará un anestésico general. La disfunción preexistente puede ser más evidente en el posoperatorio y, si no se detecta de antemano, puede interpretarse como una complicación quirúrgica.
Estudios complementarios
Debido a que los pacientes sanos sometidos a cirugía electiva tienen una baja prevalencia de enfermedad asintomática que de otra manera influiría en el tratamiento perioperatorio, no deben realizarse pruebas preoperatorias de rutina en aquellos sin síntomas clínicos o enfermedad subyacente significativa. Estas pruebas no son rentables y dan lugar a pruebas falsas positivas, alarma no intencionada del paciente y retrasos en la cirugía. Por lo tanto, las pruebas preoperatorias deben individualizarse y basarse en la presentación clínica de la paciente, aunque las pruebas de embarazo preoperatorias con beta-hCG (gonadotropina coriónica humana) deben realizarse en todas las mujeres en edad fértil (1, 2, 3).
En pacientes sintomáticos, aquellos con enfermedad subyacente o en aquellos sometidos a operaciones con un riesgo mayor de hemorragia grave u otras complicaciones, las pruebas de laboratorio pueden incluir las siguientes:
En general, se realizan hemograma completo y análisis de orina (glucosa, proteínas y células). El hemograma completo es particularmente relevante en pacientes > 65 años o en pacientes más jóvenes con una pérdida anticipada de sangre significativa.
Se determinan los electrolitos y la creatinina en suero y la glucosa plasmática a menos que los pacientes se encuentren muy saludables y tengan < 50 años de edad, el procedimiento sea considerado de muy bajo riesgo y no se espere el uso de fármacos nefrotóxicos.
A menudo, se miden las pruebas hepáticas si se sospechan anomalías sobre la base de los antecedentes o el examen del paciente.
Los estudios de coagulación y el tiempo de sangría son necesarios solo si los pacientes tienen un antecedente personal o familiar de diátesis hemorrágica o un trastorno asociado con sangrado.
El ECG se realiza en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria, incluidos todos los hombres > 45 años y las mujeres > 50 años, y en pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 40 kg/m2) con al menos un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica (p. ej., diabetes, tabaquismo, hipertensión o hiperlipidemia) o escasa tolerancia al ejercicio (4).
Radiografía de tórax solo en pacientes con síntomas o factores de riesgo para la enfermedad cardiopulmonar subyacente.
Pueden realizarse pruebas de la función pulmonar si los pacientes tienen enfermedad pulmonar crónica conocida o signos o síntomas de enfermedad pulmonar.
Los pacientes con enfermedad coronaria sintomática necesitan pruebas adicionales (p. ej., pruebas de esfuerzo, angiografía coronaria) antes de la cirugía.
Evaluación de las referencias
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
2. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
3. Feely MA, Collins CS, Daniels PR, et al: Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician 87(6):414-418, 2013.
4. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Factores de riesgo de procedimiento
El riesgo de procedimiento es máximo en las siguientes circunstancias:
Cirugía cardíaca o pulmonar
Resección hepática
Cirugías intraabdominales que se estima que requerirán un tiempo quirúrgico prolongado o que tienen un riesgo de hemorragia de gran volumen (p. ej., procedimiento de Whipple, cirugía de la aorta, cirugía retroperitoneal)
Prostatectomía a cielo abierto
Procedimientos ortopédicos mayores (p. ej., artroplastia de cadera)
En los pacientes sometidos a cirugía electiva que tienen un riesgo significativo de hemorragia se debe considerar sangre de banco para una transfusión autóloga en caso de que se necesite. Debe considerarse la transfusión autóloga, que disminuye los riesgos de infección y de reacciones por transfusión.
La cirugía de urgencia tiene un riesgo mayor de morbimortalidad que la misma cirugía realizada de manera electiva.
Factores de riesgo del paciente
La contribución de los factores de riesgo del paciente a la morbilidad y la mortalidad perioperatorias se estima mejor mediante calculadores de riesgo cuantitativos validados. Por ejemplo, el American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) ha desarrollado una calculadora de riesgo para predecir los eventos adversos perioperatorios (véase ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). El uso de estas herramientas no solo permite la uniformidad en la interpretación de los datos sobre los resultados de los cirujanos, sino que también contribuye a una mejor toma de decisiones compartida y la obtención del consentimiento informado de los pacientes y los miembros de la familia (1).
