Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón puede estrechar la vía respiratoria y provocar sibilancias. Si un tumor obstruye una vía respiratoria, parte del pulmón ventilado por esa vía puede colapsarse; dicho trastorno se denomina atelectasia. Otras consecuencias de la obstrucción de una vía respiratoria son dificultad respiratoria (disnea) y neumonía, que puede evolucionar con tos, fiebre y dolor torácico.

Cuando el tumor crece en el interior de la pared torácica, puede causar un dolor torácico persistente que no logra aliviarse. En el espacio entre el pulmón y la pared torácica puede acumularse líquido que contiene células cancerosas (lo que se conoce como derrame pleural maligno). La acumulación de una cantidad importante de líquido produce dificultad respiratoria y el dolor torácico. Si el cáncer se extiende por los pulmones, las concentraciones de oxígeno en la sangre disminuyen, lo que provoca dificultad respiratoria y, finalmente, hipertrofia del lado derecho del corazón con posible insuficiencia cardíaca (un trastorno denominado cor pulmonale).

El cáncer de pulmón puede afectar a ciertos nervios del cuello, haciendo que un párpado quede semiabierto, la pupila se contraiga y la transpiración en un lado de la cara quede reducida. Estos síntomas, en conjunto, se conocen como síndrome de Horner.

El cáncer en la parte alta del pulmón puede afectar a los nervios que controlan el brazo, produciendo dolor, entumecimiento y pérdida de fuerza en el brazo o el hombro. Los tumores con esta localización suelen denominarse tumores de Pancoast. Si el tumor crece en los nervios de la zona central del tórax, puede resultar dañado el nervio de la laringe, lo que produce una voz ronca; el nervio hacia el diafragma puede resultar dañado, lo que provoca dificultad respiratoria (disnea) y bajos niveles de oxígeno en sangre.

El cáncer de pulmón puede crecer en el esófago o cerca de él, haciendo difícil o dolorosa la deglución.

También puede crecer hacia el corazón o la región torácica media (mediastínica), lo que da lugar a anomalías en el ritmo cardíaco, obstrucción del flujo sanguíneo a través del corazón o aparición de líquido en el saco que envuelve el corazón (saco pericárdico).

El cáncer puede crecer hacia el interior de una de las grandes venas del tórax (la vena cava superior) o comprimirla. Este trastorno se denomina síndrome de la vena cava superior. El bloqueo de la vena cava superior provoca reflujo sanguíneo en las otras venas de la parte superior del cuerpo. Las venas de la pared del tórax se agrandan. La cara, el cuello y la parte superior del tórax, incluidas las mamas, se inflaman y se enrojecen, causando dolor. La enfermedad también produce dificultad respiratoria, dolor de cabeza, visión borrosa, mareo y somnolencia. Estos síntomas suelen empeorar cuando la persona se inclina hacia adelante o se acuesta.

El cáncer de pulmón también puede propagarse por el torrente sanguíneo hacia otras partes del organismo, con mayor frecuencia hacia el hígado, el cerebro, las glándulas suprarrenales, la médula espinal o los huesos. La extensión del cáncer pulmonar puede ocurrir en la primera fase de la enfermedad, especialmente si se trata del cáncer pulmonar microcítico o de células pequeñas. Algunos síntomas, como dolor de cabeza, confusión, convulsiones y dolores óseos, pueden producirse antes de que cualquier otra anomalía pulmonar sea evidente, lo cual complica un diagnóstico precoz.

Los síndromes paraneoplásicos son efectos causados por el cáncer que aparecen en sitios alejados del mismo, como nervios y músculos. Estos síndromes no tienen relación con el tamaño o la localización del cáncer pulmonar y no indican que este se haya propagado más allá del tórax. La causa de estos síndromes está en las sustancias segregadas por el cáncer (como hormonas, citocinas y otras proteínas diversas). Entre los efectos paraneoplásicos comunes del cáncer de pulmón se incluyen:

• Hipercalcemia (concentraciones elevadas de calcio en la sangre) en personas con carcinoma de células escamosas o en personas cuyo cáncer se ha diseminado a los huesos

• Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética

• Los dedos en palillo de tambor en presencia o en ausencia de osteoartropatía hipertrófica pulmonar (inflamación de los huesos y articulaciones)

