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Neutropenia

(Agranulocitosis, granulocitopenia)

Por

Mary Territo

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Última modificación del contenido ene. 2020
Información: para pacientes
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La neutropenia es una reducción del recuento de neutrófilos sanguíneos. Si es severa, aumentan el riesgo y la gravedad de las infecciones bacterianas y micóticas. Pueden pasar inadvertidos los síntomas focales de infección, pero hay fiebre durante la mayoría de las infecciones graves. El diagnóstico se realiza por recuento de leucocitos con fórmula diferencial, pero la evaluación exige identificar la causa. Si hay fiebre, se presume una infección, y se requiere tratamiento empírico inmediato con antibióticos de amplio espectro, especialmente cuando la neutropenia es grave. El tratamiento con factor estimulante de la colonia de granulocitos a veces es útil.

El límite inferior normal del recuento de neutrófilos (leucocitos totales × % de neutrófilos y neutrófilos en cayado) es de 1.500/mcL (1,5 × 109/L) en individuos de raza blanca y algo más bajo en los de raza negra (alrededor de 1.200/mcL [1,2 × 109/L). Los recuentos de neutrófilos no son tan estables como otros recuentos de células y pueden variar considerablemente en períodos cortos, dependiendo de muchos factores, como el estado de la actividad, la ansiedad, las infecciones y los fármacos. Por lo tanto, es posible que se necesiten varias mediciones para determinar la gravedad de la neutropenia.

La gravedad de la neutropenia se relaciona con el riesgo relativo de infección y se clasifica de la siguiente manera:

  • Leve: 1000 a 1500/mcL (1 a 1,5 × 109/L)

  • Moderado: 500 a 1000/mcL (0,5 a 1 × 109/L)

  • Grave: < 500/mcL (< 0,5 × 109/L)

Cuando el recuento de neutrófilos desciende a < 500/mcL, la flora microbiana endógena (p. ej., de la boca o el intestino) puede provocar infecciones. Si el recuento cae a < 200/mcL (< 0,2 × 109/L), la respuesta inflamatoria puede ser silenciada y es posible que no ocurran los hallazgos inflamatorios habituales de leucocitosis o glóbulos blancos en la orina o en el sitio de la infección. La neutropenia aguda y grave, en particular si está presente otro factor (p. ej., cáncer), altera en forma significativa el sistema inmunitario y puede conducir a infecciones rápidamente fatales. También inciden en el riesgo de infecciones la integridad de la piel y las mucosas, la irrigación tisular y el estado nutricional del paciente.

Las infecciones piógenas más frecuentes en pacientes con neutropenia grave son las siguientes:

Los catéteres vasculares y otros sitios de punción confieren un riesgo extra de infecciones cutáneas; las causas bacterianas más comunes son los estafilococos coagulasa-negativos y el Staphylococcus aureus, pero también pueden aparecer otras infecciones por grampositivos y gramnegativos. A menudo, se observan estomatitis Estomatitis La inflamación y la presencia de úlceras bucales, conocida como estomatitis, puede ser leve y localizada o grave y difusa. Es invariablemente dolorosa. (Véase también Evaluación del paciente... obtenga más información Estomatitis , gingivitis Gingivitis La gingivitis es un tipo de enfermedad periodontal caracterizada por la inflamación de las encías que causa sangrado, edema, rubor, exudado o cambios en el contorno normal, y, ocasionalmente... obtenga más información Gingivitis , inflamación perirrectal, colitis, sinusitis Sinusitis La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales debida a infecciones virales, bacterianas o micóticas, o a reacciones alérgicas. Los síntomas consisten en obstrucción y congestión nasales... obtenga más información Sinusitis , paroniquia Paroniquia aguda La paroniquia es la infección de los tejidos periungueales. La paroniquia aguda causa rubor, calor y dolor en el borde de la uña. El diagnóstico se realiza por inspección. El tratamiento se... obtenga más información Paroniquia aguda y otitis media Otitis media (aguda) La otitis media aguda es una infección bacteriana o viral del oído medio, que en general acompaña una infección de las vías respiratorias superiores. Los síntomas consisten en otalgia, a menudo... obtenga más información Otitis media (aguda) . Los pacientes con neutropenia prolongada después de un trasplante de células madre hematopoyéticas o de quimioterapia y aquellos que reciben altas dosis de corticoides tienen predisposición a las micosis.

