La hipertermia maligna es una elevación peligrosa de la temperatura corporal, por lo general como resultado de una respuesta hipermetabólica al uso concomitante de un relajante muscular despolarizante y un potente anestésico inhalatorio y volátil. Las manifestaciones pueden incluir rigidez muscular, hipertermia, taquicardia, taquipnea, rabdomiólisis y acidosis metabólica y respiratoria. El diagnóstico es clínico; se puede evaluar a los pacientes en riesgo en busca de susceptibilidad. Los tratamientos de mayor prioridad son el enfriamiento rápido y las medidas sintomáticas agresivas, incluido el uso de dantroleno.
El relajante muscular implicado en general es la succinilcolina; el anestésico inhalatorio en general es el halotano, pero puede aparecer con otros anestésicos (p. ej., isoflurano, sevoflurano, desflurano) (1). Esta combinación de fármacos provoca una reacción similar en algunos pacientes con distrofia muscular y miotonía. Aunque la hipertermia maligna puede desarrollarse después de la primera exposición a estos medicamentos, los pacientes suelen requerir un promedio de 3 exposiciones.
Se han informado casos de hipertermia maligna en ausencia de agentes anestésicos; estos pueden ser desencadenados por ejercicio o exposición al calor (1).
La incidencia de hipertermia maligna se estima entre 1 en 35.000 a 68.000 altas quirúrgicas (0,001 a 0,003%) (1).
Referencia
1. Pinyavat T, Riazi S, Deng J, et al. Malignant Hyperthermia. Crit Care Med. 2024;52(12):1934-1940. doi:10.1097/CCM.0000000000006401
Fisiopatología de la hipertermia maligna
La susceptibilidad a la hipertermia maligna es hereditaria, con herencia autosómica dominante y penetrancia variable. A menudo, la mutación causante afecta al receptor de rianodina del músculo esquelético (1). Las estimaciones de la prevalencia de mutaciones causantes de susceptibilidad potencial varían de 1 en 10.000 a 1 en 2000, pero aún no está claro cómo se traducen en susceptibilidad clínica.
Este mecanismo puede involucrar la potenciación inducida por anestésicos de la salida de calcio (Ca) del retículo sarcoplásmico del músculo esquelético en pacientes susceptibles. En consecuencia, se aceleran las reacciones bioquímicas inducidas por Ca, lo que causa contracciones musculares graves y elevación de la tasa metabólica, dando como resultado acidosis metabólica y respiratoria. En respuesta a la acidosis, los pacientes que respiran espontáneamente desarrollan taquipnea que compensa sólo parcialmente.
Referencias de fisiopatología
1. Gonsalves SG, Ng D, Johnston JJ, et al. Using exome data to identify malignant hyperthermia susceptibility mutations. Anesthesiology. 2013;119(5):1043-1053. doi:10.1097/ALN.0b013e3182a8a8e7
Complicaciones
Pueden producirse hiperpotasemia, acidosis respiratoria y metabólica, hipocalcemia y alteraciones de la coagulación, incluida la coagulación intravascular diseminada (CID). La CID es la causa habitual de muerte y ocurre más frecuentemente a temperaturas > 41°C. La rabdomiólisis, caracterizada por elevación de la creatina cinasa y mioglobinemia, puede ocasionar fallo renal agudo.
Signos y síntomas de la hipertermia maligna
La hipertermia maligna puede aparecer durante la anestesia o el período posoperatorio temprano. La presentación clínica varía, dependiendo de los fármacos utilizados y la susceptibilidad del paciente. A menudo la primera señal es rigidez muscular, en especial de la mandíbula, seguido por taquicardia, otras arritmias, taquipnea, acidosis, shock e hipertermia. La hipercapnia (detectado por el aumento del dióxido de carbono extremo de las mareas CO2) Puede ser un signo temprano. La temperatura suele ser ≥ 40° C y puede ser extremadamente alta (es decir, > 43° C). La orina puede aparecer marrón o con sangre si se ha producido rabdomiólisis y mioglobinuria.
Diagnóstico de hipertermia maligna
Síntomas típicos después de que se administra anestesia
Búsqueda de complicaciones
Susceptibilidad para personas de alto riesgo
El diagnóstico se sospecha por la aparición de signos y síntomas típicos dentro de los 10 minutos, en ocasiones varias horas, después de que se inicia la anestesia inhalatoria (1). El diagnóstico precoz puede facilitar el reconocimiento de la mandíbula rígida, la taquipnea, la taquicardia y el aumento de CO2 espirado.
No existen análisis confirmatorios inmediatos, pero los pacientes deben evaluarse en busca de complicaciones mediante electrocardiograma, análisis de sangre (hemograma completo con plaquetas, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, creatina cinasa, calcio, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno, dímero D) y evaluación de la orina para identificar mioglobinuria.
