La demencia asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), denominada también trastorno neurocognitivo asociado al VIH, es un deterioro cognitivo crónico causado por la infección cerebral por el VIH. Pueden presentarse enlentecimiento psicomotor; cambios de humor, como irritabilidad y dificultad para concentrarse; y déficits motores, entre ellos alteraciones de la marcha. El diagnóstico se sospecha a partir de la presentación clínica, la monitorización habitual de los recuentos de CD4 y de la carga viral, y los estudios de diagnóstico por imágenes del encéfalo (p. ej., RM), además de punciones lumbares en algunos pacientes. Las estrategias terapéuticas incluyen medidas sintomáticas y terapia antirretroviral.
(Véase también Generalidades sobre el delirio y la demencia y Demencia).
La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. La demencia asociada al VIH puede presentarse en las etapas avanzadas de la infección por el VIH. A diferencia de casi todas las demás formas de demencia, suele presentarse en personas jóvenes.
La demencia no se debe confundir con el delirio, aunque hay un trastorno de la cognición en ambos. Los siguientes datos ayudan a distinguirlos:
La demencia afecta principalmente la memoria y es provocada en forma típica por cambios anatómicos en el encéfalo, tiene un inicio más lento y, usualmente, es irreversible.
El delirio afecta principalmente la atención y habitualmente es causado por una enfermedad aguda o toxicidad farmacológica (que a veces pone en peligro la vida) y muchas veces es reversible.
Otras características específicas también ayudan a distinguir los 2 trastornos (véase tabla ).
La demencia pura asociada al VIH se debe al daño neuronal mediado indirectamente por los macrófagos y la microglía infectados por el VIH en el sistema nervioso central (SNC), lo que puede provocar una disfunción sináptica (1). No obstante, en pacientes con infección por el VIH, la demencia también puede ser consecuencia de otros trastornos, algunos de los cuales pueden ser tratables. Entre estos trastornos se incluyen otras infecciones, como la infección secundaria por el virus JC, que causa leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), y el linfoma del SNC. Otras infecciones oportunistas (p. ej., meningitis criptocócica, otras meningitis fúngicas, algunas infecciones bacterianas, meningitis tuberculosa, infecciones virales, toxoplasmosis) y las causas metabólicas o farmacológicas también pueden contribuir.
La prevalencia de demencia en pacientes con infección por VIH avanzada oscila entre el 5 y el 15% (2), aunque un porcentaje significativamente mayor de pacientes puede presentar una forma más leve y subclínica. La incidencia es inversamente proporcional al recuento de CD4.
Referencias generales
1. Letendre S. Central nervous system complications in HIV disease: HIV-associated neurocognitive disorder. Top Antivir Med. 2011;19(4):137-142.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Signos y síntomas de la demencia asociada al VIH
Los síntomas y signos de la demencia asociada al VIH pueden ser similares a los de otras demencias. Las manifestaciones tempranas incluyen:
Enlentecimiento psicomotor (p. ej., pensamiento y expresión lentos)
Déficits de memoria
Dificultades para concentrarse
Apatía
Disfunción ejecutiva
Las manifestaciones conductuales, como cambios leves en la personalidad, irritabilidad o aislamiento social, suelen ser signos clínicos tempranos. La capacidad de introspección está conservada y las manifestaciones de depresión son escasas. Los movimientos son lentos; pueden evidenciarse ataxia y debilidad. Pueden presentarse déficits de memoria, en particular para eventos recientes, que afectan más el recuerdo que el reconocimiento. La disfunción ejecutiva puede incluir dificultad para planificar, realizar múltiples tareas y resolver problemas.
Los signos neurológicos anormales pueden incluir:
Paraparesia
Espasticidad de los miembros inferiores
Ataxia
Respuestas plantares extensoras
Anomalías de la marcha (p. ej., marcha lenta y de base amplia)
Signos extrapiramidales (p. ej., bradicinesia y rigidez similares a los de la enfermedad de Parkinson)
A veces aparece manía o psicosis.
Diagnóstico de la demencia asociada al VIH
Antecedentes y examen físico (incluido un examen del estado mental)
Medición del recuento de CD4 y de la carga viral del VIH
Evaluación inmediata, que incluya RM y generalmente punción lumbar, cuando el deterioro es agudo
Debe sospecharse demencia asociada al VIH en pacientes que presentan (1):
Síntomas de demencia
Infección por VIH conocida, o bien síntomas o factores de riesgo que sugieran dicha infección
Si los pacientes con infección por VIH conocida presentan síntomas indicativos de demencia, se establece el diagnóstico de demencia general basándose en los criterios habituales, que incluyen los siguientes:
Los síntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos) interfieren con la capacidad de funcionar en el trabajo o hacer las actividades diarias habituales.
Estos síntomas representan una disminución de los niveles anteriores de funcionamiento.
Estos síntomas no se explican por el delirio o un trastorno psiquiátrico importante.
La evaluación de la función cognitiva requiere obtener una anamnesis del paciente y de alguien que lo conozca además de un examen del estado mental realizado junto a la cama del paciente o, si este último no es concluyente, pruebas neuropsicológicas formales.