La edad avanzada se asocia con disminución de la reserva fisiológica y aumento de la morbilidad si se produce una complicación. Sin embargo, los trastornos crónicos están más estrechamente asociados con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria que la edad por sí sola. La edad avanzada no es una contraindicación absoluta para la cirugía.
Factores de riesgo cardíaco
Los factores de riesgo cardíaco aumentan de manera espectacular el riesgo quirúrgico. El riesgo cardíaco perioperatorio es típicamente evaluado mediante el Índice de riesgo cardíaco revisado del American College of Cardiology/American Heart Association ( ver figura Algoritmo para la estratificación de riesgos para cirugías no cardíacas). Considera los siguientes factores predisponentes independientes de riesgo cardíaco:
Antecedentes de enfermedad coronaria
Antecedentes de insuficiencia cardíaca
Antecedentes de enfermedad cerebrovascular
Diabetes que requiere tratamiento con insulina
Creatinina sérica (2,0 mg/dL)
El riesgo de complicaciones cardíacas aumenta con el aumento de factores de riesgo:
No hay factores de riesgo: 0,4% (95% intervalo de confianza 0,1 a 0,8%)
1 factor de riesgo: 1,0% (95% intervalo de confianza 0,5 a 1,4%)
2 factores de riesgo: 2,4% (95% intervalo de confianza 1,3 a 3,5%)
≥ 3 factores de riesgo: 5,4% (95% intervalo de confianza 2,8 a 7,9%)
Un procedimiento quirúrgico de alto riesgo (p. ej., cirugía vascular, intratorácica abierta o procedimiento intraperitoneal) también predice por sí sola un alto riesgo cardíaco perioperatorio.
Los pacientes con síntomas cardíacos activos (p. ej., de insuficiencia cardíaca o angina inestable) tienen un riesgo perioperatorio particularmente alto. Los pacientes con angina inestable tienen un riesgo aproximado de 28% de infarto de miocardio perioperatorio. En los pacientes con angina estable, el riesgo es proporcional a su nivel de tolerancia al ejercicio. Los pacientes con síntomas cardíacos activos entonces requieren una evaluación exhaustiva. Por ejemplo, la causa de la insuficiencia cardíaca debe ser determinada para que la monitorización y el tratamiento cardíacos perioperatorios puedan optimizarse antes de la cirugía electiva. Otras pruebas cardíacas, tales como el ecocardiograma de esfuerzo o incluso la angiografía, se deben considerar si hay evidencia de isquemia cardíaca reversible en la evaluación preoperatoria.
La atención preoperatoria debe apuntar a controlar los trastornos activos (p. ej., insuficiencia cardíaca, diabetes) mediante el uso de tratamientos estándar. Además, se deben tomar medidas para minimizar la taquicardia perioperatoria, que puede empeorar la insuficiencia cardíaca y aumentar el riesgo de infarto de miocardio; por ejemplo, el control del dolor debe ser optimizado y la terapia beta-bloqueante se debe considerar, especialmente si los pacientes ya están tomando beta-bloqueantes. La revascularización coronaria se debe considerar para los pacientes con angina inestable. Si un trastorno cardíaco no puede corregirse antes de la cirugía o si un paciente tiene alto riesgo de complicaciones cardíacas, se recomienda la monitorización intraoperatoria con cateterismo de la arteria pulmonar y a veces preoperatoria. A veces el riesgo cardíaco sobrepasa el beneficio de la cirugía. En tales casos, un procedimiento menos invasivo puede constituirse o servir como un procedimiento provisorio hasta poder realizar el tratamiento definitivo (p. ej., colecistostomía con tubo para la colecistitis) y disminuir la morbilidad y la mortalidad.