Se deben excluir otros diagnósticos. La sepsis perioperatoria puede causar hipertermia, pero rara vez tan pronto como después de la inducción anestésica. La anestesia inadecuada puede provocar aumento del tono muscular y taquicardia, pero no temperatura elevada. Las crisis tiroideas y la feocromocitoma rara vez se manifiestan inmediatamente después de la inducción anestésica (2).
Prueba de susceptibilidad
Las pruebas de susceptibilidad a la hipertermia maligna se recomiendan en personas en riesgo por los antecedentes familiares del trastorno o una persona con antecedente de una reacción adversa a la anestesia general previamente caracterizada como incompleta o grave. La prueba de contractura cafeína-halotano se considera el patrón oro y mide la respuesta de una muestra de tejido muscular a la cafeína y el halotano (3). Las pruebas genéticas son más fáciles de obtener que las de contractura, pero pueden ser limitadas en función del tipo de mutación detectada.
Referencias del diagnóstico
1. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 76:655-664, 2021. doi: 10.1111/anae.15317
2. Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A, et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015 Aug 4;10:93. doi: 10.1186/s13023-015-0310-1.
3. Allen GC, Larach MG, Kunselman AR. The sensitivity and specificity of the caffeine-halothane contracture test: a report from the North American Malignant Hyperthermia Registry. The North American Malignant Hyperthermia Registry of MHAUS. Anesthesiology. 1998;88(3):579-588. doi:10.1097/00000542-199803000-00006
Tratamiento de la hipertermia maligna
Suspender los agentes anestésicos volátiles
Administrar dantroleno
Enfriamiento rápido y otras medidas sintomáticas
Es fundamental enfriar a los pacientes con hipertermia maligna tan rápida y efectivamente como sea posible (véase Golpe de calor: tratamiento) para evitar el daño al sistema nervioso central y también brindarles tratamiento sintomático para corregir trastornos metabólicos. Los resultados son mejores cuando el tratamiento comienza antes de que la rigidez muscular se generalice y del desarrollo de rabdomiólisis, hipertermia grave y coagulación intravascular diseminada. Se debe administrar dantroleno, inicialmente 2,5 mg/kg IV cada 5 minutos según sea necesario, además de las medidas de enfriamiento físico. Una dosis total de 10 mg/kg sin mejoría clínica requiere reconsiderar el diagnóstico. La dosis de dantroleno se valora basa en la frecuencia cardíaca y la final de la espiración CO2. En algunos pacientes, se necesita la intubación traqueal (véase Establecimiento y control de la vía aérea/Intubación traqueal), la parálisis, la hiperventilación y el coma inducido para controlar los síntomas y proporcionar apoyo. Las arritmias pueden tratarse con amiodarona o betabloqueantes de acción corta; deben evitarse los bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos como verapamilo y diltiazem (1). Pueden usarse las benzodiazepinas, que se administran IV, a menudo en dosis altas, para controlar la agitación. La hipertermia maligna tiene una alta mortalidad e incluso puede no responder a una terapia agresiva (2, 3).
Si la hipertermia maligna ocurre fuera del área quirúrgica, debe consultarse inmediatamente a anestesiología y usar equipos y protocolos de hipertermia maligna preparados con antelación. The Malignant Hyperthermia Association of America (MHAUS) proporciona una línea directa (+1-800-644-9737) atendida por expertos que pueden ayudar a guiar el tratamiento (2, 3).
Referencias del tratamiento
1. Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS). Calcium Channel Blockers. Accessed May 2, 2025.
2. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021;76(5):655-664. doi:10.1111/anae.15317
3. Pinyavat T, Riazi S, Deng J, et al. Malignant Hyperthermia. Crit Care Med. 2024;52(12):1934-1940. doi:10.1097/CCM.0000000000006401
Prevención de la hipertermia maligna
Cuando es posible, se prefiere la anestesia local o regional a la general. Deben evitarse los anestésicos inhalatorios potentes y los relajantes musculares despolarizantes en pacientes susceptibles y en aquellos con antecedentes familiares fuertes. El dantroleno debe estar disponible en la cama del paciente.
Conceptos clave
La hipertermia maligna se desarrolla en pacientes genéticamente susceptibles que han sido expuestos (por lo general más de una vez) al mismo tiempo para un relajante muscular despolarizante y un anestésico potente, volátil general inhalatoria.
Las complicaciones pueden incluir hiperpotasemia, acidosis respiratoria y metabólica hipocalcemia, rabdomiolisis, y coagulación intravascular diseminada.
Se sospecha el diagnóstico si los pacientes desarrollan rigidez de la mandíbula, taquipnea, taquicardia, o aumento de final de la marea CO2 en cuestión de minutos o, a veces se comienza horas después de la anestesia inhalatoria.
Se de tratar con enfriamiento temprano, agresivo, y dantroleno IV.
Las personas en riesgo se deben evaluar con pruebas genéticas o biopsia muscular.
