La anemia es una disminución de la cantidad de eritrocitos (medidos a través del hematocrito o del contenido de hemoglobina).
En los hombres, la anemia se define como cualquiera de los siguientes:
Hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L)
Hematocrito < 42% (< 0,42)
Eritrocitos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 1012/L)
En las mujeres, la anemia se define como cualquiera de los siguientes:
Hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L)
Hematocrito < 37% (< 0,37)
Eritrocitos < 4 millones/mcL (< 4 × 1012/L)
En los lactantes y los niños, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar tablas de valores en función de la edad (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad).
La anemia no es un diagnóstico; es una manifestación de un trastorno subyacente (véase Etiología de la anemia). Por lo tanto, debe investigarse incluso la anemia leve, asintomática, de manera de poder diagnosticar y tratar el problema primario.
La anemia se suele sospechar sobre la base de los antecedentes y el examen físico. Los signos y síntomas comunes de la anemia incluyen
Fatiga general
Debilidad
Disnea de esfuerzo
Palidez
Tras la anamnesis y el examen físico se realizan pruebas de laboratorio con un hemograma completo, recuento de reticulocitos y un frotis periférico. El diagnóstico diferencial (y la causa de la anemia) puede refinarse luego según los resultados de las pruebas.
Perlas y errores
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Antecedentes del paciente en anemia
La anamnesis debe abordar
Factores de riesgo para el desarrollo de anemias específicas
Síntomas de la anemia propiamente dicha
Síntomas que reflejan el trastorno subyacente
Factores de riesgo para anemia
Hay numerosos factores de riesgo de anemia. Por ejemplo, una dieta vegetariana predispone a anemia por deficiencia de vitamina B12, mientras que el alcoholismo aumenta el riesgo de anemia por deficiencia de ácido fólico. Varias hemoglobinopatías son hereditarias, y ciertos fármacos e infecciones predisponen a la hemólisis. El cáncer, los trastornos reumáticos y los trastornos inflamatorios crónicos pueden suprimir la producción de eritrocitos. Ciertos trastornos autoinmunitarios como lupus eritematoso sistémico o linfoma pueden predisponer a anemia hemolítica autoinmunitaria.
Síntomas de la anemia
Los síntomas de anemia no son sensibles ni específicos, y no ayudan a diferenciar los tipos de anemia. Los síntomas reflejan las respuestas compensadoras y suelen aparecer cuando el nivel de hemoglobina desciende bastante por debajo del valor basal del paciente. Los síntomas suelen ser más pronunciados en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada o cuando la anemia se desarrolla muy rápidamente.
Los síntomas como debilidad, fatiga, mareos, angina, síncope y disnea de esfuerzo pueden indicar anemia. También es posible observar vértigo, cefalea, acúfenos pulsátiles, amenorrea, pérdida de la libido y síntomas digestivos.
Los pacientes con hipoxia tisular o hipovolemia graves pueden presentar insuficiencia cardíaca o shock.
Síntomas que sugieren la causa de la anemia
Ciertos síntomas pueden sugerir la causa de la anemia. Por ejemplo, la melena, la epistaxis, la hematoquecia, la hematemesis o la hipermenorrea indican hemorragia. La ictericia y la orina oscura, en ausencia de enfermedad hepática, sugieren hemólisis. La pérdida de peso puede sugerir cáncer. El dolor óseo o torácico intenso puede indicar drepanocitosis, y las parestesias en guante-calcetín, deficiencia de vitamina B12.
Examen físico en la anemia
Se requiere un examen físico completo. Los signos de anemia en sí misma no son sensibles ni específicos; sin embargo, es frecuente la palidez en caso de anemia intensa.
Los signos de los trastornos de base son más exactos desde el punto de vista diagnóstico que los signos de anemia. La sangre oculta en materia fecal identifica hemorragia digestiva. El shock hemorrágico (p. ej., hipotensión, taquicardia, palidez, taquipnea, diaforesis, confusión) puede deberse a una hemorragia aguda. La ictericia puede sugerir hemólisis. Es posible observar esplenomegalia en caso de hemólisis, hemoglobinopatía, enfermedad del tejido conjuntivo, trastorno mieloproliferativo o cáncer. La neuropatía periférica sugiere deficencia de vitamina B12. La fiebre y los soplos cardíacos sugieren endocarditis infecciosas. Rara vez aparece una insuficiencia cardíaca con alto gasto cardíaco como respuesta compensatoria a la hipoxia tisular inducida por anemia.