Si los pacientes con síntomas de demencia no tienen infección por VIH conocida, pero presentan factores de riesgo para la infección por VIH, deben someterse a pruebas de detección de la infección por VIH.
Al igual que en otros pacientes con infección por VIH, deben medirse el recuento de CD4 y la carga viral en aquellos en los que se sospeche una demencia asociada al VIH. En pacientes con sospecha o confirmación de infección por VIH y demencia confirmada, estos valores ayudan a determinar la probabilidad de que la demencia asociada al VIH (así como el linfoma del SNC y otras infecciones del SNC asociadas) esté contribuyendo al cuadro demencial. En pacientes con infección por VIH confirmada pero sin demencia, estos valores ayudan a determinar la probabilidad de que se desarrolle demencia asociada al VIH.
Si los pacientes presentan demencia e infección por VIH, otros procesos pueden causar el empeoramiento de los síntomas de demencia o contribuir a él. Por ello, debe identificarse lo antes posible la causa del deterioro cognitivo —en particular si es repentino y grave—, ya se deba a la infección por VIH o a otra infección.
Debe realizarse una RM con y sin contraste para identificar otras causas de demencia; si la prueba no revela ninguna contraindicación para la punción lumbar, también debe llevarse a cabo esta última. El análisis del líquido cefalorraquídeo puede incluir el recuento celular, la determinación de proteínas y glucosa, el ARN del VIH (cuando esté indicado) y análisis microbiológicos específicos mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para patógenos oportunistas; además, debe realizarse una citología si se contempla el diagnóstico de linfoma del SNC. Los hallazgos en las fases avanzadas de la demencia asociada al VIH pueden incluir hiperintensidades difusas en la sustancia blanca sin realce de contraste, atrofia cerebral y dilatación ventricular.
Referencia del diagnóstico
1. Cornea A, Lata I, Simu M, Rosca EC. Assessment and Diagnosis of HIV-Associated Dementia. Viruses. 2023;15(2):378. Published 2023 Jan 28. doi:10.3390/v15020378
Tratamiento de la demencia asociada al VIH
Terapia antirretroviral (TAR)
El tratamiento principal de la demencia asociada al VIH es la TAR, que suprime la replicación viral, mejora la función inmunitaria y puede estabilizar o revertir parcialmente el deterioro cognitivo (1). El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) puede causar un empeoramiento paradójico del estado neurológico y mental al iniciarse la TAR (2). El SIRI debe preverse y tratarse de manera adecuada.
Las medidas de apoyo son similares a las de otras demencias. Por ejemplo, el medio ambiente debe ser brillante, alegre, y familiar, y debe ser diseñado para reforzar la orientación (p. ej., colocación de grandes relojes y calendarios en la habitación). Deben implementarse medidas para garantizar la seguridad del paciente (p. ej., sistemas de monitorización de la señal para los pacientes que deambulan). Los síntomas cognitivos, motores y psiquiátricos deben tratarse según sea necesario, y las terapias de rehabilitación pueden proporcionar un beneficio adicional.
Referencias del tratamiento
1. Nabha L, Duong L, Timpone J. HIV-associated neurocognitive disorders: perspective on management strategies. Drugs. 2013;73(9):893-905. doi:10.1007/s40265-013-0059-6
2. Bahr N, Boulware DR, Marais S, Scriven J, Wilkinson RJ, Meintjes G. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome. Curr Infect Dis Rep. 2013;15(6):583-593. doi:10.1007/s11908-013-0378-5
Pronóstico de la demencia asociada al VIH
Antes de la disponibilidad de la TAR combinada eficaz, la demencia asociada al VIH no tratada se asociaba a un pronóstico muy desfavorable, con una supervivencia media de aproximadamente 3 a 6 meses tras el diagnóstico. En la era de la TAR, la incidencia de la demencia grave asociada al VIH ha disminuido considerablemente, y la esperanza de vida de los pacientes afectados ha mejorado notablemente con la TAR; los pacientes con buena adherencia a los regímenes modernos de TAR pueden sobrevivir años con la atención adecuada.
Sin embargo, los pacientes con infección por VIH y demencia no tratada suelen tener un peor pronóstico que aquellos sin demencia.
Cuestiones del final de la vida
Como la introspección y el juicio pueden deteriorarse en los pacientes con demencia, puede ser necesario designar a un miembro de la familia, un tutor o un abogado para que supervise las finanzas. En las fases iniciales de la demencia, antes de que el paciente quede incapacitado, deben aclararse sus deseos en cuanto a la atención y tomarse las disposiciones financieras y legales pertinentes (p. ej., poder notarial duradero, poder notarial duradero para la atención médica). Al firmar estos documentos, debe evaluarse la capacidad del paciente y deben registrarse los resultados de dicha evaluación. Es preferible tomar las decisiones sobre la alimentación artificial y el tratamiento de los trastornos agudos antes de que surja la necesidad.
En la demencia avanzada, la atención suele orientarse hacia medidas paliativas con enfoques centrados en la comodidad, haciendo hincapié en el control de los síntomas y la calidad de vida en lugar de intervenciones agresivas u hospitalizaciones repetidas.