Etiología

La neutropenia aguda (que aparece en horas o unos pocos días) puede desarrollarse como resultado de

  • Uso o destrucción rápida de neutrófilos

  • Producción deteriorada

Por lo general, la neutropenia crónica (que dura de meses a años) se suele originar como resultado de

  • Producción reducida

  • Secuestro esplénico excesivo

Tabla
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Neutropenia causada por defectos intrínsecos de los mielocitos o sus precursores

La neutropenia causada por defectos intrínsecos en las células mieloides o sus precursores es infrecuente, pero cuando existe, las causas más frecuentes incluyen

  • Neutropenia idiopática crónica

  • Neutropenia congénita

La neutropenia benigna crónica es un tipo de neutropenia idiopática crónica en la que el resto del sistema inmunitario parece estar indemne; aun con recuentos de neutróflilos < 200/mcL (< 0,2 × 109/L), en general no se producen infecciones graves, probablemente porque a veces hay cantidades adecuadas de neutrófilos en respuesta a la infección. Es más común en las mujeres.

La neutropenia congénita grave (NCG, o síndrome de Kostmann) es un grupo heterogéneo de trastornos raros que se caracterizan por una detención de la maduración mieloide en el estadio de promielocito, en la médula ósea, lo que determina un recuento absoluto de neutróflios < 200/mcL e infecciones significativas que comienzan en la lactancia. La NCG puede ser autosómica dominante o recesiva, ligada al X o esporádica. Se han identificado varias anomalías genéticas que causan NCG, incluidas mutaciones que afectan a la elastasa de los neutrófilos (ELANE/ELA2), HAX1, GFI1 y el receptor de G-CSF (factor estimulante de colonias granulocíticas) (CSF3R). La mayoría de los pacientes con NCG responden a la terapia crónica con factor de crecimiento, pero puede ser necesario considerar el trasplante de células madre hematopoyéticas Trasplante de células madre hematopoyéticas El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos (leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información para los pacientes con respuesta deficiente. Los pacientes con NCG tienen mayor riesgo de desarrollar mielodisplasia Síndrome mielodisplásico El síndrome mielodisplásico (SMD) es un grupo de trastornos caracterizados por citopenia periférica, progenitores hematopoyéticos displásicos, médula ósea hipercelular y alto riesgo de conversión... obtenga más información o leucemia mieloide aguda Leucemia mieloide aguda (LMA) En la leucemia mieloide aguda (LMA), la transformación maligna y la proliferación no controlada de una célula progenitora mielocítica de diferenciación anormal y supervivencia prolongada determinan... obtenga más información Leucemia mieloide aguda (LMA) .

La neutropenia cíclica es un trastorno granulocitopoyético congénito raro, transmitido en general de manera autosómica dominante y habitualmente causado por una mutación en el gen de la neutrófilo elastasa (ELANE/ELA2), que conduce a una apoptosis anormal. Se caracteriza por oscilaciones periódicas, regulares, del número de neutrófilos periféricos. El período oscilatorio medio es de 21 ± 3 días. El ciclado de otras células sanguíneas también es evidente en la mayoría de los casos.

La neutropenia étnica benigna ocurre en miembros de algunos grupos étnicos (p. ej., algunas personas de ascendencia africana, de Oriente Medio y judías). Normalmente tienen recuentos de neutrófilos más bajos, pero no un mayor riesgo de infección. En algunos casos, este hallazgo se ha relacionado con el antígeno eritrocíotico Duffy; algunos expertos creen que la neutropenia en estas poblaciones está relacionada con la protección contra malaria Paludismo El paludismo es una infección por especies de Plasmodium. Los signos y síntomas incluyen fiebre (que puede ser periódica), escalofríos, rigidez, sudoración, diarrea, dolor abdominal, dificultad... obtenga más información .

