El trasplante cardíaco es una opción en los pacientes con cualquiera de las siguientes entidades y que siguen teniendo riesgo de muerte y síntomas intolerables a pesar del uso de fármacos y dispositivos médicos:
Insuficiencia cardiaca en etapa terminal
El trasplante también podría estar indicado en los pacientes que
No pueden desconectarse de los dispositivos de asistencia cardíaca temporarios después del infarto de miocardio o una cirugía cardíaca sin trasplante
Tiene secuelas cardíacas de un trastorno pulmonar que requiere trasplante de pulmón
La única contraindicación absoluta para el trasplante de corazón es
Hipertensión pulmonar que no responde a los tratamientos preoperatorios
Las contraindicaciones relativas son la insuficiencia orgánica (p. ej., pulmonar, renal, hepática) y los trastornos infiltrativos locales o sistémicos (p. ej., sarcoma cardíaco, amiloidosis).
También deben considerarse las contraindicaciones generales para el trasplante.
Todos los corazones donados proceden de donantes con muerte cerebral, que en general se requiere que sean < 60 y que tengan funciones cardíaca y pulmonar normales y ningún signo de enfermedad coronaria u otros trastornos del corazón. El donante y el receptor deben ser compatibles respecto del tipo sanguíneo ABO y el tamaño del corazón. Alededor del 25% de los posibles candidatos fallecen antes de disponer de un órgano. Los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo y los corazones artificiales proporcionan un soporte hemodinámico transitorio a los pacientes que esperan un trasplante. Sin embargo, estos dispositivos se asocian con riesgo de sepsis, fracaso del dispositivo y tromboembolia.
(Véase también Generalidades sobre el trasplante).
Dispositivos de asistencia ventricular provisionales o a largo plazo
Los dispositivos de asistencia ventricular implantables se están utilizando para tratar a algunos pacientes que previamente habrían necesitado trasplante de corazón y en los que está contraindicado el trasplante. Estos dispositivos se utilizan por lo general para asistir al ventrículo izquierdo como tratamiento provisorio (hasta el trasplante) o a largo plazo (definitivo) en pacientes que no son candidatos para un trasplante. Los dispositivos son cada vez más compactos, con el objetivo de que el compartimento de la batería también esté implantado debajo de la piel y utilice carga por inducción. Preocupa la infección, que puede originarse en el sitio de inserción en la piel de las vías intravenosas. Sin embargo, hay pacientes que han sobrevivido y han estado bien durante varios años después del implante.
Procedimiento
Los corazones donantes se conservan hipotérmicos. Deben trasplantarse en menos de 4 a 6 h. Está en estudio el uso de un sistema de bombeo in vitro que modifica el metabolismo celular en el corazón del donante y por lo tanto puede prolongar la viabilidad del trasplante > 4 a 6 h. Estos sistemas de bombeo más recientes han permitido el uso de injertos cardíacos recuperados de donantes después de un paro cardíaco.
Se coloca al receptor en una bomba de circulación extracorpórea y se extirpa el corazón receptor, conservando la pared auricular posterior derecha. Luego el corazón donante se trasplanta (en su posición normal) de forma ortotópica respecto de las anastomosis aórticas, de las arterias pulmonares y de vena pulmonar; una sola anastomosis une la pared auricular posterior conservada con el órgano donante.
Los regímenes inmunodepresores varían, pero son parecidos a los del trasplante de riñón o hígado (p. ej., anticuerpos monoclonales contra el receptor de IL-2, un inhibidor de la calcineurina, corticosteroidesvéase tabla Inmunosupresores utilizados para tratar el rechazo del trasplante).
Complicaciones del trasplante cardíaco
(Véase también Complicaciones del trasplante.)
Rechazo
Entre el 50 y el 80% de los pacientes tiene al menos 1 episodio de rechazo (media 2-3); la mayoría de ellos son asintomáticos, pero alrededor del 5% presenta una disfunción del ventrículo izquierdo o arritmias auriculares. La incidencia de rechazo agudo es máxima al cabo de 1 mes, se reduce en los siguientes 5 meses y se estabiliza al año.
Los factores de riesgo para el rechazo incluyen:
Edad más joven
Receptor femenino
Donante femenino o de ascendencia africana
Falta de copatibilidad con el antígeno leucocitario humano
Posiblemente infección por citomegalovirus
Como la lesión del injerto puede ser irreversible y catastrófica, suele hacerse una biopsia de control 1 vez al año; se determinan el grado y la distribución del infiltrado celular mononuclear y la presencia de lesión del miocito en las muestras. Los diagnósticos diferenciales incluyen la isquemia perioperatoria, la infección por CMV (citomegalovirus) y la infiltración idiopática por linfocitos B (lesión Quilty).
Las manifestaciones clínicas del rechazo pueden clasificarse según el inicio y la duración (véase tabla Manifestaciones del rechazo de un trasplante cardíaco por categoría). La clasificación histológica del rechazo abarca los grados 1 a 4. El rechazo leve (grado 1) sin secuelas clínicas detectables no precisa tratamiento; el rechazo moderado o grave (grado 2 a 4) o el rechazo leve con secuelas clínicas se trata con pulsos de un corticosteroide (p. ej., metilprednisolona 500 mg o 1 g por día durante varios días) e inmunoglobulina antitimocítica cuando sea necesario. La escala de grados para el rechazo refleja grados progresivos de anormalidad en el examen histológico de las muestras de biopsia.
Vasculopatía del injerto cardíaco
La principal complicación del trasplante cardíaco es la vasculopatía del aloinjerto cardíaco, una forma de aterosclerosis que estrecha u oblitera en forma difusa las luces vasculares (en el 25% de los pacientes). Su causa es probablemente multifactorial y se relaciona con la edad del donante, la isquemia por frío y reperfusión, las dislipidemias, los inmunodepresores, el rechazo crónico y la infección viral (adenovirus en niños, CMV (citomegalovirus) en adultos).
Para la detección temprana se realizan a menudo pruebas de sobrecarga o angiografías coronarias con o sin ecografía intravascular en el momento de la biopsia endomiocárdica.
El tratamiento consiste en reducción agresiva del nivel de lípidos y diltiacem.
Pronóstico del trasplante cardíaco
Las tasas de supervivencia al año después del trasplante cardíaco son del 85 al 90% y la mortalidad anual es de alrededor del 4%.
Los predictores de mortalidad a 1 año pretrasplante incluyen
Necesidad de asistencia respiratoria preoperatoria o dispositivos de asistencia ventricular izquierda
Caquexia
Receptor o donante de sexo femenino
Diagnósticos distintos de insuficiencia cardíaca o enfermedad coronaria
Los factores predictivos después del trasplante son
Aumento de la proteína C reactiva y de las concentraciones de troponina
Con mayor frecuencia, la muerte en el primer año se debe al rechazo agudo o las infecciones; tras 1 año la muerte suele ser el resultado de las vasculopatías del aloinjerto cardíaco o de un trastorno linfoproliferativo.
El estado funcional de los receptores de trasplante cardíaco que sobreviven > 1 año es excelente; la capacidad de ejercicio sigue por debajo de lo normal, pero es suficiente para las actividades diarias y puede aumentar con el tiempo con la reinervación simpática. Más del 95% de los pacientes alcanza el estado cardíaco clase I de la New York Heart Association y > 70% vuelve a su empleo a tiempo completo.
