Los pacientes que no tienen pulso y tienen apnea o aquellos con obnubilación grave pueden (y deben) ser intubados sin asistencia farmacológica. En otros casos, se administran medicamentos sedantes y paralizantes para minimizar las molestias y facilitar la intubación (intubación de secuencia rápida) (véase tabla ). (Véase también Generalidades sobre el paro respiratorio, Establecimiento y control de las vías aéreas e Intubación traqueal).
Sedación y analgesia para la intubación
La laringoscopia y la intubación son molestas; en pacientes conscientes, debe administrarse un fármaco intravenoso de acción corta con propiedades sedantes o una combinación de propiedades sedantes y analgésicas.
El etomidato en dosis de 0,3 mg/kg es un hipnótico sedante no barbitúrico utilizado frecuentemente para la inducción. Se sospecha que el etomidato podría aumentar la mortalidad en algunos pacientes críticos, pero la evidencia actual no es definitiva, y el etomidato sigue siendo un agente recomendado para la intubación de secuencia rápida (1, 2, 3, 4).
El fentanilo es un opioide sintético de acción rápida que se puede utilizar para reducir la respuesta hipertensiva y taquicárdica frente a la estimulación durante el procedimiento de intubación (5). La dosis de fentanilo IV para adultos es de 5 mcg/kg de peso corporal ideal (2 a 5 mcg/kg en niños). NOTA: esta dosis es mayor que la dosis analgésica y necesita reducirse si se usa combinada con un sedante-hipnótico (p. ej., propofol, etomidato). El fentanilo es un opioide y tiene propiedades analgésicas y sedantes. Sin embargo, a dosis más altas puede producirse rigidez de la pared torácica (6).
La ketamina, 1 a 2 mg/kg IV, es un anestésico disociativo con propiedades cardioestimuladoras. Por lo general es seguro, aunque puede causar alucinaciones o conducta anormal al despertar. Estos efectos adversos pueden tratarse con dosis bajas de benzodiazepinas profilácticas. El uso de ketamina y etomidato produce tasas de supervivencia similares a los 28 días de la intubación en pacientes en estado crítico que requieren intubación (2, 7).
El propofol, un sedante y amnésico, se usa comúnmente para la inducción en dosis de 1,5 a 3 mg/kg IV, pero puede causar depresión cardiovascular que genera hipotensión.
La atropina puede emplearse para prevenir la bradicardia durante la intubación de urgencia en lactantes y niños (8).
Los barbitúricos no se utilizan comúnmente porque tienden a causar hipotensión.
Medicamentos sedantes y analgésicos para la inducción de la intubación
Medicación | Dosis (IV) | Consideraciones |
|---|---|---|
Propofol* | 0,5-1 mg/kg (dosis de carga) y 0,25-0,5 mg/kg (dosis de mantenimiento subsiguientes) | Un medicamento que se usa para inducir sedación y amnesia muy rápidamente (< 1 minuto) |
Etomidato† | 0,1–0,15 mg/kg en 1 minuto (dosis de carga) | El etomidato no alivia el dolor y puede requerir el uso de un opioide sintético de acción corta |
Midazolam‡ | 0,02–0,03 mg/kg (como dosis de carga de 0,5–1 mg) | Un analgésico de acción corta (sedación mínima); la dosis única máxima no debe exceder los 2,5 mg |
Fentanilo§, ¶ | 0,5 - 2 mcg/kg | Un opioide sintético de acción corta; la dosis inicial es de 50-100 mcg para los adultos, y la dosis total máxima es de 5 mcg/kg (o aproximadamente 250 mcg) Puede producir hipotensión |
Ketamina¶ | 1-2 mg/kg durante 1-2 minutos (dosis de carga) y 0,25-0,5 mg/kg (dosis de mantenimiento) | Ketamina, un sedante disociativo de acción corta; las dosis deben ajustarse cuando se usan en combinación con otros sedantes o en pacientes con obesidad (basado en el peso corporal ideal, no en el peso real) |
* Data from Miner JR, Burton JH. Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med. 2007;50(2):182-187.e1. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 | ||
† Data from Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M. Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med. 2007;49(1):15-22. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.042 | ||
‡ Data from Horn E, Nesbit SA. Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004;14(2):247-268. doi:10.1016/j.giec.2004.01.001 | ||
§ Data from American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Airway Management, Godwin SA, Hahn SA, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Requiring Endotracheal Intubation in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2025;86(2):e29-e68. doi:10.1016/j.annemergmed.2025.04.003. and from Brown TB, Lovato LM, Parker D. Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician. 2005;71(1):85-90. | ||
¶ Data from David H, Shipp J. A randomized controlled trial of ketamine/propofol versus propofol alone for emergency department procedural sedation. Ann Emerg Med. 2011;57(5):435-441. doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.025 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician. 2005;71(1):85-90. | ||
Agentes bloqueantes neuromusculares para la intubación
La relajación del músculo esquelético con un bloqueante neuromuscular (BNM) IV facilita la intubación (9, 10) y mejora el éxito en el primer paso (es decir, la intubación exitosa en el primer intento) (1).