La neutropenia también puede deberse a la insuficiencia de la médula ósea secundaria a síndromes congénitos raros (p. ej., síndrome de hipoplasia de cartílago-pelo, síndrome de Chédiak-Higashi Síndrome de Chédiak-Higashi El síndrome de Chédiak-Higashi es un síndrome autosómico recesivo, raro, caracterizado por una lisis defectuosa de las bacterias fagocitadas, lo que da lugar a infecciones bacterianas respiratorias... obtenga más información , disqueratosis congénita, glucogenosis de tipo IB, síndrome de Shwachman-Diamond y síndrome de verrugas, hipogammaglobulinemia, infecciones y mielocatexis [síndrome WHIM]). Además, la neutropenia es una característica de mielodisplasia Síndrome mielodisplásico El síndrome mielodisplásico (SMD) es un grupo de trastornos caracterizados por citopenia periférica, progenitores hematopoyéticos displásicos, médula ósea hipercelular y alto riesgo de conversión... obtenga más información , en la que puede estar acompañada de características megaloblastoides de la médula ósea y de anemia aplásica Anemia aplásica La anemia aplásica es un trastorno de la célula madre hematopoyética que provoca la pérdida de precursores de las células sanguíneas, hipoplasia o aplasia de la médula ósea y citopenias en dos... obtenga más información Anemia aplásica , y puede observarse en la disgammaglobulinemia y la hemoglobinemia paroxística nocturna Hemoglobinuria paroxística nocturna La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno raro caracterizado por hemólisis intravascular con hemoglobinuria. La leucopenia, la trombocitopenia, las trombosis arteriales y venosas... obtenga más información .

Neutropenia secundaria

La neutropenia secundaria puede deberse a ciertas medicaciones, infiltración o reemplazo de la médula ósea, determinadas infecciones o reacciones inmunitarias.

Las causas más comunes son

  • Fármacos

  • Infecciones y reacciones inmunitarias

  • Procesos infiltrativos de la médula ósea

La neutropenia inducida por fármacos es una de las causas más comunes de neutropenia. Los fármacos pueden reducir la producción de neutróflios por mecanismos tóxicos, de idiosincrasia o de hipersensibilidad; o pueden aumentar la destrucción de neutrófilos periféricos mediante mecanismos inmunitarios. Sólo el mecanismo tóxico (p. ej., con las fenotiazinas) causa neutropenia relacionada con la dosis.

Debido a la supresión de la producción medular causada por fármacos antineoplásicos citotóxicos o radioterapia, es previsible la aparición de neutropenia grave relacionada con la dosis.

Las reacciones idiosincrásicas son impredecibles y se producen con una amplia variedad de fármacos, incluidos preparados o extractos de medicina alternativa y tóxicos.

La neutropenia de mecanismo inmunitario inducida por fármacos, que se considera debida a fármacos que actúan como haptenos para estimular la formación de anticuerpos, suele persistir alrededor de 1 semana después de la suspensión del fármaco. Puede ser provocada por aminopirina, clozapina, propiltiouracilo y otros fármacos antitiroideos, penicilina u otros antibióticos.

La infiltración de la médula ósea por leucemia Generalidades sobre las leucemias La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información , mieloma Mieloma múltiple El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal e invaden y destruyen el tejido óseo adyacente. Las manifestaciones frecuentes incluyen lesiones... obtenga más información Mieloma múltiple , linfoma Generalidades sobre los linfomas Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores que se origina en los sistemas reticuloendotelial y linfático. Los tipos principales son linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin (véase tabla... obtenga más información o tumores sólidos metastásicos (p. ej., cáncer de mama Cáncer de mama El cáncer de mama a menudo compromete las células glandulares mamarias en los conductos y los lóbulos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática descubierta... obtenga más información Cáncer de mama , cáncer de próstata Cáncer de próstata El cáncer prostático generalmente es un adenocarcinoma. En forma típica, los síntomas están ausentes hasta que el crecimiento del tumor causa hematuria, obstrucción con dolor o ambas. El diagnóstico... obtenga más información ) puede alterar la producción de neutrófilos. La mielofibrosis inducida por tumores puede exacerbar aún más la neutropenia. La mielofibrosis también puede aparecer debido a infecciones granulomatosas, enfermedad de Gaucher y radioterapia.

