Cómo hacer ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (BVM, tipo ambú)

• Ventilación de emergencia para la apnea, la insuficiencia respiratoria o el paro respiratorio inminente

• Preventilación y/u oxigenación o ventilación y/u oxigenación provisional durante los esfuerzos para lograr y mantener vías aéreas artificiales definitivas (p. ej., intubación endotraqueal)

Contraindicaciones absolutas:

• No hay ninguna contraindicación médica para proporcionar apoyo ventilatorio a un paciente; sin embargo, el apoyo ventilatorio no debe iniciarse si hay una contraindicación legal como una orden de no reanimar u otra instrucción por adelantado en la que se rehúsa el apoyo ventilatorio.

Contraindicaciones relativas:

• Ninguna

Si la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla se usa por un período prolongado o si se realiza incorrectamente, se puede introducir aire en el estómago. Si se acumula aire en el estómago y se observa distensión gástrica, se debe insertar una sonda nasogástrica para evacuar el aire acumulado.

• Guantes, mascarilla, bata y protección para los ojos (es decir, precauciones universales)

• Vías aéreas orofaríngeas, vías aéreas nasofaríngeas, ungüento lubricante

• Dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (bolsa de reanimación con válvula unidireccional y mascarilla facial)

• Tamaños adicionales de mascarillas faciales

• Válvula PEEP

• Fuente de oxígeno (oxígeno al 100%, 15 L/minuto)

• Sonda nasogástrica

• Aparato de succión y catéter Yankauer para aspirar secreciones orales o cualquier líquido en la orofaringe

• Pinzas de Magill (si es necesario para eliminar cuerpos extraños fácilmente accesibles en la orofaringe)

• Oxímetro de pulso

• Capnómetro

• Se debe utilizar ventilación de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) para dos personas siempre que sea posible. La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (ambú) se puede hacer con la participación de una o dos personas, pero la ventilación con con válvula-bolsa-mascarilla (ambú) para dos personas es más fácil y eficaz porque se debe lograr un sellado hermético y esto generalmente requiere dos manos en la mascarilla.

• Un dispositivo auxiliar de la vía aérea se utiliza cuando se realiza ventilación con válvula-bolsa-mascarilla (ambú), a menos que esté contraindicado. Se utiliza una vía aérea orofaríngea a menos que el paciente tenga un reflejo nauseoso intacto; en tales casos, se utiliza una vía aérea nasofaríngea (trompeta nasal). Se pueden usar conjuntamente las vías aéreas nasofaríngeas bilaterales y una vía aérea bucofaríngea para optimizar la ventilación.

• Las características que predicen las dificultades para la ventilación con bolsa (y que, por lo tanto, pueden ayudar a resolver problemas si la ventilación es difícil) se describen con la regla mnemotécnica MOANS:

  • M – Sellado de la mascarilla: el vello facial o un traumatismo facial que resulte en una anatomía distorsionada puede interferir con la creación de un sello adecuado.

  • O - Obesidad/Obstrucción: la obesidad puede ser un signo de aumento de tejido blando en la vía aérea y, por lo tanto, puede causar una mayor oclusión cuando el paciente está obnubilado. La obstrucción por otros tejidos blandos o un cuerpo extraño también puede impedir una ventilación adecuada.

  • A - Edad (age): los extremos de edades pueden predecir quién puede ser difícil de ventilar usando una mascarilla con válvula y bolsa (de tipo ambú) debido a cambios anatómicos.

  • N - Sin dientes. Aplicar una ventilación con válvula-bolsa-mascarilla (ambú) (de tipo ambú) en un paciente sin dientes suele ser ineficaz; puede estar indicada una vía aérea supraglótica.

  • S – Ronquidos: las respiraciones ruidosas pueden indicar que el tejido blando, en general la lengua, está ocluyendo las vías aéreas y que se requiere reposicionamiento (p. ej., inclinación de la cabeza–elevación del mentón, compresión de la mandíbula).