El rocuronio es un bloqueante neuromuscular no despolarizante y reversible; cuando se utiliza en una dosis adecuada para un inicio de acción rápido, presenta una duración de acción significativamente más prolongada (> 30 minutos) que la succinilcolina (1, 11). Se emplea como bloqueante neuromuscular de primera línea para la intubación, o como alternativa a la succinilcolina cuando la succinilcolina está contraindicada.
La succinilcolina (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg en lactantes), un bloqueante neuromuscular despolarizante, tiene un comienzo de acción rápida (30 s a 1 min) y una duración breve (3 a 5 min). Debe evitarse en pacientes con quemaduras, lesiones por aplastamiento muscular de > 1 a 2 días de antigüedad y lesión renal aguda debido a posibles problemas relacionados con la hiperpotasemia (12). La succinilcolina también debe evitarse en pacientes con lesión de la médula espinal y ciertas enfermedades neuromusculares (p. ej., esclerosis múltiple, distrofia muscular) debido al riesgo de hiperpotasemia iatrogénica (1, 13). También deben considerarse otros bloqueantes neuromusculares en pacientes con posible lesión ocular penetrante debidoal riesgo de aumento de las presiones intraoculares debido a las fasciculaciones. La hipertermia maligna puede ser causada por bloqueantes neuromusculares despolarizantes, así como por ciertos anestésicos. La hipertermia maligna es responsable de un pequeño porcentaje de las muertes relacionadas con la anestesia en general (14, 15). Se sugiere el pretratamiento con pequeñas dosis de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes antes de la administración de succinilcolina para prevenir fasciculaciones y mialgias (16).
La Guía de Práctica Clínica de la SCCM de 2023 para la intubación de secuencia rápida (ISR) en adultos críticamente enfermos recomienda el uso de rocuronio o succinilcolina, siempre que no existan contraindicaciones para la succinilcolina (1). En la práctica actual, el rocuronio se ha consolidado como la opción preferida por diversas razones. Las complicaciones durante la intubación, especialmente las de índole cardiovascular, se observan con menor frecuencia con el rocuronio que con la succinilcolina. Además, se ha demostrado que una dosis baja de rocuronio (0,6 mg/kg) produce menos efectos adversos cuando se combina con pretratamiento con sulfato de magnesio (60 mg/kg) (17). Sin embargo, este método requiere una infusión lenta (de aproximadamente 15 minutos), lo que lo hace menos adecuado para situaciones urgentes. El agente de reversión sugammadex, que puede revertir una dosis completa para inducción de secuencia rápida de rocuronio con mayor rapidez que la recuperación natural de la succinilcolina (18), mitiga significativamente la preocupación por una duración de acción prolongada.
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes son el atracurio, el cisatracurio y el vecuronio.
Es importante actuar con cautela en pacientes con comorbilidades u obesidad que no pueden ser ventilados. El objetivo principal en el manejo de estos pacientes a los que no es posible ventilar debe ser restablecer la permeabilidad de la vía aérea y garantizar la oxigenación, lo que incluye procedimientos quirúrgicos en la vía aérea, en lugar de depender exclusivamente de la reversión farmacológica (19).
Anestesia tópica para la intubación
La intubación de un paciente despierto requiere anestesia de la nariz y la faringe. Está disponible una preparación comercial en aerosol de benzocaína, tetracaína y aminobenzoato de butilo (butambén) (20). Una alternativa es la administración de lidocaína al 4% en nebulización e inhalada a través de mascarilla facial. Se debe tener precaución cuando se usa benzocaína porque puede causar metahemoglobinemia (21).
Sedación y analgesia posterior a la intubación
También se debe poder acceder de inmediato a medicamentos apropiados para la sedación y la analgesia después de la intubación. Las combinaciones de opioides y benzodiazepinas (p. ej., fentanilo y midazolam) pueden administrarse rápidamente en bolo. También puede usarse una infusión continua de sedantes como propofol o dexmedetomidina.