Las infecciones pueden causar neutropenia al alterar la producción de neutróflios o al inducir la destrucción inmunitaria o la recambio rápida de neutrófilos. La sepsis Sepsis y shock séptico La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión... obtenga más información es una causa particularmente grave. La neutropenia que se produce en las enfermedades virales comunes de la infancia aparece durante los primeros 1-2 días de enfermedad y puede persistir de 3 a 8 días. La neutropenia transitoria también puede deberse a una redistribución de los neutrófilos del pool circulante al marginal inducida por virus o por una endotoxemia. El alcohol puede contribuir a la neutropenia por inhibir la respuesta neutrófila de la médula ósea durante algunas infecciones (p. ej., neumonía neumocócica).

Los defectos inmunitarios pueden causar neutropenia. La neutropenia isoinmune neonatal puede ocurrir con la incompatibilidad del antígeno del neutrófilo fetal/materno asociada con la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG contra los neutrófilos del recién nacido (más comúnmente contra los antígenos HNA-1). La neutropenia autoinmune puede ocurrir a cualquier edad y puede ser operativa en muchos casos de neutropenia crónica idiopática. Las pruebas de anticuerpos antineutrófilos (inmunofluorescencia, aglutinación o citometría de flujo) no siempre están disponibles o son fiables.

A menudo, la infección por HIV se acompaña de neutropenia crónica secundaria Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) , debido a la alteración de la producción de neutrófilos y la destrucción acelerada de neutrófilos por anticuerpos. Las neutropenias autoinmunitarias pueden ser agudas, crónicas o episódicas. Pueden involucrar anticuerpos dirigidos contra neutrófilos circulantes o contra células precursoras de los neutrófilos. También pueden involucrar citocinas (p. ej., interferón gamma, factor de necrosis tumoral) que pueden causar la apoptosis de neutrófilos. La mayoría de los pacientes con una neutropenia autoinmunitaria tienen un trastorno autoinmunitario o un trastorno linfoproliferativo (p. ej., lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica de etiología autoinmunitaria que predomina en mujeres jóvenes. Las manifestaciones más frecuentes pueden... obtenga más información Lupus eritematoso sistémico [lupus eritematoso sistémico], síndrome de Felty) subyacentes.

Signos y síntomas

La neutropenia es asintomática hasta que aparece una infección. A menudo, la fiebre es el único indicio de infección. Los signos típicos de inflamación localizada (eritema, edema, dolor, infiltrados) pueden estar silenciados o ausentes. Pueden aparecer síntomas focales (p. ej., úlceras orales), pero suelen ser sutiles. Los pacientes con neutropenia inducida por fármacos secundaria a hipersensibilidad pueden tener fiebre, erupción y linfadenopatías como resultado de la hipersensibilidad.

Algunos pacientes con neutropenia benigna crónica y recuentos de neutrófilos < 200mcL (< 0,2 × 109/L) no presentan muchas infecciones graves. Aquellos con neutropenia cíclica o neutropenia congénita grave tienden a tener episodios de úlceras bucales, estomatitis o faringitis y adenomegalias durante la neutropenia grave. A menudo, hay neumonías y septicemia.

Diagnóstico

  • Sospecha clínica (infecciones repetidas o inusuales)

  • Hemograma con fórmula leucocítica confirmatorio

  • Evaluación de la infección con cultivos y estudios por la imagen

  • Identificación del mecanismo y la causa de la neutropenia

Se sospecha neutropenia en pacientes con infecciones frecuentes, graves o inusuales o en aquellos en riesgo (p. ej., los que reciben fármacos citotóxicos o radioterapia). La confirmación se realiza por hemograma completo con fórmula leucocítica.

Evaluación de la infección

La prioridad es determinar si hay una infección. Como esta puede ser sutil, el examen físico evalúa sistemáticamente los sitios de infección más frecuentes: mucosas, como la del tubo digestivo (encías, faringe, ano), pulmones, abdomen, vías urinarias, piel y uñas, sitios de venopuntura y catéteres vasculares.

Si la neutropenia es aguda o grave, la evaluación de laboratorio debe ser rápida.

