Los hongos son organismos eucariotas que existen como levaduras, mohos o en ambas formas (hongos dimórficos). Las levaduras consisten en células solitarias que se reproducen por gemación. Los mohos aparecen en los filamentos, también conocidos como hifas, que se extienden por elongación apical. Los hongos dimorfos crecen como moho en el ambiente y como células de levadura o esférulas (células similares a sacos que son la forma reproductora del hongo) in vivo.
Las infecciones micóticas (micosis) suelen clasificarse como:
Primaria
Oportunista
Pueden desarrollarse infecciones primarias en huéspedes inmunocompetentes.
Las oportunistas son las que aparecen principalmente en huéspedes inmunocomprometidos.
Las infecciones micóticas pueden ser:
Locales
Sistémicas
Las micosis localizadas comprometen típicamente la piel (véase Infecciones micóticas cutáneas), la mucosa oral (donde provocan estomatitis) y/o la vagina (donde causan vaginitis candidiásica) y pueden aparecer en huéspedes inmunocompetentes o inmunocomprometidos.
Las infecciones micóticas sistémicas pueden afectar órganos como los pulmones, los ojos, el hígado y el cerebro, y suelen aparecer en huéspedes inmunodeficientes (véase Infecciones micóticas oportunistas).
Micosis primarias
Las micosis primarias suelen ser el resultado de la inhalación de esporas, que pueden causar una neumonía localizada como manifestación principal de la infección.
En pacientes inmunocompetentes, las micosis sistémicas suelen tener un curso crónico; la diseminación es rara. Si se desarrollan lesiones pulmonares (p. ej., aspergiloma), suelen progresar con lentitud. Por lo tanto, pueden transcurrir meses antes de que se busque atención médica o se haga un diagnóstico. En estas micosis crónicas, los síntomas rara vez son intensos, pero los pacientes también pueden presentar fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso, malestar general y depresión. Pueden comprometerse varios órganos, lo que provoca diversos síntomas y disfunciones.
Algunas micosis primarias pueden presentar una distribución geográfica característica, sobre todo en las micosis endémicas causadas por algunos hongos dimorfos.
Coccidioidomicosis: Confinada principalmente al suroeste de Estados Unidos y también al norte de México y partes de América Central y del Sur
Histoplasmosis: aparece principalmente en el este y el medio oeste de los Estados Unidos (principalmente en los valles de los ríos Ohio y Mississippi) y en partes de Centroamérica y Sudamérica, África, Asia y Australia
Blastomicosis: confinada a América del Norte (noroeste del Medio Oeste, norte del estado de Nueva York), Oriente Medio y África
Paracoccidioidomicosis: confinada a Sudamérica
Criptococosis: distribución mundial
Sin embargo, la latencia desde la transmisión a la infección varía, y los síntomas pueden no aparecer hasta después de que los viajeros han regresado de las zonas endémicas.
Cuando los hongos se diseminan desde un foco primario al pulmón, las manifestaciones pueden ser características:
Coccidioidomicosis: infecciones óseas y articulares, lesiones en la piel y meningitis
Histoplasmosis (progresiva, diseminada): compromiso generalizado del sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea)
Blastomicosis: una o varias lesiones cutáneas o compromiso del sistema nervioso central o la próstata
Criptococosis: en general, meningitis crónica
Micosis oportunistas
Muchos hongos son oportunistas y no producen infecciones salvo que penetren en un individuo inmunodeficiente. Las causas del inmunocompromiso abarcan infección avanzada por VIH, diabetes mellitus, linfoma, leucemia, otros cánceres hematológicos, quemaduras y tratamientos con glucocorticoides, inmunosupresores o antimetabolitos. Los pacientes críticamente enfermos pueden verse comprometidos debido a procedimientos médicos (p. ej. catéteres venosos centrales, cirugía mayor), trastornos subyacentes y/o desnutrición.
Los ejemplos de infecciones micóticas sistémicas oportunistas (micosis) incluyen:
Infecciones por Pneumocystis
Aspergilosis (que también puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes, p. ej. aspergilosis broncopulmonar alérgica)
Mucormicosis
Fusariosis
Las micosis sistémicas que afectan a pacientes inmunodeficientes suelen producir manifestaciones agudas como neumonía progresiva, fungemia o signos y síntomas de diseminación extrapulmonar.
