En el síndrome de Cushing, la concentración de corticoesteroides es excesiva, por lo general debido al consumo de corticoesteroides o a una sobreproducción por parte de las glándulas suprarrenales.
Suele ser secundario al consumo de corticoesteroides para el tratamiento de un trastorno médico o a la presencia de un tumor hipofisario o suprarrenal que incita a las glándulas suprarrenales a producir un exceso de corticoesteroides.
El síndrome de Cushing también puede estar causado por tumores en otras partes del organismo (como los pulmones).
Se suele presentar exceso de grasa, sobre todo en el torso, y tener una cara grande y redonda, así como piel delgada.
Para diagnosticar el síndrome de Cushing se mide la concentración de cortisol y se solicitan otras pruebas.
El tratamiento suele consistir en una intervención quirúrgica o en radioterapia para eliminar el tumor.
(Véase también Introducción a las glándulas suprarrenales.)
La sobreproducción de corticoesteroides suele deberse a un trastorno de las propias glándulas suprarrenales o a una estimulación exagerada por parte de la hipófisis, que controla las glándulas suprarrenales y otras glándulas endocrinas. Una anomalía en la hipófisis, como un tumor, puede hacer que la hipófisis produzca grandes cantidades de hormona adrenocorticotrópica (ACTH, también conocida como corticotropina), la hormona que estimula la producción de corticoesteroides por parte de las glándulas suprarrenales (un trastorno conocido como enfermedad de Cushing). Los tumores que se encuentran fuera de la hipófisis, como el carcinoma microcítico de pulmón (carcinoma pulmonar de células pequeñas) o un tumor carcinoide en los pulmones o en cualquier otro lugar del organismo, pueden producir hormona adrenocorticotrófica (ACTH) (un trastorno que se denomina síndrome de la hormona adrenocorticotrófica ectópica).
A veces, se desarrolla en las glándulas suprarrenales un tumor no cancerígeno (adenoma) que las fuerza a producir corticoesteroides en exceso. Los adenomas suprarrenales son muy frecuentes. Están presentes en cerca del 10% de las personas septuagenarias. Sin embargo, solo un pequeño número de adenomas produce un exceso de hormona. Los tumores cancerosos (malignos) en las glándulas suprarrenales son muy poco frecuentes, pero algunos de ellos también producen un exceso de hormona.
Toma de corticoesteroides
El síndrome de Cushing también puede aparecer cuando se toman grandes dosis de corticoesteroides (como prednisona o dexametasona) debido a una enfermedad grave. Los corticoesteroides se indican a menudo para el tratamiento de muchas enfermedades inflamatorias, alérgicas y autoinmunitarias. Entre los ejemplos más frecuentes se encuentran el asma, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, muchos trastornos cutáneos y muchas otras afecciones. Las personas que deben tomar dosis elevadas presentan los mismos síntomas que las personas cuyo cuerpo produce un exceso de hormona. A veces, incluso aparecen cuando los corticoesteroides se inhalan, como en el tratamiento del asma, o se aplican por vía tópica para curar una afección de la piel.
Además de causar el síndrome de Cushing, la toma de grandes dosis de corticoesteroides también puede deprimir la función de las glándulas suprarrenales (insuficiencia suprarrenal). Esta depresión se debe a que los corticoesteroides indican al hipotálamo y a la hipófisis que detengan la producción de las hormonas que normalmente estimulan la actividad suprarrenal. Por lo tanto, si la persona interrumpe de forma abrupta el tratamiento con corticoesteroides, el organismo no consigue restaurar la actividad suprarrenal con la rapidez necesaria y se produce una insuficiencia suprarrenal temporal. Además, cuando se sufre estrés, el organismo no es capaz de estimular la producción de los corticoesteroides adicionales necesarios.
Por lo tanto, nunca debe interrumpirse bruscamente el uso de corticoesteroides si se han consumido durante más de 2 o 3 semanas. De hecho, las dosis se reducen de forma gradual durante semanas y a veces meses.
Además, puede ser necesario aumentar la dosis de corticoesteroides en caso de enfermedad o de situaciones de estrés intenso durante el tratamiento con corticoesteroides. Si se enferma o se vive una situación de estrés intenso a las pocas semanas de haber disminuido o interrumpido el tratamiento con corticoesteroides, quizás deba reanudarse el tratamiento.