Los cultivos son el pilar de la evaluación. Se obtienen por lo menos 2 series de hemocultivos para bacterias y hongos en todos los pacientes febriles; si hay un catéter permanente, las muestras para cultivo se extraen del catéter de una vena periférica distinta. También se cultiva cualquier secreción persistente o crónica en busca de bacterias, hongos y micobacterias atípicas. Se tomaron muestras de las úlceras de la mucosa y se cultivaron para virus herpes y Candida. Se aspiran y biopsian las lesiones cutáneas para citología y cultivo. Se obtienen muestras para análisis de orina y urocultivos de todos los pacientes. Si hay diarrea, se buscan patógenos enterobacterianos y toxinas de Clostridium difficile. Se obtienen cultivos de esputo para evaluar infecciones pulmonares.

Los estudios por la imagen son útiles. Se toman radiografías de tórax a todos los pacientes. Una tomografía computarizada de tórax también puede ser necesaria en pacientes inmunosuprimidos. La TC de los senos paranasales puede ser útil si hay signos o síntomas de sinusitis (p. ej., cefalea postural, dolor dentario o maxilar superior, hinchazón facial, secreción nasal). Por lo general, se realiza una TC de abdomen si los síntomas (p. ej., dolor) o los antecedentes (p. ej., cirugía reciente) sugieren una infección intraabdominal.

Identificación de la causa

A continuación, se determinan el mecanismo y la causa de la neutropenia. En la anamnesis se investigan los antecedentes familiares, la presencia de otras enfermedades, los fármacos usados, otros preparados y la posible exposición a tóxicos o su ingestión.

Si no se identifica una causa obvia (p. ej., quimioterapia), la prueba más importante es

  • Examen de médula ósea

Pueden ser necesarios más estudios complementarios para determinar la causa de la neutropenia, lo que depende de la presunción diagnóstica. En pacientes con riesgo de deficiencias nutricionales, se determinan las concentraciones de cobre Deficiencia de cobre adquirida El cobre es un componente de muchas proteínas del organismo, y casi todo el cobre presente en el cuerpo se halla unido a proteínas. La deficiencia de cobre puede ser adquirida o hereditaria... obtenga más información , ácido fólico Deficiencia de ácido fólico La deficiencia de ácido fólico es frecuente. Puede producirse por ingestión inadecuada, malabsorción opor el uso de algunos fármacos. La deficiencia causa anemia megaloblástica (imposible de... obtenga más información y vitamina B12 Deficiencia de Vitamina B12 La deficiencia dietética de vitamina B12 suele ser el resultado de una absorción insuficiente, aunque puede producirse una deficiencia en las personas vegetarianas que no toman complementos... obtenga más información . Si se sospecha unua neutropenia inmunitaria, se deben buscar anticuerpos antineutrófilos. En ocasiones, es difícil la diferenciación entre neutropenia causada por ciertos antibióticos o infecciones. El recuento de leucocitos inmediatamente antes del comienzo del tratamiento antibiótico suele reflejar el cambio en el hemograma debido a una infección.

En los pacientes que presentan neutropenia crónica desde la lactancia y antecedentes de fiebre recurrente y gingivitis crónica, se deben realizar recuentos de leucocitos con diferencial 3 veces/semana durante 6 semanas, de modo que se pueda evaluar la periodicidad sugestiva de neutropenia cíclica. Se realizan en forma simultánea recuentos de plaquetas y reticulocitos. En los pacientes con neutropenia cíclica, los eosinófilos, los reticulocitos y las plaquetas suelen presentar variaciones cíclicas sincrónicas frecuentes con los neutrófilos, mientras que los monocitos y los linfocitos pueden mostrar ciclos fuera de fase.

Las pruebas genéticas moleculares para ELANE y otros genes son apropiados cuando se consideran causas congénitas.