• Se puede usar una válvula de presión positiva al final de la espiración (PEEP) durante la ventilación con válvula-bolsa-mascarilla (ambú) para mejorar la oxigenación. La PEEP puede aumentar el reclutamiento alveolar y, por lo tanto, la oxigenación si la oxigenación es inadecuada incluso con oxígeno al 100% debido a la presencia de atelectasias. Sin embargo, la PEEP debe usarse con precaución en pacientes hipotensos o que dependen de la precarga porque reduce el retorno venoso.

• El conducto auditivo externo se alinea con la escotadura esternal para ayudar a abrir la vía aérea superior, maximizar el intercambio de aire y establece la mejor posición para ver la vía aérea si es necesaria la intubación endotraqueal.

• El grado de elevación de la cabeza que mejor alinea el oído con la escotadura esternal varía (p. ej., sin elevación en niños con occipucio grande, alto grado en pacientes con obesidad).

Posición de olfateo, solo en ausencia de lesión de la columna cervical:

• Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla.

• Se debe alinear la vía aérea superior para asegurar un pasaje óptimo del aire mediante la colocación del paciente en una posición de olfateo adecuada. La posición correcta de olfateo alinea el conducto auditivo externo con la escotadura esternal. Para lograr la posición de olfateo, es posible que se deban colocar toallas dobladas u otros materiales debajo de la cabeza, el cuello o los hombros, de modo que el cuello se flexione sobre el cuerpo y la cabeza se extienda sobre el cuello. En pacientes obesos, pueden ser necesarias muchas toallas dobladas o un dispositivo tipo rampa comercial para elevar suficientemente los hombros y el cuello. En los niños, generalmente se necesita un cojín detrás de los hombros para apoyar el occipucio más grande.

Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea: posición de olfateo

A: la cabeza se ubica plana sobre la camilla; las vías aéreas están cerradas y sin acceso. B: se alinean las orejas y la incisura esternal, con el rostro paralelo al cielorraso (en la posición de olfateo), abriendo las vías aéreas. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Si existe la probabilidad de una lesión de la columna cervical debido a un traumatismo, primer se deben evaluar y tratar otras lesiones que podrían poner en peligro la vida, y luego:

• Se posiciona al paciente en decúbito supino o con ligera inclinación sobre la camilla.

• Sitúese en la cabecera de la camilla.

• Estabilizar la columna cervical asegurando la cabeza con una mano a cada lado.

• Si el paciente tiene un collar cervical rígido, la parte frontal del collar puede retirarse para permitir el acceso a la mandíbula con el fin de realizar una maniobra de empuje mandibular.

• Se debe evitar mover el cuello y solo usar la maniobra de empuje de la mandíbula o de elevación del mentón sin inclinar la cabeza si es necesario para facilitar la apertura manual de la vía aérea superior.

• Insertar una vía aérea orofaríngea (si el paciente no tiene reflejo nauseoso) o 1 a 2 vías aéreas nasofaríngeas (si el paciente tiene reflejo nauseoso) antes de la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (tipo ambú).

• Seleccione la mascarilla de tamaño apropiado que se ajuste sobre la boca y la nariz, pero que no cubra los ojos.

• Se debe usar ventilación con con válvula-bolsa-mascarilla (ambú) para dos personas siempre que sea posible. (NOTA: El video adjunto presenta primero la técnica de una persona).

Técnica de máscara para dos personas:

• En la técnica de dos personas, el operador más experimentado maneja la máscara, porque mantener un sello de máscara adecuado es la tarea más difícil. El segundo operador aprieta la bolsa.

• Sitúese a la cabecera de la camilla y haga que el segundo operador se sitúe a uno de los lados de la camilla.

• Con ambas manos, se sostiene la máscara entre los pulgares y los dedos índices colocados a ambos lados del vástago del conector.