Pruebas en anemia
Hemograma completo con leucocitos y recuentos de plaquetas
Índices hematimétricos y morfología de los eritrocitos
Recuento de reticulocitos
Frotis de sangre periférica
En ocasiones, aspiración y biopsia de médula ósea
La evaluación de laboratorio comienza con un hemograma completo, que incluye recuento de glóbulos blancos y plaquetas, índices de glóbulos rojos y morfología (volumen corpuscular medio [VCM], hemoglobina corpuscular media [HCM], concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM], ancho de distribución de glóbulos rojos [RDW]) y examen del frotis periférico. El recuento de reticulocitos indica qué tan buena es la compensación de la anemia por la médula ósea. Las pruebas siguientes se seleccionan sobre la base de estos resultados y la presunción clínica. El reconocimiento de los patrones diagnósticos generales puede acelerar el diagnóstico (véase tabla Características de las anemias comunes).
Hemograma completo e índice hematimétricos
El hemograma completo automatizado mide directamente la hemoglobina, el recuento de eritrocitos, el recuento de leucocitos y las plaquetas, más el volumen corpuscular medio (VCM), que es una medida del volumen de eritrocitos. El hematocrito (que mide el porcentaje de sangre compuesta por eritrocitos), la hemoglobina corpuscular media (HCM, que mide el contenido de hemoglobina de cada glóbulo rojo), pero no tiene importancia clínica, y la concentración de hemoglobina corpuscular media (que mide la concentración de hemoglobina de cada eritrocito) son valores calculados.
El criterio diagnóstico para la anemia es
En los hombres: hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematocrito < 42% (< 0,42), o glóbulos rojos < 4,5 millones/mcL (< 4,5 × 10 12/L)
Para mujeres: hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L), hematocrito < 37% (< 0,37) o eritrocitos < 4 millones/mcL (< 4 × 1012/L)
En los lactantes y los niños, los valores normales varían según la edad, lo que exige utilizar tablas de valores en función de la edad (véase tabla Valores de hemoglobina y hematocrito según la edad).
Las poblaciones de eritrocitos se denominan microcíticas (células pequeñas) si el VCM es < 80 fL y macrocíticas (células grandes) si el VCM es > 100 fL. Sin embargo, debido a que los reticulocitos son también más grandes que los eritrocitos maduros, un gran número de reticulocitos puede elevar el VCM.
Las técnicas automatizadas también pueden determinar el grado de variación del tamaño de los eritrocitos, expresado como el espectro de distribución del volumen de los eritrocitos (RDW, RBC volume distribution width). Una RDW alta puede ser la única indicación de trastornos microcíticos y macrocíticos simultáneos; un patrón de este tipo puede determinar un VCM normal, que mide sólo el valor medio. El término hipocromía hace referencia a las poblaciones de eritrocitos en las que la HCM es < 30%. Las poblaciones de eritrocitos con un valor normal de concentración de hemoglobina corpuscular media son normocrómicas. Los esferocitos pueden tener una concentración de hemoglobina corpuscular media elevada. Los glóbulos rojos mantienen su concentración de hemoglobina corpuscular media sobre su VCM (preservando la hemoglobina a expensas del tamaño de los eritrocitos), por lo que se produce microcitosis con deficiencia de hierro y alteración de la síntesis de hemoglobina.
Los índices hematimétricos pueden ayudar a indicar el mecanismo de la anemia y limitan la cantidad de causas posibles.
En la alteración de la síntesis del hemo o de la globina, se observan índices microcíticos. Las causas más frecuentes son deficiencia de hierro, talasemia y defectos relacionados de la síntesis de hemoglobina. En algunos pacientes con anemia de la enfermedad crónica, el VCM es microcítico o microcítico límite.
Los índices macrocíticos se observan en caso de alteración de la síntesis de DNA (p. ej., debido a deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico o fármacos antineoplásticos, como hidroxiurea o agentes antifólicos) y en el alcoholismo, debido a anormalidades de la membrana celular. La hemorragia aguda puede inducir brevemente índices macrocíticos por liberación de reticulocitos jóvenes grandes.
Los índices normocíticos aparecen en las anemias por deficiencia de producción de eritropoyetina (EPO) o por respuesta inadecuada a ella (anemias hipoproliferativas). La hemorragia, antes de que aparezca la deficiencia de hierro, suele causar anemia normocítica y normocrómica, a menos que el número de reticulocitos sea excesivo.