Enfermedad de Cushing
La enfermedad de Cushing es un término reservado específicamente al síndrome de Cushing causado por la sobreestimulación de las glándulas suprarrenales, por lo general como consecuencia de un tumor pituitario. En este trastorno, las glándulas suprarrenales son hiperactivas debido a un exceso de estímulo de la hipófisis y no porque las glándulas están anormales. Los síntomas de la enfermedad de Cushing son similares a los del síndrome de Cushing.
La enfermedad de Cushing se diagnostica mediante análisis de sangre, o a veces también con análisis de orina y de saliva. Se pueden realizar pruebas de diagnóstico por la imagen como la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía computarizada (TC) del área hipofisaria.
La enfermedad de Cushing se trata con cirugía o radiación para extirpar el tumor hipofisario. Si la extirpación del tumor hipofisario no se puede realizar o no tiene éxito, las glándulas suprarrenales se pueden extirpar quirúrgicamente o se pueden administrar medicamentos para reducir la producción de corticotropina (ACTH) o bloquear la producción o los efectos del exceso de cortisol en los tejidos.
Síntomas del síndrome de Cushing
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Los corticoesteroides alteran la cantidad y la distribución de la grasa en el organismo. Un exceso de grasa se acumula en el torso y es evidente, sobre todo, en la parte superior de la espalda (a veces denominado cuello de bisonte). Cuando se padece el síndrome de Cushing, se suele tener la cara grande y redonda (cara de luna llena). Por lo general, los brazos y las piernas son delgados en comparación con el torso grueso. Los músculos pierden volumen, lo que da lugar a debilidad. La piel se vuelve fina, surgen hematomas (moretones) con facilidad y tardan en sanar después de un hematoma o de una herida. En el abdomen y el tórax se observan estrías que parecen las marcas producidas por los elásticos. Otro síntoma consiste en cansarse fácilmente.
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Con el tiempo, las altas concentraciones de corticoesteroides elevan la presión arterial (hipertensión), debilitan los huesos (osteoporosis) y disminuyen la resistencia a las infecciones. Aumenta el riesgo de aparición de cálculos renales, diabetes y coágulos sanguíneos en venas y pueden aparecer trastornos mentales como depresión y alucinaciones.
Las mujeres, por lo general, tienen ciclos menstruales irregulares. En algunos casos, las glándulas suprarrenales también producen grandes cantidades de hormonas sexuales masculinas (testosterona y hormonas similares), lo cual provoca un aumento del vello facial y corporal y provoca calvicie en las mujeres.
Los niños con síndrome de Cushing crecen lentamente y es probable que su estatura sea más baja que la media.
Diagnóstico del síndrome de Cushing
Medición del nivel de cortisol en la orina, la saliva y/o la sangre
Otros análisis de sangre
Pruebas de diagnóstico por la imagen
Cuando se sospecha un síndrome de Cushing, se mide la concentración sanguínea de cortisol, la principal hormona corticoesteroide. En condiciones normales, los niveles de cortisol son altos por la mañana y bajos a última hora del día. Si se padece el síndrome de Cushing, las concentraciones de cortisol suelen mantenerse elevadas todo el día. Los niveles de cortisol pueden valorarse mediante análisis de orina, de saliva o de sangre.
Si las concentraciones de cortisol son elevadas, los médicos pueden recomendar una prueba de supresión de dexametasona, en la que administran una dosis de dexametasona por la noche o durante varios días y luego miden la concentración de cortisol por la mañana. La dexametasona generalmente reduce la secreción de corticotropina por parte de la hipófisis y, por consiguiente, disminuye la secreción de cortisol por parte de las glándulas suprarrenales. Si el síndrome de Cushing se debe a la estimulación excesiva de la hipófisis (enfermedad de Cushing), la concentración sanguínea de cortisol descenderá hasta cierto punto, pero no tanto como en ausencia de este síndrome. Además, la concentración elevada de hormona adrenocorticotrófica (ACTH) indica sobreestimulación de la glándula suprarrenal por parte de la hipófisis.