• Asegurándose de no colocar sus manos o la máscara en los ojos del paciente, primero se debe colocar la porción nasal de la máscara sobre la nariz lo suficientemente alta como para cubrir el puente sin fugas de aire. Luego, se baja la máscara sobre el mentón y se permite que selle la cara a lo largo de las dos eminencias malares. Se cubre el puente de la nariz, las dos eminencias malares y el labio inferior del paciente con la máscara para lograr un sellado adecuado. Estirar la porción interna de la máscara antes de colocarla sobre la nariz y la boca puede ayudar a crear un sello más apretado.

• La posición tradicional de la mano es el agarre "CE", colocando los dedos medio, anular y meñique (la "E") debajo de la mandíbula y tirando de la mandíbula hacia arriba, mientras que los pulgares e índices crean una "C" y luego presionan contra la máscara.

• Un método alternativo, que pueden preferir los médicos que tienen menos experiencia con la técnica de dos personas (1, 2), es sostener la mascarilla contra la cara con las eminencias tenares (músculos en la base del pulgar). Se colocan las eminencias tenares (la base de los pulgares en la palma) a lo largo de cada borde lateral de la máscara. Luego se baja la máscara sobre la cara y se colocan los otros 4 dedos debajo de la mandíbula. Se presione la máscara hacia la cara con las eminencias tenares mientras se eleva la mandíbula con los dedos. En forma simultánea se inclina la cabeza hacia los lados. Esta técnica es más fácil de realizar, permite el uso de músculos de la mano más fuertes para mantener un sello adecuado, minimiza la fatiga y permite que 4 dedos en lugar de 3 levanten la mandíbula (lo que logra el estiramiento del mentón y el empuje de la mandíbula).

• Para ayudar a mantener la posición de olfateo y una vía aérea permeable, lleve a cabo una maniobra de elevación de la cabeza con inclinación del mentón tirando de la mascarilla y la cara del paciente con su dedo medio, anular y meñique mientras sostiene la mascarilla sobre la cara del paciente, para abrir más la vía aérea. Si sus manos son lo suficientemente grandes, se colocan los dedos pequeños detrás de la rama mandibular para hacer una maniobra de empuje mandibular. Este reposicionamiento ayuda a dirigir el aire hacia la tráquea en lugar de hacia el esófago y evita la distensión gástrica.

• Se debe asegurar la tracción solo de las partes óseas de la mandíbula, porque la presión sobre los tejidos blandos del cuello o debajo del mentón puede obstruir las vías aéreas.

• Una vez que se logra un sellado adecuado, se le debe solicitar al segundo operador que coloque la bolsa en la máscara y comience la ventilación.

Técnica de mascarilla para una persona:

• Con una mano, se sostiene la máscara con los dedos pulgar e índice envueltos alrededor del conector de la mascarilla. La mayoría de los operadores usan su mano no dominante para sostener la máscara, pero se puede usar cualquier mano siempre que se pueda mantener un buen sellado de la mascarilla.

• Asegurándose de no colocar la mano o la máscara sobre los ojos del paciente, primero se coloca la porción nasal de la máscara sobre la nariz y luego se baja el cuerpo sobre la boca del paciente. El puente de la nariz, las dos eminencias malares y la cresta alveolar mandibular deben estar cubiertos por la mascarilla para lograr un sellado adecuado.

• Los dedos tercero, cuarto y quinto deben extenderse por debajo de la mandíbula del paciente, tirando de ella hacia arriba hacia la máscara. Esta maniobra es similar a la de la técnica de elevación de mentón e inclinación de la cabeza y abre más la vía aérea.

• Mientras mantiene esta tracción hacia arriba en la mandíbula, se presione la máscara hacia abajo sobre la cara para lograr un sellado hermético de la máscara. Si su mano es lo suficientemente grande, se coloca su dedo meñique detrás de la rama mandibular para hacer una maniobra de empuje mandibular y abrir más la vía aérea.

• Se debe asegurar la tracción solo de las partes óseas de la mandíbula, porque la presión sobre los tejidos blandos del cuello o debajo del mentón puede obstruir las vías aéreas.

• Una vez que se logra un sellado adecuado, se emplea la otra mano para comenzar la ventilación.