Tratamiento

  • Tratamiento de enfermedades asociadas (p. ej., infecciones, estomatitis)

  • En ocasiones, profilaxis antibiótica

  • Factores de crecimiento mieloide

  • Suspensión del presunto agente etiológico (p. ej., fármaco)

  • A veces, corticosteroides

Neutropenia aguda

Las posibles infecciones siempre se tratan de inmediato. Si hay fiebre o hipotensión, se da por sentado que hay una infección grave y se inicia el tratamiento empírico IV con antibióticos de amplio espectro en altas dosis. La selección del esquema se basa en los microorganismos infectantes más probables, la sensibilidad de los patógenos de esa institución particular a los antimicrobianos y la posible toxicidad del esquema. Dado el riesgo de generar microorganismos resistentes, sólo se indica vancomicina si se sospechan microorganismos grampositivos resistentes a otros fármacos.

Por lo general, los catéteres vasculares permanentes pueden dejarse colocados aun si presume o se demuestra una bacteriemia, pero se debe considerar retirarlos si las infecciones son por S. aureus o especies de Bacillus, Corynebacterium, o Candida o si los hemocultivos son persistentemente positivos pese a la administración de antibióticos apropiados. Por lo general, las infecciones causadas por estafilococos coagulasa-negativos resuelven con tratamiento antimicrobiano solo. Las sondas Foley permanentes también predisponen a infecciones en pacientes neutropénicos, y debe considerarse su recambio o retiro en caso de infecciones urinarias persistentes.

Si los cultivos son positivos, se ajusta la antibioticoterapia según los resultados del antibiograma. Si un paciente presenta la defervescencia dentro de las 72 h, se prosigue con los antibióticos durante no menos de 7 días y hasta que el paciente no muestre signos ni síntomas de infección. Cuando la neutropenia es transitoria (p. ej., después de quimioterapia mielosupresora), suele continuarse con la antibioticoterapia hasta que el recuento de neutrófilos sea > 500/mcL (> 0,5 × 109/L); sin embargo, en determinados individuos con neutropenia persistente se puede considerar la suspensión de los antimicrobianos, en especial en aquellos en quienes han resuelto los signos y síntomas de inflamación, si los cultivos siguen siendo negativos.

La fiebre que persiste > 72 horas a pesar de la terapia con antibióticos sugiere

  • Una causa no bacteriana

  • Infección por especies resistentes

  • Sobreinfección con una segunda especie bacteriana

  • Niveles séricos o tisulares inadecuados de los antibióticos

  • Infección localizada, como un absceso

Los pacientes neutropénicos con fiebre persistente son reevaluados cada 2-4 días mediante examen físico, cultivos y radiografía de tórax. Si el paciente está bien, excepto por la fiebre, puede continuarse con el esquema antibiótico inicial y debe tenerse en cuenta la fiebre inducida por fármacos. Si presenta deterioro, se debe considerar la modificación del esquema antimicrobiano.

Las micosis Generalidades sobre las micosis Las infecciones micóticas (micosis) suelen clasificarse como Oportunista Primaria Las oportunistas son las que aparecen principalmente en huéspedes inmunocomprometidos, mientras que las infecciones... obtenga más información son las causas más probables de fiebre persistente y deterioro general. Se agrega tratamiento antimicótico empírico si después de 3-4 días de antibioticoterapia de amplio espectro persiste la fiebre sin causa reconocida. La selección del fármaco antimicótico específico (p. ej., fluconazol, caspofungina, voriconazol, posaconazol) depende del tipo de riesgo (p. ej., la duración y gravedad de la neutropenia, antecedentes de infección por hongos, fiebre persistente a pesar del uso de agentes antimicóticos de espectro más estrecho) y debe ser guiado por un especialista en enfermedades infecciosas. Si ésta persiste después de 3 semanas de tratamiento empírico (incluidas 2 semanas de terapia antimicótica) y ha resuelto la neutropenia, se puede considerar suspender todos los antimicrobianos y revaluar la causa de la fiebre.

