Un nódulo pulmonar solitario es una lesión separada < 3 cm de diámetro rodeada en su totalidad por parénquima pulmonar (es decir, no está en contacto con el hilio, el mediastino o la pleura) y no se asocia con atelectasias o derrame pleural.
Un nódulo pulmonar es una densidad radiológica focal de bordes netos < 3 cm de tamaño y completamente rodeada de tejido pulmonar. En los Estados Unidos, los nódulos pulmonares se detectan incidentalmente en aproximadamente 1,6 millones de pacientes anualmente (1). La evaluación de una masa mediastínica se analizará en otro apartado.
Los nódulos pulmonares solitarios suelen detectarse en forma accidental cuando se realiza una TC o una radiografía de tórax por otras razones o durante una prueba de cribado para cáncer de pulmón. Aparecen en aproximadamente el 30% de las tomografías computarizadas de tórax (1). Las densidades de los tejidos blandos extrapulmonares causadas por sombras del pezón, verrugas, nódulos cutáneos y alteraciones óseas pueden confundirse a menudo por un nódulo en la radiografía de tórax.
Referencia general
1. Mazzone PJ, Lam L: Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review. JAMA 327(3):264–273, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24287
Etiología de los nódulos pulmonares solitarios
Los nódulos pulmonares solitarios pueden deberse a muchas causas (véase tabla ). Aunque clínicamente es lo más importante que se debe descartar, cabe señalar que la probabilidad de malignidad es inferior al 1% para todos los nódulos < 6 mm y del 1 al 2% para los nódulos de entre 6 y 8 mm (1). De éstas, las más comunes varían con la edad y los factores de riesgo, pero de manera típica son:
Granulomas
Neumonía
Quistes broncogénicos
Algunas causas de un nódulo pulmonar solitario
Causa | Ejemplos |
|---|---|
Causas malignas* | |
Cáncer de pulmón primario | Adenocarcinoma Carcinoma microcítico |
Cáncer metastásico | Sarcoma |
Causas no malignas | |
Trastornos autoinmunitarios | |
Tumores benignos | Fibroma Hamartoma Lipoma |
Infección granulomatosa | Infección por micobacterias atípicas |
Infección | Abscesos bacterianos Dirofilariasis (infección por el gusano del corazón del perro) Quiste por Echinococcus Infección por Pneumocystis jirovecii |
Anomalías vasculares pulmonares | Angioma cavernoso Hemangioma Malformación arteriovenosa pulmonar Telangiectasias pulmonares |
Otras | Quiste broncógeno Hematoma Ganglio linfático intrapulmonar Líquido loculado Tapón mucoso Atelectasia redonda |
*La probabilidad de una causa maligna aumenta con la edad. | |
Referencia de la etiología
1. Mazzone PJ, Lam L: Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review. JAMA 327(3):264–273, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24287
Evaluación del nódulo pulmonar solitario
El objetivo principal de la evaluación es detectar cáncer o infección activa. Se han desarrollado varias directrices de sociedades médicas para este propósito (1, 2, 3); las recomendaciones también varían según la región geográfica (4, 5, 6).
Anamnesis
La anamnesis puede revelar información que sugiere causas malignas y no malignas de un nódulo pulmonar solitario e incluye:
Tabaquismo actual o pasado
Antecedente de cáncer o un trastorno autoinmunitario
Factores de riesgo ocupacionales para el cáncer (p. ej., exposición a asbestos, cloruro de vinilo, radón)
Viaje, o residencia, en zonas con micosis endémica o una prevalencia alta de tuberculosis
Factores de riesgo para infecciones oportunistas (p. ej., VIH, inmunodeficiencia)
La edad mayor, el tabaquismo y el antecedente personal de cáncer aumentan la probabilidad de este último y se utilizan junto con el diámetro del nódulo para estimar las relaciones de probabilidad para el cáncer.
Examen físico
Un examen físico minucioso permite descubrir signos que sugieren una etiología (p. ej., un bulto en la mama o una lesión cutánea sugestiva de cáncer) para un nódulo pulmonar, pero no puede establecer la causa en forma definitiva.
Estudios complementarios
El objetivo de la realización inicial de los estudios complementarios es estimar el potencial maligno del nódulo pulmonar solitario. El primer paso es una revisión de las radiografías simples y después, de la TC.
Las características radiográficas ayudan a definir el potencial maligno de un nódulo pulmonar solitario:
La velocidad de crecimiento se determina por comparación con radiografías de tórax o TC anteriores, si están disponibles. Una lesión que no aumenta de tamaño en ≥ 2 años sugiere una etiología benigna. Los tumores que tienen tiempos de duplicación del volumen de 21 a 400 días probablemente sean malignos.
Las calcificaciones sugieren enfermedad no maligna, sobre todo si adoptan una posición central (tuberculoma, histoplasmoma), concéntrica (histoplasmosis curada) o en una configuración en palomitas de maíz (hamartoma).
Los bordes que son espiculados o irregulares (festoneados) son más indicativos de cáncer.
El diámetro< 1,5 cm sugiere con firmeza una etiología benigna; el diámetro > 5,3 cm sugiere con firmeza cáncer. Sin embargo, las excepciones no malignas incluyen el absceso pulmonar, la granulomatosis con poliangeítis y el quiste hidatídico.
La ubicación en el lóbulo superior conlleva un mayor riesgo de malignidad.
A veces, estas características se evidencian en la radiografía simple original, pero en general requieren una TC. TC, que también permite diferenciar radiopacidades pulmonares de pleurales. La TC tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 60% para detectar cáncer.