Frotis de sangre periférica
El frotis periférico es muy sensible a la producción excesiva de eritrocitos y la hemólisis. Es más exacto que las tecnologías automatizadas para reconocer alteraciones estructurales de los eritrocitos, trombocitopenia, eritrocitos nucleados o granulocitos inmaduros y permite detectar otras anomalías (p. ej., paludismo y otros parásitos, inclusiones intracelulares en los eritrocitos o los granulocitos) que pueden estar presentes pese a recuentos automatizados normales de células sanguíneas. La lesión de los eritrocitos puede identificarse por el hallazgo de fragmentos de ellos, porciones de células rotas (esquistocitos) o evidencia de alteraciones significativas de la membrana de células falciformes, de células de forma oval (ovalocitos) o células esferocíticas. Los dianocitos (eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina) son eritrocitos con hemoglobina insuficiente o exceso de membrana celular (p. ej., secundarios a hemoglobinopatías o a trastornos hepáticos). Asimismo, el frotis periférico puede revelar variación de la forma (poiquilocitosis) y el tamaño (anisocitosis) de los eritrocitos.
Con autorización del editor. Publicado por Tefferi A, Li C. En Atlas of Clinical Hematology. Editado por JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Con autorización del editor. Publicado por Tefferi A, Li C. En Atlas of Clinical Hematology. Editado por JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Con autorización del editor. Publicado por Tefferi A, Li C. En Atlas of Clinical Hematology. Editado por JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Recuento de reticulocitos
El recuento de reticulocitos se expresa como el porcentaje de reticulocitos (rango normal, de 0,5 a 1,5%) o como el recuento absoluto de reticulocitos (rango normal, de 50.000 a 150.000/mcL o 50 a 150 × 10 9/L). El recuento de reticulocitos es una prueba crucial en la evaluación de la anemia porque informa la respuesta de la médula ósea y facilita la diferenciación entre la eritropoyesis (producción de eritrocitos) deficiente y la hemólisis (destrucción de los eritrocitos) excesiva como causa de la anemia. Por ejemplo, los valores más altos indican producción excesiva (reticulocitosis); en presencia de anemia, la reticulocitosis sugiere destrucción excesiva de eritrocitos. Los números bajos en presencia de anemia indican disminución de la eritropoyesis.
Los reticulocitos se visualizan mejor cuando la sangre se tiñe con una tinción supravital, pero debido a que la reticulina de los glóbulos rojos está compuesta por RNA que está presente solo en los glóbulos rojos jóvenes y solo tendrán una apariencia azulada en un frotis de sangre teñido con Wright (policromatofilia o policromasia), que puede proporcionar una estimación aproximada de la producción de reticulocitos en un frotis de sangre de rutina.
Aspiración y biopsia de médula ósea
La aspiración y biopsia de médula ósea posibilita la observación y evaluación directa de los precursores de los eritrocitos. Pueden evaluarse las anomalías de maduración (dispoyesis) de las células sanguíneas, y la cantidad, distribución y patrón celular del contenido de hierro. La aspiración de la médula ósea y la biopsia generalmente no están indicadas en la evaluación de la anemia y solo se realizan cuando se presenta una de las siguientes condiciones:
Anemia inexplicable
Más de una anomalía en el linaje celular (es decir, anemia con trombocitopenia o leucopenia concurrente)
Sospecha de trastorno primario de la médula ósea (p. ej., leucemia, mieloma múltiple, anemia aplásica, síndrome mielodisplásico, carcinoma metastásico, mielofibrosis)
Pueden llevarse a cabo análisis citogenéticos y moleculares del material aspirado en tumores hematopoyéticos o de otro tipo, o cuando se sospechan lesiones congénitas de precursores de los eritrocitos (p. ej., anemia de Fanconi). Es posible efectuar citometría de flujo ante la presunción de estados linfoproliferativos o mielodisplásicos para definir el inmunofenotipo. La aspiración y biopsia de médula ósea no son técnicamente difíciles y no plantean un riesgo significativo de morbilidad. Estos procedimientos son seguros y útiles cuando se sospecha patología hemática. Por lo general, la aspiración y la biopsia de médula ósea pueden realizarse en un solo procedimiento. Como la biopsia requiere profundidad ósea adecuada, las muestras suelen tomarse de la parte posterior de la cresta ilíaca (o, con menor frecuencia, de la parte anterior). Si se sospecha mieloma o hay osteoporosis grave, se realiza una biopsia bajo guía ecográfica porque es la forma más segura de evitar la penetración en la pelvis.
Otras pruebas para la evaluación de la anemia
En ocasiones, la bilirrubina y la lactato deshidrogenasa (LDH) séricas pueden ayudar a diferenciar entre hemólisis y hemorragia; ambas aumentan en la hemólisis pero son normales en la hemorragia. Se realizan otras pruebas, como los niveles de vitamina B12 y folato, hierro y capacidad de fijación de hierro, según la causa sospechada de anemia. Otras pruebas se discuten al considerar anemias y trastornos hemorrágicos específicos.