Algoritmo para la estratificación de riesgos para cirugías no cardíacas
*Las afecciones clínicas activas incluyen síndromes coronarios inestables, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias significativas y trastornos valvulares graves. †Véase ACC/AHA ‡Los factores de riesgo clínicos incluyen coronariopatía, antecedente de insuficiencia cardíaca, antecedente de accidente cerebrovascular, diabetes mellitus y creatinina preoperatoria > 2,0 mg/dL. ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; HR = frecuencia cardíaca; MET = equivalente metabólico. Adapted from Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al |
Infecciones
Las infecciones bacterianas fortuitas descubiertas antes de la operación deben ser tratadas con antibióticos. Sin embargo, las infecciones no deben retrasar la cirugía a menos que se implante material protésico; en tales casos, la cirugía debe posponerse hasta que la infección se controle o se elimine.
Los pacientes con infecciones respiratorias deben ser tratados y debe demostrarse que la infección se controló antes de recibir anestesia inhalatoria.
Las infecciones virales, con fiebre o sin ella, deben ser resueltas antes de que se realice la cirugía electiva, sobre todo si se utilizará anestesia general.
Desequilibrios hidroelectrolíticos
Los desequilibrios hidroelectrolíticos deben corregirse antes de la cirugía. La hipopotasemia, la hiperpotasemia, la hipocalcemia y la hipomagnesemia deben corregirse antes de la anestesia general para disminuir el riesgo de arritmias potencialmente letales. La deshidratación y la hipovolemia deben tratarse con líquidos IV previo a la anestesia general a fin de prevenir la hipotensión severa en la inducción, porque la presión arterial tiende a disminuir cuando se induce la anestesia general.
Trastornos nutricionales
La desnutrición y la obesidad aumentan el riesgo de complicaciones posoperatorias en adultos. El estado nutricional se evalúa antes de la cirugía mediante los antecedentes, el examen físico y las pruebas de laboratorio.
Los factores de riesgo nutricional graves son los siguientes:
Un índice de masa corporal < 18,5 kg/m2 o antecedentes de pérdida de peso no intencional> 10% del peso corporal en 6 meses o 5% en 1 mes
Hallazgos sugestivos del examen físico (p. ej., pérdida muscular, signos de deficiencias nutricionales específicas)
Niveles bajos de albúmina sérica (< 3 g/dL sin evidencia de disfunción renal o hepática)
Es importante preguntar si la pérdida de peso fue intencional, porque una pérdida de peso no intencional puede reflejar un estado catabólico refractario a la reposición nutricional, que sugiere una patología subyacente grave como cáncer.
La albúmina sérica es un indicador de bajo costo, ampliamente disponible y confiable de la desnutrición; debe medirse antes de la cirugía en pacientes que puedan estar desnutridos. Valores de albúmina sérica < 2,8 g/dL pronostican aumento de la morbimortalidad (incluyendo mala cicatrización de heridas). Debido a que la vida media de la albúmina sérica es de 18 a 20 días, los niveles quizá no reflejen la desnutrición aguda. Si se sospecha una desnutrición más aguda, se puede medir una proteína con una vida media más corta; por ejemplo la transferrina (vida media de 7 días) o la transtiretina (vida media de 3 a 5 días). El suplemento nutricional preoperatorio y perioperatorio con la ayuda de un nutricionista para prevenir y tratar deficiencias nutricionales y electrolíticas específicas tiene grandes probabilidades de mejorar los resultados en pacientes cuyos antecedentes de pérdida de peso y niveles de proteínas indiquen desnutrición grave (2). En algunos casos, la cirugía se puede retrasar para que los pacientes puedan recibir suplemento nutricional, a veces durante varias semanas (p. ej., en pacientes con desnutrición crónica, para ayudar a prevenir el síndrome de realimentación).
La obesidad significativa (índice de masa corporal > 40 kg/m2) aumenta el riesgo de mortalidad perioperatoria porque estos pacientes tienen un mayor riesgo de trastornos cardíacos y pulmonares (p. ej., hipertensión, hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria). La obesidad es un factor de riesgo independiente para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar; la profilaxis preoperatoria del tromboembolismo venoso está indicada en la mayoría de los pacientes obesos. La obesidad también aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias de la herida (p. ej., necrosis grasa, infección, dehiscencia y hernias de la pared abdominal).
Referencias de los factores de riesgo del paciente
1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