• Hipercoagulabilidad con trombosis venosa superficial migratoria (síndrome de Trousseau), que a menudo provoca la formación de coágulos sanguíneos en las piernas

• Síntomas similares a los de la miastenia grave (síndrome de Lambert-Eaton)

• Síndrome de Cushing

• Otras clases de disfunción del sistema nervioso periférico

La radiografía torácica suele ser la primera prueba. La radiografía de tórax permite detectar la mayoría de los tumores pulmonares, aunque los más pequeños pueden pasar desapercibidos. A veces, una anomalía detectada en una radiografía de tórax hecha con otra finalidad (como, por ejemplo, un estudio preoperatorio) proporciona el primer indicio, aunque este tipo de anomalía no constituyen una prueba inequívoca de cáncer.

A continuación se puede realizar tomografía computarizada (TC). La TC puede mostrar patrones característicos que ayudan a realizar el diagnóstico. Pueden además mostrar pequeños tumores que no son visibles en las radiografías y revelar si los ganglios linfáticos del interior del tórax han aumentado de tamaño.

La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía PET-TC, que combina la tecnología PET y TC en una sola máquina, también se utilizan para evaluar a las personas con sospecha de cáncer y pueden ayudar a detectar la enfermedad que se ha diseminado fuera del tórax. También se puede utilizar la resonancia magnética nuclear (RMN) si las imágenes de TC o PET-TC no aportan suficiente información a los médicos.

Por lo general, se necesita un examen microscópico de tejido pulmonar procedente de la zona que puede ser cancerosa para confirmar el diagnóstico. Si el cáncer ha provocado un derrame pleural maligno, puede ser suficiente con extraer y analizar el líquido pleural. Por lo general, sin embargo, los médicos necesitan obtener una muestra de tejido (biopsia) directamente del tumor.

Una manera frecuente de obtenerla es mediante broncoscopia. La vía aérea de la persona se observa directamente mediante un endoscopio flexible y se pueden obtener muestras del tumor. Los broncoscopios que incorporan dispositivos ecográficos pueden encontrar y biopsiar tejido que no se puede visualizar con un broncoscopio regular, como los ganglios linfáticos ubicados en el centro del tórax (mediastino). Esto ayuda a estadificar la enfermedad y guiará el tratamiento.

Si el cáncer está demasiado lejos de las vías respiratorias principales para ser alcanzado con un broncoscopio, normalmente se puede obtener una muestra insertando un instrumento a través de la piel. Este procedimiento se denomina biopsia percutánea. Algunas veces, solo se puede obtener una muestra mediante un procedimiento quirúrgico denominado toracotomía. También se puede realizar una mediastinoscopia, en la cual se toman y examinan muestras de ganglios linfáticos del centro del tórax que han aumentado de tamaño (biopsia) para determinar si el aumento de tamaño se debe a una inflamación o a un cáncer.

Los médicos llevan a cabo pruebas genéticas en la muestra de tejido para ver si la causa del cáncer es una mutación cuyos efectos se puedan tratar con fármacos específicos.

Una vez que se ha identificado el cáncer con ayuda del microscopio, generalmente se realizan pruebas para determinar si se ha extendido. Se pueden realizar PET-TC y técnicas de imagen de la cabeza (TC o RMN cerebral) para determinar si el cáncer pulmonar se ha extendido, especialmente al hígado, las glándulas suprarrenales o el cerebro. Si no está disponible una PET-TC, se realiza TC de tórax, de abdomen y de pelvis y una gammagrafía ósea. La gammagrafía puede mostrar que el cáncer se ha extendido a los huesos.

La estadificación del cáncer de pulmón se realiza mediante el Sistema Internacional de Estadificación (sistema TNM). Los cánceres se clasifican en función de:

• El tamaño del tumor (T)

• Si se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos (N)

• Si se ha diseminado (metastasizado) a órganos lejanos (M)

Las diferentes categorías se utilizan para determinar el estadio del cáncer. Cada uno de estos estadios se subdivide a su vez en números, por lo general del 1 al 4 (por ejemplo, T1N1M1) y, en ocasiones, se añaden además letras de la "a" a la "c" (por ejemplo, T4N2aM0).