Para pacientes afebriles con neutropenia, Se puede considerar la profilaxis antibiótica, aunque las alteraciones en el microbioma bacteriano pueden retardar la recuperación de la médula ósea y, por lo tanto, la hematopoyesis (1 Referencia del tratamiento La neutropenia es una reducción del recuento de neutrófilos sanguíneos. Si es severa, aumentan el riesgo y la gravedad de las infecciones bacterianas y micóticas. Pueden pasar inadvertidos los... obtenga más información ). El tratamiento con fluoroquinolonas (levofloxacina, ciprofloxacina) se emplea en algunos centros para los pacientes que reciben regímenes de quimioterapia que en general reducen los neutrófilos ≤ 100/mcL (≤ 0,1 × 109/L) durante > 7 días. La profilaxis generalmente es iniciada por el oncólogo tratante. Los antibióticos se continúan hasta que el recuento de neutrófilos aumenta hasta > 1.500/mcL (> 1,5 × 109/L). Además, la terapia antimicótica se puede administrar a los pacientes neutropénicos afebriles con mayor riesgo de infección por hongos (p. ej., después de trasplante de células madre hematopoyéticas Trasplante de células madre hematopoyéticas El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos (leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información , quimioterapia intensiva para la leucemia mielógena aguda Leucemia mieloide aguda (LMA) En la leucemia mieloide aguda (LMA), la transformación maligna y la proliferación no controlada de una célula progenitora mielocítica de diferenciación anormal y supervivencia prolongada determinan... obtenga más información Leucemia mieloide aguda (LMA) o un trastorno mielodisplásico Síndrome mielodisplásico El síndrome mielodisplásico (SMD) es un grupo de trastornos caracterizados por citopenia periférica, progenitores hematopoyéticos displásicos, médula ósea hipercelular y alto riesgo de conversión... obtenga más información , micosis anteriores). La selección del fármaco antimicótico específico debe estar guiada por un especialista en enfermedades infecciosas. La profilaxis antibiótica y antimicótica no se recomienda de forma rutinaria para los pacientes neutropénicos afebriles y sin factores de riesgo que se anticipa permanecerán neutropénicos durante < 7 días sobre la base de su régimen de quimioterapia específica.

Se utilizan mucho los factores de crecimiento mieloicítico (es decir, factor estimulante de la colonia de granulocitos [G-CSF]) para aumentar el recuento de neutrófilos y prevenir infecciones en pacientes con neutropenia grave (p. ej., después del trasplante de células madre hematopoyéticas y de quimioterapia antineoplásica intensiva) Son caros. Son costosos, pero están indicados si el riesgo de neutropenia febril es 30% (evaluado por recuento de neutrófilos < 500 mcL [< 0,5 × 109/L], presencia de infección durante un ciclo previo de quimioterapia, enfermedad concomitante asociada o edad > 75 años). Por lo general, se obtiene el máximo beneficio clínico cuando se administra el factor de crecimiento a partir de alrededor de 24 h después de finalizada la quimioterapia. Los pacientes con neutropenia causada por una reacción farmacológica idiosincrásica también pueden beneficiarse con los factores de crecimiento mielocítico, en particular si se prevé una recuperación diferida. La dosis de G-CSF (filgrastim) es de 5 a 10 mcg/kg por vía subcutánea 1 vez al día, y la dosis de G-CSF pegilado (pegfilgrastim) es 6 mg por vía subcutánea una vez por ciclo de quimioterapia.

Los glucocorticoides, los esteroides anabólicos y las vitaminas no estimulan la producción de neutrófilos, pero pueden afectar su distribución y destrucción. Si se presume que la neutropenia aguda es inducida por fármacos o toxinas, se suspenden todos los agentes potencialmente etiológicos. Si la neutropenia aparece durante el tratamiento con un fármaco que se sabe induce el descenso de los recuentos (p. ej., cloranfenicol), puede ser útil rotar a un antibiótico alternativo.

Las gárgaras de solución salina o peróxido de hidrógeno cada pocas horas, los enjuagues bucales con líquidos (que contienen lidocaína viscosa, difenhidramina y antiácido líquido), las pastillas anestésicas (benzocaína 15 mg cada 3-4 h) o los colutorios de clorhexidina (solución al 1%) 2 o 3 veces al día pueden aliviar las molestias de la estomatitis con úlceras bucofaríngeas. La candidiasis bucal o esofágica se trata con nistatina (colutorio con 400.000-600.000 unidades 4 veces al día; deglutido si hay esofagitis), pastillas de clotrimazol (10 mg disueltos lentamente en la boca 5 veces al día) o con antimicóticos sistémicos (p. ej., fluconazol). Puede ser necesaria una dieta semisólida o líquida durante la estomatitis o la esofagitis aguda, y pueden ser necesarios los analgésicos tópicos (p. ej., lidocaína viscosa) para minimizar las molestias.