Si el síndrome de Cushing tiene otra causa, la concentración de cortisol permanecerá elevada después de administrar dexametasona. Por ejemplo, si un tumor en la glándula suprarrenal produce demasiado cortisol, la concentración de corticotropina procedente de la hipófisis ya está deprimida y la dexametasona no disminuye la concentración sanguínea de cortisol. A veces, otros tipos de tumores situados en otras partes del cuerpo producen sustancias similares a la corticotropina que estimulan a las glándulas suprarrenales para producir un exceso de cortisol, pero la dexametasona no inhibe esta estimulación.
Se pueden requerir pruebas de diagnóstico por la imagen para determinar la causa exacta, incluyendo una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) de la hipófisis o de las glándulas suprarrenales y una radiografía de tórax o una tomografía computarizada de los pulmones o del abdomen. Sin embargo, estas pruebas de diagnóstico por la imagen a veces no logran encontrar el tumor.
Cuando se sospecha que la causa es una producción excesiva de hormona adrenocorticotrófica (ACTH), algunas veces es necesario extraer muestras de sangre de las venas que drenan la hipófisis a fin de comprobar si este es su origen.
Tratamiento del síndrome de Cushing
Dieta alta en proteínas y en potasio
Medicamentos que reducen las concentraciones de cortisol o bloquean sus efectos
Cirugía o radioterapia
El tratamiento depende de si el problema se ha originado en las glándulas suprarrenales, en la hipófisis o en otro lugar.
Si el problema tiene su origen en la toma de corticoesteroides, los médicos sopesan el beneficio del medicamento frente al riesgo de sufrir síndrome de Cushing. Algunas personas necesitan continuar tomando el corticoesteroide a pesar de sufrir el síndrome de Cushing. Si no, las dosis se reducen de forma gradual durante semanas y a veces meses. Durante la reducción de la dosis, es posible que haya que aumentarla temporalmente en caso de enfermedad o de situaciones de estrés físico intenso. Las personas que enferman pueden necesitar reanudar el tratamiento con corticoesteroides incluso durante semanas o meses después de su interrupción, porque sus glándulas suprarrenales no se han recuperado por completo de la supresión efectuada por los corticoesteroides.
El primer paso que la persona afectada puede realizar en el tratamiento del síndrome de Cushing es fortalecer su estado general siguiendo una dieta rica en proteínas y potasio. A veces son necesarios medicamentos que aumenten los niveles sanguíneos de potasio o reduzcan los niveles de glucosa (azúcar). Cualquier aumento de la presión arterial debe ser tratado. Las personas con síndrome de Cushing también corren un mayor riesgo de presentar coágulos de sangre en sus venas, por lo que se pueden usar anticoagulantes. Estas personas también son especialmente propensas a desarrollar infecciones, que pueden ser potencialmente mortales.
Para extirpar o destruir un tumor hipofisario se puede requerir cirugía o radioterapia (incluyendo la terapia con haz de protones, si está disponible).
Los tumores de las glándulas suprarrenales (por lo general, adenomas benignos) se suelen extirpar quirúrgicamente.
Puede ser necesario extirpar ambas glándulas suprarrenales si hay tumores presentes en ambas glándulas suprarrenales, si el intento de extirpar un tumor hipofisario secretor de ACTH no es eficaz o si las concentraciones sanguíneas de ACTH son elevadas pero no se puede encontrar un tumor secretor de ACTH. En caso de que ya se hayan extirpado ambas glándulas suprarrenales o en la mayoría de los casos en que la extirpación ha sido parcial, deben tomarse corticoesteroides de por vida.
Por lo general, los tumores situados fuera de la hipófisis y de las glándulas suprarrenales que segregan un exceso de hormonas se extirpan quirúrgicamente.
Ciertos fármacos, como la metirapona o el cetoconazol, reducen la concentración de cortisol y pueden utilizarse mientras se espera el tratamiento definitivo, como una intervención quirúrgica. También se puede utilizar mifepristona, que puede bloquear los efectos del cortisol. En casos leves de enfermedad persistente o recurrente puede ser eficaz el tratamiento con el fármaco pasireotida, si bien éste puede causar diabetes o empeorarla. La cabergolina también puede ser eficaz en algunos casos. La pasireotida y la cabergolina disminuyen la capacidad de la corticotropina (ACTH) para estimular la producción de cortisol por las glándulas suprarrenales. Osilodrostat y levoketoconazol también se pueden utilizar para reducir las concentraciones de cortisol; como la metirapona y el ketoconazol, bloquean la producción de cortisol en las glándulas suprarrenales.