El cáncer de pulmón tiene 4 estadios: I, II, III y IV (según el sistema TNM). El cáncer de pulmón de células pequeñas se clasifica además en enfermedad en estadio limitado (cuando el cáncer está confinado en un lado del tórax) y enfermedad en estadio extenso (cuando el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo). El estadio de un cáncer sugiere el tratamiento más adecuado y permite a los médicos estimar el pronóstico de la persona afectada. En casos extensos, el objetivo principal del tratamiento es mitigar los síntomas y mejorar la calidad de vida (cuidados paliativos), más que curar la enfermedad.

Las pruebas de cribado son pruebas que se realizan en personas de alto riesgo sin síntomas para buscar indicios de una enfermedad en una etapa temprana. Las pruebas de cribado para el cáncer de pulmón incluyen tomografías computarizadas de baja dosis.

No se ha demostrado que el cribado de todas las personas (es decir, presenten o no factores de riesgo) disminuya el riesgo de muerte por cáncer de pulmón y, por lo tanto, no se recomienda. Las pruebas pueden ser caras y causar una preocupación injustificada si producen resultados falsos positivos que determinan de forma errónea la presencia de un cáncer. También puede darse el caso contrario. Una prueba de cribado que da un resultado negativo cuando existe realmente un cáncer.

Sin embargo, el cribado de la población de alto riesgo es recomendable. Los médicos intentan determinar con precisión el riesgo que tiene una persona de sufrir un determinado cáncer antes de realizar pruebas de cribado. Las personas que pueden beneficiarse del cribado del cáncer de pulmón son los adultos de mediana edad y de edad avanzada que fuman mucho o han fumado durante muchos años. Las pautas recomiendan la detección sistemática en personas entre 50 y 80 años de edad que tengan un historial de tabaquismo de más de 20 paquetes-año (calculado multiplicando los años fumados por el número de paquetes por día) que aún fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años. La TC anual con una técnica que utiliza cantidades de radiación inferiores a las habituales parece encontrar bastantes tipos de cáncer que se pueden curar y salvar vidas. Sin embargo, no se recomienda la realización de radiografías torácicas ni de exámenes de esputo en estas personas con alto riesgo.

La cirugía es el tratamiento de elección para el cáncer pulmonar que no se ha diseminado más allá del pulmón (estadio temprano de la enfermedad). En general, la cirugía no se utiliza para el cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio inicial, porque a menudo este cáncer agresivo se ha propagado más allá de los pulmones en el momento del diagnóstico y, por lo tanto, se trata con quimioterapia y radioterapia. La cirugía para el cáncer de pulmón no microcítico probablemente no será posible si el cáncer se ha propagado más allá de los pulmones, si está demasiado cerca de la tráquea o si el paciente presenta otras enfermedades graves (por ejemplo, enfermedades cardíacas o pulmonares).

Antes de la cirugía, se hacen pruebas de función pulmonar para determinar si la cantidad de pulmón preservada será capaz, después de la intervención, de proporcionar una cantidad de oxígeno suficiente y mantener la función respiratoria. La cirugía no es posible cuando los resultados de la prueba confirman que la extirpación del tejido canceroso conlleva una inadecuada función respiratoria. La porción de pulmón que hay que extirpar la decide el cirujano y varía desde una pequeña parte de un lóbulo pulmonar hasta todo un pulmón.

A pesar de que los cánceres pulmonares microcíticos pueden extirparse quirúrgicamente, el resultado no siempre es la curación. La quimioterapia complementaria (coadyuvante) después de la cirugía puede aumentar la tasa de supervivencia. Se aplica en todo tipo de cánceres, excepto los pequeños. A veces, la quimioterapia se administra antes de la cirugía (llamada terapia neoadyuvante) para ayudar a reducir el tamaño del tumor antes de que se practique la cirugía.

En el caso de que un cáncer originado en otro lugar del organismo (por ejemplo, en el colon) se propague a los pulmones, la extirpación del tumor original se realiza antes de extirpar la lesión en el pulmón. Este procedimiento solo se recomienda en contadas ocasiones, y las pruebas deben mostrar que el cáncer no se ha propagado fuera de los pulmones.

La radioterapia se utiliza tanto en los cánceres microcíticos como en los cánceres no microcíticos. Puede administrarse a personas que no quieren pasar por quirófano, no pueden ser sometidas a una intervención quirúrgica por presentar otros trastornos (como una enfermedad coronaria grave) o cuyo cáncer se ha propagado a estructuras cercanas como los ganglios linfáticos. Aunque la radioterapia se utiliza para tratar el cáncer, en algunas personas solo puede reducir parcialmente el tamaño del mismo o retrasar su crecimiento. La combinación de quimioterapia con radioterapia mejora aún más la supervivencia.

