Bronquiolitis

La mayoría de los casos de bronquiolitis son causados por

Las causas menos frecuentes son los virus influenza Gripe La gripe es una infección respiratoria de etiología viral que causa fiebre, rinitis, tos, cefalea y malestar general. En las epidemias estacionales, pueden producirse muertes, en particular... obtenga más información A y B, los virus parainfluenza 1 y 2, metapneumovirus Infecciones por el virus sincitial respiratorio (RSV) y metaneumovirus humano El virus sincitial respiratorio y metaneumovirus humano causan enfermedad estacional de las vías respiratorias inferiores, en particular en lactantes y niños pequeños. La enfermedad puede ser... obtenga más información humano, adenovirus Infecciones por adenovirus Las infecciones por uno de los diversos adenovirus pueden ser asintomáticas o causar síndromes específicos, como infecciones respiratorias leves, queratoconjuntivitis, gastroenteritis, cistitis... obtenga más información y Mycoplasma pneumoniae Micoplasmas Los micoplasmas son bacterias ubicuas que difieren de otros procarióticos en que carecen de pared celular. A menudo, Mycoplasma pneumoniae causa neumonía, en particular neumonía adquirida... obtenga más información .

El virus se propaga desde las vías respiratorias superiores a los bronquios de mediano y pequeño calibre y a los bronquiolos, y provoca necrosis epitelial y desencadena una respuesta inflamatoria. El edema y la exudación causan obstrucción parcial, que es más pronunciada durante la espiración e induce atrapamiento aéreo. La obstrucción completa y la absorción del aire atrapado pueden provocar múltiples zonas de atelectasia, que pueden ser exacerbadas al respirar altas concentraciones de oxígeno inspirado.

Por lo general, el lactante afectado presenta síntomas de infección de las vías respiratorias superiores con dificultad respiratoria progresiva caracteriza por taquipnea, retracciones y tos sibilante o perruna. Los lactantes pequeños (< 2 meses) y los recién nacidos prematuros pueden presentar episodios de apnea recurrentes, seguidos por la resolución de la apnea y el comienzo de signos y síntomas más típicos de bronquiolitis en 24 a 48 h. Los signos de dificultad respiratoria son cianosis perioral, retracciones cada vez más profundas y sibilancias audibles. Suele haber fiebre, aunque no siempre. Al principio, los lactantes impresionan en buen estado y no comprometidos pese a la taquipnea y las retracciones, pero pueden tornarse cada vez más letárgicos a medida que progresa la infección. La hipoxemia es la regla en los lactantes con compromiso más grave.

Los vómitos y la disminución de la ingesta oral pueden causar deshidratación. Con el cansancio, las respiraciones pueden volverse superficiales e ineficaces, lo que lleva a la acidosis respiratoria. La auscultación revela sibilancias, espiración prolongada y, a menudo, estertores finos. Muchos niños presentan otitis media aguda Otitis media (aguda) La otitis media aguda es una infección bacteriana o viral del oído medio, que en general acompaña una infección de las vías respiratorias superiores. Los síntomas consisten en otalgia, a menudo... obtenga más información asociada.

El diagnóstico de la bronquiolitis se sospecha por la anamnesis, el examen físico y la aparición de la enfermedad como parte de una epidemia. Una exacerbación del asma Sibilancias y asma en lactantes y niños pequeños Las sibilancias son sonidos de tono relativamente alto y de carácter sibilante producidos por el movimiento del paso del aire a través de las vías aéreas de pequeño calibre estrechadas o comprimidas... obtenga más información , que a menudo es precipitada por una infección por virus respiratorios, puede causar síntomas similares a la bronquiolitis, pero es más probable en un niño > 18 meses de edad, en especial si se han documentado episodios previos de sibilancias y antecedentes familiares de asma. El reflujo gástrico con aspiración de contenido gástrico también puede provocar un cuadro clínico de bronquiolitis; los episodios múltiples en un lactante pueden ser indicios para este diagnóstico. En ocasiones, la aspiración de un cuerpo extraño causa sibilancias y debe ser considerada si el comienzo es súbito y no se asocia con manifestaciones de infección de las vías respiratorias superiores. La insuficiencia cardíaca asociada con cortocircuito izquierda-derecha que se manifiesta a los 2-3 meses de edad también puede confundirse con bronquiolitis.

En los pacientes con sospecha de bronquiolitis, debe establecerse la oximetría de pulso para evaluar la oxigenación. No se requieren estudios complementarios adicionales en casos leves con concentraciones normales de oxígeno, pero en caso de hipoxemia y dificultad respiratoria grave, una radiografía de tórax, que suele mostrar hiperinsuflación pulmonar, depresión del diafragma y trama hiliar prominente, avala el diagnóstico. Pueden hallarse infiltrados como resultado de atelectasias y/o neumonía por RSV; la neumonía por RSV es relativamente común entre los lactantes con bronquiolitis por RSV.