El pilar del diagnóstico de los nódulos pulmonares solitarios son los estudios por imágenes con intervalos. Las recomendaciones específicas de estudios de diagnóstico por imágenes dependen del tamaño del nódulo, si es en vidrio esmerilado, semisólido o sólido, y de factores de riesgo individuales (antecedentes de tabaquismo intenso, exposición al amianto, antecedentes familiares de cáncer de pulmón, edad avanzada [1]).
Las imágenes de la PET (siglas en inglés de Positron Emission Tomography, Tomografía por Emisión de Positrones) pueden ayudar a diferenciar entre nódulos malignos y benignos. La PET se utiliza con mayor frecuencia para el diagnóstico por imágenes de nódulos cuya probabilidad de ser malignos es intermedia o alta. Tiene una sensibilidad > 90% y una especificidad de alrededor del 78% para detectar cáncer. La actividad de la PET se cuantifica mediante el valor de captación estándar (SUV) de (18) F-2-desoxi-2-fluoro-D-glucosa (FDG). Un SUV > 2,5 sugiere cáncer, mientras que los nódulos con SUV < 2,5 son más propensos a ser benignos. Los resultados falsos negativos son más probables si los nódulos son < 8 mm. Los resultados falsos negativos de la PET pueden ser consecuencia de tumores metabólicamente inactivos, y los resultados falsos positivos pueden observarse en varias enfermedades infecciosas e inflamatorias.
Los cultivos pueden ser útiles cuando la información surgida de la anamnesis sugiere una causa infecciosa (p. ej., tuberculosis, coccidioidomicosis) como un diagnóstico posible.
Las opciones de puebas invasivas incluyen:
TC o aspiración con aguja transtorácica bajo guía ecográfica
Broncoscopia flexible
Biopsia quirúrgica
Si bien los cánceres pueden diagnosticarse por biopsia, el tratamiento definitivo es la resección, de modo que en los pacientes con alta probabilidad de cáncer y una lesión resecable se debe proceder a la resección quirúrgica. Sin embargo, la biopsia de ganglios linfáticos del mediastino guiada por ecografía broncoscópica endobronquial se está utilizando cada vez más y es recomendada por algunos expertos como una forma menos invasiva para diagnosticar y determinar el estadio de cánceres pulmonares antes de proceder a la resección quirúrgica de nódulos.
La aspiración transtorácica con aguja es mejor para las lesiones periféricas y es especialmente útil si existe una consideración firme de etiologías infecciosas, ya que el abordaje transtorácico, a diferencia de la broncoscopia, evita la posibilidad de contaminación de la muestra con microorganismos presentes en las vías aéreas superiores. La principal desventaja de la aspiración transtorácica con aguja es el riesgo de neumotórax, que es de alrededor del 10%.
La broncoscopia flexible permite realizar el lavado endobronquial, el cepillado, la aspiración con aguja y la biopsia transbronquial. El rendimiento es mayor para las lesiones más grandes con localización más central, si bien en manos de profesionales experimentados que utilizan dispositivos delgados especialmente diseñados pueden tomarse con éxito biopsias de lesiones periféricas < 1 cm de diámetro.
En los casos en los que los nódulos no son accesibles por estos enfoques menos invasivos, es necesario realizar la biopsia quirúrgica a cielo abierto.
Referencias de la evaluación
1. Christensen J, Prosper AE, Wu CC, et al: ACR Lung-RADS v2022: Assessment Categories and Management Recommendations. J Am Coll Radiol 21(3):473–488., 2024 doi:10.1016/j.jacr.2023.09.009
2. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al: Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 143(5 Suppl):e93S–e120S, 2013. doi:10.1378/chest.12-2351
3. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1):228–243, 2017. doi:10.1148/radiol.2017161659
4. Bai C, Choi CM, Chu CM, et al: Evaluation of Pulmonary Nodules: Clinical Practice Consensus Guidelines for Asia. Chest 150(4):877–893, 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.02.650
5. Callister ME, Baldwin DR, Akram AR, et al: British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax 70 Suppl 2:ii1–ii54, 2015. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168
6. Lam S, Bryant H, Donahoe L, et al: Management of screen-detected lung nodules: A Canadian partnership against cancer guidance document. Canadian Journal of Respiratory, Critical Care, and Sleep Medicine 4(4):236–265, 2020. doi:10.1080/24745332.2020.1819175
Tratamiento del nódulo pulmonar solitario
En ocasiones cirugía
A veces, observación
Si la sospecha de cáncer es muy baja, las lesiones son muy pequeñas (< 1 cm) o el paciente rechaza la intervención quirúrgica o no es candidato para ella, es razonable la observación mediante TC seriadas. El momento en que se realizan las TC de seguimiento y la duración del seguimiento se basan principalmente en el tamaño y la morfología del nódulo (1). Otros factores que influyen en la frecuencia de la monitorización incluyen la localización del nódulo, la presencia de enfisema o fibrosis en la TC, la edad, el sexo, la etnia, los antecedentes familiares y los antecedentes de consumo de tabaco (1).
Cuando el cáncer es la causa más probable o son improbables las causas no malignas, los pacientes deben ser sometidos a la resección, a menos que esté contraindicada la cirugía por una mala función pulmonar, enfermedades concomitantes o falta de consentimiento por parte del paciente.
Referencia del tratamiento
1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1):228–243, 2017. doi:10.1148/radiol.2017161659