Bolsa de ventilación y oxigenación:

• En cada respiración, se aprieta la bolsa de manera constante y suave para entregar un volumen corriente de 6 a 8 mL/kg (o aproximadamente 500 mL para un adulto de tamaño promedio) durante 1 segundo, y luego se suelta la bolsa para permitir que se vuelva a inflar. Si se usa una bolsa de 1000 mL de volumen, solo se aprieta hasta la mitad para entregar el volumen corriente correcto.

• Se debe observar la elevación adecuada del tórax durante las ventilaciones; usar un volumen corriente lo suficientemente grande como para hacer que el tórax se eleve. Esperar a que el tórax descienda antes de administrar el siguiente volumen corriente.

• Si el sellado de la mascarilla es adecuado, la fuga de aire entre la mascarilla y la cara del paciente cuando se aprieta la bolsa debería ser mínima .

• Monitorizar al paciente, controlar los ruidos respiratorios y utilizar capnometría y oximetría de pulso (la oximetría de pulso puede no ser precisa durante el paro cardíaco debido a la mala perfusión periférica). La ventilación adecuada puede confirmarse por la presencia de una onda de dióxido de carbono al final de la marea.

• Si la oxigenación es inadecuada a pesar de la forma apropiada y el uso de oxígeno al 100%, se debe conectar una válvula de presión positiva al final de la espiración (PEEP) para reclutar más alvéolos e mejorar el intercambio de gases. Inicialmente se ajusta la válvula PEEP a 5 y luego se aumenta según sea necesario para mejorar la saturación de oxígeno. Sin embargo, se debe evitar la PEEP en pacientes hipotensos.

• Para pacientes en casos de paro cardíaco, no se deben superar de 8 a 10 respiraciones por minuto (es decir, una respiración completa cada 6 a 7,5 segundos).

• Para pacientes sin paro cardíaco, ajustar respiraciones por minuto para mantener los niveles de dióxido de carbono al final de la espiración entre 35 y 45 mm Hg mediante capnometría.

• Si se produce distensión gástrica, se coloca una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago.

• Si la ventilación o la oxigenación aún no son adecuadas, se deben hacer preparativos para realizar otras maniobras en la vía aérea, como una vía aérea supraglótica o una intubación endotraqueal.

Cómo hacer ventilación con bol...

Video

• La ventilación se continúa con bolsa-válvula-máscara (BVM) hasta que se logre una vía aérea artificial definitiva (p. ej., con tubo endotraqueal) o hasta que la ventilación espontánea sea adecuada (p. ej., después de la administración de naloxona para una sobredosis de opioides).

• Si un paciente adquiere mayor nivel de consciencia o el reflejo nauseoso regresa mientras se realiza la ventilación con con válvula-bolsa-mascarilla (ambú)con una vía aérea orofaríngea en su lugar, se debe retirar la vía aérea orofaríngea y proporcionar tratamiento continuo según corresponda. Una vía aérea nasofaríngea puede tolerarse mejor en pacientes con reflejo nauseoso.

• Si es necesaria la intubación endotraqueal, ventilar con una FiO2 máxima a través de una máscara sin reinhalador durante 3 a 5 minutos si el paciente tiene ventilaciones espontáneas antes de la intubación si es posible (3); si la ventilación no es posible porque la intubación debe proceder de inmediato, pre-oxigenar al paciente dando 5 a 8 respiraciones de capacidad vital utilizando una válvula PEEP (por las siglas en inglés de Presión Positiva al Final de la Espiración).

• No se deben colocar las manos o la máscara sobre los ojos del paciente. Hacerlo puede dañar los ojos o provocar una reacción vagal.

• No se debe usar fuerza excesiva ni insuflación rápida para ventilar; esto aumenta la distensión gástrica y compromete la ventilación.

• Se inserta una sonda nasogástrica para ayudar a descomprimir el estómago siempre que sea posible.

1. 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

2. 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

3. 3. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, Sager L: Implementation of a Clinical Bundle to Reduce Out-of-Hospital Peri-intubation Hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.01.044