La prueba rápida para el antígeno de RSV en hisopados, aspirados nasales o hisopos nasales confirma el diagnóstico, pero en general no es necesaria; puede reservarse para los pacientes con enfermedad lo suficientemente grave para requerir hospitalización porque puede guiar las decisiones de aislamiento y asignación de camas. Otras pruebas de laboratorio son inespecífica y no se indican en forma sistemáticas; alrededor de dos tercios de los niños tienen recuentos de leucocitos de 10.000 a 15.000/mcL (10 a 15 × 10⁹/L). La mayoría tiene 50-75% de linfocitos.

El pronóstico es excelente. La mayoría de los niños se recuperan en 3-5 días sin secuelas, aunque las sibilancias y la tos pueden continuar durante 2-4 semanas. La mortalidad es < 0,1% cuando la atención médica es adecuada. Se sospecha un aumento de la incidencia de asma en los niños que han tenido bronquiolitis en la primera infancia, pero la asociación es controvertida porque los niños que más tarde desarrollan asma podrían haber sido más gravemente afectados por el VSR y, por lo tanto, es más probable que buscaran atención médica. La incidencia parece disminuir a medida que los niños crecen.

El tratamiento de la bronquiolitis es sintomático, y puede tratarse a la mayoría de los niños en su domicilio con hidratación y medidas generales.

Las indicaciones de hospitalización incluyen

Asimismo, se debe considerar candidatos a la hospitalización a los niños con trastornos de base, como enfermedad cardíaca, inmunodeficiencia o displasia broncopulmonar Displasia broncopulmonar La displasia broncopulmonar es una enfermedad pulmonar crónica del recién nacido que suele ser causada por la ventilación prolongada y es definida, además, por el grado de prematurez y el requerimiento... obtenga más información , que los exponen a alto riesgo de enfermedad grave o complicada.

En los niños hospitalizados, el oxígeno al 30-40% administrado por cánula nasal, tienda (tent) de oxígeno o mascarilla facial suele ser suficiente para mantener una saturación de oxígeno > 90%. La intubación endotraqueal Ventilación mecánica Las maniobras de estabilización iniciales son estimulación táctil, posicionamiento de la cabeza y aspiración de la boca y la nariz, seguidas según sea necesario de Oxígeno suplementario Presión... obtenga más información está indicada en la apnea grave recurrente, la hipoxemia que no responde a la oxigenoterapia o en caso de retención de CO2; también, si el niño no puede eliminar las secreciones bronquiales. La terapia con cánula nasal de alto flujo, la presión positiva continua en las vías respiratorias Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) Las maniobras de estabilización iniciales son estimulación táctil, posicionamiento de la cabeza y aspiración de la boca y la nariz, seguidas según sea necesario de Oxígeno suplementario Presión... obtenga más información (CPAP), o ambos a menudo se utilizan para evitar la intubación en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria.

La hidratación puede mantenerse con tomas pequeñas y frecuentes de líquidos puros. En niños más comprometidos, la administración inicial de líquidos debe realizarse por vía IV, y es preciso controlar el nivel de hidratación por la diuresis y la densidad urinaria y por determinaciones de electrolitos séricos.

Hay cierta evidencia de que los corticoides sistémicos son beneficiosos cuando se administran en etapas evolutivas tempranas de la enfermedad o en niños con cuadros de base que responden a corticoides (p. ej., displasia broncopulmonar, asma), pero no existe beneficio en los lactantes que previamente estaban sanos.

No deben usarse antibióticos a menos que sobrevenga una infección bacteriana secundaria (una secuela rara).

Los broncodilatadores no son uniformemente eficaces, pero un subgrupo sustancial de niños puede responder con mejoría a corto plazo. Esto es de particular validez en lactantes con sibilancias previas. Es probable que no se acorte la hospitalización.

La ribavirina, un fármaco antiviral activo in vitro contra el virus sincitial respiratorio (RSV), virus de la gripe y virus del sarampión, probablemente no es clínicamente eficaz y ya no se recomienda excepto para los niños inmunodeficientes con una infección grave por RSV; asimismo, conlleva toxicidad potencial para el personal del hospital. Se ha probado una inmunoglobulina anti-RSV, pero es ineficaz.

La prevención de la infección por RSV mediante inmunoprofilaxis pasiva con anticuerpos monocolonales contra RSV (palivizumab) reduce la frecuencia de hospitalización, pero es costosa y está indicada, sobre todo, en lactantes de alto riesgo ( ver Prevención Prevención para indicaciones y dosificación).