Neutropenia crónica

La producción de neutrófilos en la neutropenia congénita Neutropenia causada por defectos intrínsecos de los mielocitos o sus precursores La neutropenia es una reducción del recuento de neutrófilos sanguíneos. Si es severa, aumentan el riesgo y la gravedad de las infecciones bacterianas y micóticas. Pueden pasar inadvertidos los... obtenga más información , la neutropenia cíclica Neutropenia causada por defectos intrínsecos de los mielocitos o sus precursores La neutropenia es una reducción del recuento de neutrófilos sanguíneos. Si es severa, aumentan el riesgo y la gravedad de las infecciones bacterianas y micóticas. Pueden pasar inadvertidos los... obtenga más información y la neutropenia idiopática Neutropenia causada por defectos intrínsecos de los mielocitos o sus precursores La neutropenia es una reducción del recuento de neutrófilos sanguíneos. Si es severa, aumentan el riesgo y la gravedad de las infecciones bacterianas y micóticas. Pueden pasar inadvertidos los... obtenga más información puede aumentar con la administración de G-CSF 1-10 mcg/kg por vía subcutánea 1 vez al día. Se puede mantener la eficacia con G-CSF diario o intermitente durante meses o años. También se ha utilizado G-CSF a largo plazo en otros pacientes con neutropenia crónica, como aquellos con mielodisplasia, infección por HIV y trastornos autoinmunitarios. Por lo general, aumentan los recuentos de neutrófilos, aunque los beneficios clínicos son menos claros, en especial en pacientes que no presentan neutropenia grave. En aquellos con trastornos autoinmunitarios o que han sido trasplantados, la ciclosporina también puede ser beneficiosa.

En algunos casos de destrucción acelerada de neutrófilos causada por trastornos autoinmunitarios, los corticoides (por lo general, prednisona de 0,5 a 1,0 mg/kg por vía oral 1 vez al día) pueden aumentar los neutrófilos en sangre. A menudo, este incremento puede mantenerse mediante tratamiento con G-CSF en días alternos.

La esplenectomía se ha usado en el pasado para aumentar el recuento de neutrófilos en algunos pacientes con esplenomegalia y secuestro esplénico de neutrófilos (p. ej., síndrome de Felty); sin embargo, puesto que los factores de crecimientos y otras terapias más nuevas con frecuencia son eficaces, la esplenectomía debe evitarse en la mayoría de los pacientes. Puede considerarse la esplenectomía para aquellos con esplenomegalia dolorosa persistente o con neutropenia pronunciada (es decir, < 500/mcL [< 0,5 × 109/L]) y problemas graves por infecciones en los que fracasaron otros tratamientos. Debe vacunarse a los pacientes contra infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae antes de la esplenectomía, porque ésta predispone a infecciones por microorganismos encapsulados.

Referencia del tratamiento

Conceptos clave

  • La neutropenia predispone a las infecciones bacterianas y micóticas.

  • El riesgo de infección es proporcional a la gravedad de la neutropenia; los pacientes con recuentos de neutrófilos < 500/mcL (< 0,5 × 109/L) tienen mayor riesgo.

  • Debido a que la respuesta inflamatoria es limitada, los hallazgos clínicos pueden ser silenciados, aunque la fiebre suele estar presente.

  • Los pacientes neutropénicos febriles son tratados empíricamente con antibióticos de amplio espectro mientras está pendiente la identificación definitiva de la infección.

  • La profilaxis antibiótica puede estar indicada en pacientes de alto riesgo.

Información: para pacientes
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Eosinofilia
La eosinofilia se define como un recuento de eosinófilos en sangre periférica >500/mcl. Las causas más frecuentes de eosinofilia son los trastornos alérgicos o atópicos. Otras causas incluyen tumores sólidos o hematológicos. ¿En cuál de los siguientes tumores hematológicos es más marcada la eosinofilia?
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