En las personas con un cáncer de pulmón pequeño y que han respondido bien a la quimioterapia puede ser aconsejable la radioterapia craneal para evitar que el cáncer se propague al cerebro. Si el cáncer ya se ha diseminado al cerebro, la radioterapia cerebral suele utilizarse frecuentemente para reducir síntomas como cefalea, confusión y convulsiones.

La radioterapia también es un procedimiento útil para controlar las complicaciones del cáncer de pulmón, como expectoración con sangre, dolor óseo, síndrome de la vena cava superior o compresión de la médula espinal.

La quimioterapia se utiliza tanto en el cáncer de pulmón no microcítico como en el microcítico. En el cáncer de pulmón microcítico, el tratamiento principal es la quimioterapia, en ocasiones asociada a radioterapia. Se prefiere este enfoque debido a que el cáncer de pulmón microcítico es agresivo y con frecuencia se ha extendido a partes distantes del organismo en el momento del diagnóstico. La quimioterapia puede prolongar la supervivencia en personas en quienes la enfermedad se encuentra en fase avanzada.

En el cáncer pulmonar no microcítico, por lo general la quimioterapia también prolonga la supervivencia y trata los síntomas. En personas en las que se ha extendido a otras partes del organismo, la supervivencia media se incrementa a 9 meses con tratamiento. Las terapias dirigidas también pueden mejorar la supervivencia de pacientes con cáncer.

Algunas personas con cáncer de pulmón no microcítico sobreviven significativamente más tiempo cuando son tratadas con quimioterapia, radioterapia o algunas de las terapias dirigidas. Las terapias dirigidas incluyen fármacos, como ciertos fármacos biológicos que atacan específicamente las mutaciones genéticas que causan los tumores pulmonares. Estudios han identificado proteínas dentro de las células cancerosas y los vasos sanguíneos que nutren estas células. Estas proteínas pueden estar implicadas en la regulación y promoción del crecimiento y metástasis del cáncer. Se han diseñado fármacos para alterar específicamente los efectos de la proteína anormal y posiblemente matar las células cancerosas o inhibir su crecimiento. Las terapias dirigidas importantes para el cáncer de pulmón incluyen los inhibidores de EGFR (por ejemplo, el osimertinib), los inhibidores de ALK (por ejemplo, el alectinib y el lorlatinib), los inhibidores de ROS (por ejemplo, el crizotinib), los inhibidores de BRAF (por ejemplo, el dabrafenib), los inhibidores de MET (por ejemplo, el tepotinib) y los inhibidores de la fusión de los genes NTRK1, NTRK2 o NTRK3 (por ejemplo, el entrectinib).

Los fármacos de inmunoterapia, que comprenden nivolumab, pembrolizumab, durvalumab, ipilimumab y atezolizumab, capacitan al propio sistema inmunitario de la persona para luchar contra el cáncer. Estos medicamentos se pueden usar en lugar de los agentes quimioterápicos habituales, en combinación con ellos o después de un tratamiento con agentes quimioterápicos convencionales que no haya funcionado.

A veces se utiliza una terapia con láser, en la cual se emplea un láser para eliminar o reducir el tamaño de los tumores pulmonares. En algunas ocasiones puede utilizarse una corriente de alta energía (ablación por radiofrecuencia) o frío (crioablación) para destruir las células tumorales en personas que tienen tumores pequeños o no pueden someterse a cirugía.

Las personas con cáncer de pulmón a menudo necesitan tratamientos adicionales. Muchos de estos tratamientos, denominados tratamientos paliativos, tienen como objetivo mitigar los síntomas y mejorar la calidad de vida, más que curar el cáncer.

Dado que muchas personas afectadas de cáncer de pulmón sufren una disminución sustancial de la función pulmonar, estén o no bajo tratamiento, la oxigenoterapia y los broncodilatadores (medicamentos que ensanchan las vías respiratorias) pueden ayudar a respirar.

El dolor a menudo requiere tratamiento. Los opioides se pueden utilizar a menudo para aliviar el dolor, pero pueden causar efectos adversos, como estreñimiento, que también requieren tratamiento.