Diagnóstico de las micosis
Cultivos y tinciones (p. ej., del esputo obtenido mediante expectoración o lavado broncoalveolar, o muestras de biopsia por punción transtorácica o cirugía)
Histopatología
Pruebas serológicas (sobre todo para detectar Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, e Histoplasma)
Diagnóstico molecular
Técnicas proteómicas
Si el médico sospecha una micosis primaria aguda o crónica, debe realizar una anamnesis detallada sobre los viajes y los sitios de residencia para determinar si el paciente pudo haber estado expuesto a alguna micosis endémica, incluso si la exposición ocurrió hace varios años.
Las micosis pulmonares deben diferenciarse de los tumores y las lesiones pulmonares crónicas causadas por microorganismos diferentes de hongos, como las micobacterias (incluso Mycobacterium tuberculosis). Por lo tanto, deben obtenerse muestras para cultivo de hongos y micobacterias y para el examen histológico. Las muestras de esputo pueden ser adecuadas, pero en ocasiones debe pedirse un lavado broncoalveolar, una biopsia con aguja transtorácica o incluso la cirugía para obtener una muestra aceptable.
Los hongos que causan micosis sistémicas primarias se pueden reconocer fácilmente por su aspecto histológico. Sin embargo, la identificación del hongo específico puede ser difícil y por lo general requiere cultivo de hongos confirmatorio o diagnóstico molecular.
La relevancia clínica de los cultivos de esputo positivos puede no estar clara si revelan microorganismos comensales (p. ej., Candida albicans) u hongos ubicuos en el medio ambiente (p. ej., especies de Aspergillus). Por lo tanto, el establecimiento de un diagnóstico a menudo requiere correlación clínica y evidencia corroborante (p. ej., factores del huésped como inmunodepresión, evidencia serológica, invasión tisular observada en la biopsia o hallazgos radiológicos).
Pueden indicarse pruebas serológicas para evaluar varias micosis sistémicas si no es posible realizar cultivos y exámenes histológicos o si éstos son indeterminados, aunque pocos de estos estudios permiten arribar a diagnósticos de certeza. Las pruebas más útiles son las siguientes:
Antígenos específicos del microorganismo, sobre todo de Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y especies de Aspergillus (con cada una de estas pruebas, se ha notado en ocasiones reactividad cruzada con otros hongos)
(1,3)Beta-D-glucano sérico, que a menudo es positivo en la candidiasis y en la aspergilosis invasora, así como en las infecciones por Pneumocystis jirovecii
Fijación del complemento y ensayos de inmunodifusión para micosis endémicas (histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis)
La mayoría de las otras pruebas de anticuerpos antifúngicos tienen baja sensibilidad y/o especificidad. Estas pruebas no se utilizan típicamente para guiar la terapia inicial porque se requiere la medición de títulos en el período agudo y en la convalecencia.
Las pruebas de diagnóstico molecular son herramientas útiles para identificar componentes moleculares de ciertas infecciones micóticas. Existen sondas de ADN que usan muestras de cultivo para identificar Histoplasma, Blastomyces, y Coccidioides y pruebas de reacción en cadena de la polimerasa o pruebas de hibridación del ADN que utilizan muestras de hemocultivo para identificar Candida. La secuenciación de ADN de próxima generación libre de células microbianas es una tecnología emergente para la detección de una amplia gama de hongos y otros patógenos microbianos de la sangre.
Las técnicas proteómicas como la espectrometría de masas de desorción/ionización láser asistida por matriz con tiempo de vuelo (MALDI-TOF) (MS) permiten la identificación rápida y precisa de patógenos fúngicos (tanto levaduras como mohos) a partir de muestras clínicas. MALDI-TOF MS se emplea sobre todo para la identificación a nivel de especie después del crecimiento fúngico en cultivo, lo que reduce significativamente el tiempo de respuesta en comparación con métodos fenotípicos o bioquímicos convencionales. La espectrometría de masas MALDI-TOF se considera un complemento tradicional de los métodos convencionales en laboratorios de micología clínica, permitiendo un inicio más rápida de la terapia antimicótica específica.