Después de la intubación y la reanimación iniciales, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de sedación ligera (en lugar de sedación profunda) en pacientes adultos en estado crítico y recomiendan el uso de propofol o dexmedetomidina sobre las benzodiazepinas (22). Las benzodiazepinas se asocian con mayor incidencia de delirio.
Referencias
1. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med. 2023;51(10):1411-1430. doi:10.1097/CCM.0000000000006000
2. Casey JD, Seitz KP, Driver BE, et al. Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2026;394(16):1608-1620. doi:10.1056/NEJMoa2511420
3. Kotani Y, Piersanti G, Maiucci G, et al. Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials. J Crit Care. 2023;77:154317. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154317
4. Kotani Y, Russotto V. Induction Agents for Tracheal Intubation in Critically Ill Patients. Crit Care Med. 2025;53(1):e173-e181. doi:10.1097/CCM.0000000000006506
5. Teong CY, Huang CC, Sun FJ. The Haemodynamic Response to Endotracheal Intubation at Different Time of Fentanyl Given During Induction: A Randomised Controlled Trial. Sci Rep. 2020;10(1):8829. doi:10.1038/s41598-020-65711-9
6. Tammen AJ, Brescia D, Jonas D, Hodges JL, Keith P. Fentanyl-Induced Rigid Chest Syndrome in Critically Ill Patients. J Intensive Care Med. 2023;38(2):196-201. doi:10.1177/08850666221115635
7. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al. Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2022;48(1):78-91. doi:10.1007/s00134-021-06577-x
8. Lasa JJ, Dhillon GS, Duff JP, et al. Part 8: Pediatric Advanced Life Support: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2026;157(1):e2025074351. doi:10.1542/peds.2025-074351
9. Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, et al. Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth. 2018;120(6):1381-1393. doi:10.1016/j.bja.2017.11.106
10. Vanlinthout LE, Geniets B, Driessen JJ, et al. Neuromuscular-blocking agents for tracheal intubation in pediatric patients (0-12 years): A systematic review and meta-analysis. Paediatr Anaesth. 2020;30(4):401-414. doi:10.1111/pan.13806
11. Plaud B, Baillard C, Bourgain JL, et al. Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020;39(1):125-142. doi:10.1016/j.accpm.2020.01.005
12. Blanié A, Ract C, Leblanc PE, et al. The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg. 2012;115(4):873-879. doi:10.1213/ANE.0b013e31825f829d
13. Cooperman LH. Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA. 1970;213(11):1867-1871.
14. Hirshey Dirksen SJ, Larach MG, Rosenberg H, et al. Special article: Future directions in malignant hyperthermia research and patient care. Anesth Analg. 2011;113(5):1108-1119. doi:10.1213/ANE.0b013e318222af2e
15. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K. Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:21. doi:10.1186/1750-1172-2-21
16. Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramèr MR: Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology. 2005;103(4):877-884. doi:10.1097/00000542-200510000-00027
17. Czarnetzki C, Albrecht E, Masouyé P, et al. Rapid Sequence Induction With a Standard Intubation Dose of Rocuronium After Magnesium Pretreatment Compared With Succinylcholine: A Randomized Clinical Trial. Anesth Analg. 2021;133(6):1540-1549. doi:10.1213/ANE.0000000000005324
18. Abrishami A, Ho J, Wong J, Yin L, Chung F. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD007362. doi:10.1002/14651858.CD007362.pub2
19. Abou Nafeh NG, Aouad MT, Khalili AF, Serhan FG, Sokhn AM, Kaddoum RN. Use of Sugammadex in "Cannot Intubate, Cannot Ventilate" Scenarios: A Systematic Review of Case Reports. Anesth Analg. 2025;140(4):931-937. doi:10.1213/ANE.0000000000007199
20. Hersh EV, Secreto S, Wang S, et al. A Proof-of-concept Study Using Quantitative Sensory Threshold Analysis to Compare Two Intraoral Topical Anesthetics. Clin Ther. 2019;41(2):291-302. doi:10.1016/j.clinthera.2018.12.009
21. Wills BK, Cumpston KL, Downs JW, Rose SR. Causative Agents in Clinically Significant Methemoglobinemia: A National Poison Data System Study. Am J Ther. 2020;28(5):e548-e551. doi:10.1097/MJT.0000000000001277
22. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
