La osteoporosis es una enfermedad ósea metabólica progresiva que disminuye la densidad mineral ósea (masa ósea por unidad de volumen), con deterioro de la estructura del hueso. La debilidad esquelética produce fracturas por traumatismos mínimos o inaparentes, en especial en la columna torácica y lumbar, la muñeca y la cadera (fracturas por fragilidad). El diagnóstico se realiza por absorciometría dual de rayos X (DXA) o mediante la confirmación de una fractura por fragilidad. La prevención y el tratamiento incluyen la modificación de los factores de riesgo, suplementos de calcio y vitamina D, ejercicios para maximizar la fuerza ósea y muscular, mejorar el equilibrio y minimizar el riesgo de caídas, y fármacos que preservan la masa ósea o estimulan la formación de hueso nuevo.
Fisiopatología de la osteoporosis
El hueso se forma y se reabsorbe en forma continua. Normalmente, la formación y resorción óseas están equilibradas. Los osteoblastos (células que forman la matriz orgánica del hueso y su mineralización) y los osteoclastos (células que resorben el hueso) son regulados por la hormona paratiroidea (PTH), la calcitonina, los estrógenos, la vitamina D, diversas citocinas y otros factores locales como las prostaglandinas.
El pico de masa ósea en hombres y mujeres se produce alrededor de los 30 años. Los hombres tienen mayor masa ósea que las mujeres. En la actualidad se cuestionan los previos que sugerían que las personas con ascendencia africana alcanzan una masa ósea pico más alta. Una vez alcanzado un pico, la masa ósea se mantiene estable durante 10 años, durante los cuales la formación ósea es similar a la resorción ósea. Luego, comienza a haber una pérdida ósea de 0,3 a 0,5% por año. A partir de la menopausia, esta pérdida se acelera en las mujeres a un 3 a 5% por año durante 5 a 7 años y luego disminuye la velocidad de pérdida ósea.
La pérdida de hueso osteoporótica afecta al hueso cortical y trabecular (esponjoso). El grosor cortical y el número y tamaño de las trabéculas disminuye, lo que aumenta la porosidad. Las trabéculas pueden romperse o estar ausentes. La pérdida de hueso trabecular es más rápida que la de hueso cortical, debido a que el hueso trabecular es más poroso y tiene mayor recambio. Sin embargo, la pérdida de ambos tipos contribuye a la fragilidad esquelética.
Fracturas por fragilidad
Una fractura por fragilidad se produce por un traumatismo menor que el que podría esperarse para fracturar un hueso normal. Las fracturas resultantes de caídas desde la posición de pie o desde menor altura, incluyendo caídas de la cama, se consideran fracturas por fragilidad. Los sitios más comunes de fracturas por fragilidad son los siguientes:
Columna vertebral (fracturas por compresión vertebral torácica y lumbar—la fractura más frecuente relacionada con la osteoporosis)
Otros sitios pueden incluir el húmero proximal y la pelvis.
Las fracturas en sitios como la nariz., las costillas, la clavícula, y los metatarsianos no se consideran fracturas relacionadas con la osteoporosis.
Clasificación de la osteoporosis
La osteoporosis puede ser primaria o secundaria a otros factores. Los sitios de fractura son similares en la osteoporosis primaria y secundaria.
Osteoporosis primaria
Más del 95% de los casos de osteoporosis en mujeres, y alrededor del 80% en hombres son primarios y, en consecuencia, no tienen una causa subyacente identificable. La mayoría de los casos ocurren en mujeres posmenopáusicas y en hombres mayores. Sin embargo, ciertos trastornos pueden acelerar la pérdida ósea en pacientes con osteoporosis primaria. La insuficiencia gonadal es un factor importante tanto en hombres como en mujeres; otros factores incluyen una baja ingesta de calcio, bajos niveles de vitamina D, algunos fármacos e hiperparatiroidismo. Algunos pacientes tienen una ingesta inadecuada de calcio durante los años de crecimiento de los huesos de la adolescencia y por lo tanto nunca alcanzan la masa ósea máxima.
El principal mecanismo de pérdida ósea es el aumento de la resorción ósea, que produce una disminución de la masa ósea con deterioro de la microarquitectura del hueso. Pero en algunos casos puede haber una alteración en la formación del hueso. Los mecanismos de pérdida ósea incluyen los siguientes:
Cambios locales en la producción de citocinas, en particular con el receptor activador del ligando del factor nuclear kappa-B [RANKL] que aumenta la resorción ósea al promover la diferenciación y la maduración de los osteoclastos
Alteración de la respuesta de formación durante la remodelación ósea, probablemente debido a una reducción en el número y la actividad de los osteoblastos relacionada con la edad, en parte relacionada con incrementos en la proteína esclerostina mediados por citocinas
Otros factores que afectan la resorción ósea, como la hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D
La osteoporosis idiopática se refiere a los casos raros de fracturas por fragilidad en niños, adolescentes, mujeres premenopáusicas, u hombres < 50 años con función gonadal normal y sin causa secundaria detectable, incluso en aquellos con baja masa ósea (baja puntuación Z en la absorciometría de energía dual de rayos X [DXA scans]).
Osteoporosis secundaria
La osteoporosis secundaria representa < 5% de los casos de osteoporosis en mujeres y alrededor del 20% en hombres. Las causas (véase tabla Causas de osteoporosis secundaria) también pueden acelerar la pérdida ósea y aumentar el riesgo de fracturas en pacientes con osteoporosis primaria.
Los pacientes con enfermedad renal crónica pueden tener varias razones para una baja masa ósea, incluyendo hiperparatiroidismo secundario, hiperfosfatemia, deficiencia de calcitriol, alteraciones de la calcemia y la concentración sérica de vitamina D, osteomalacia y trastornos por bajo recambio óseo (enfermedad del hueso adinámico).
Factores de riesgo para la osteoporosis
Dado que la tensión mecánica, incluido el apoyo del peso, es necesaria para el crecimiento del hueso, la inmovilización o los períodos sedentarios prolongados producen pérdida ósea. Un índice de masa corporal bajo predispone a la pérdida de masa ósea.
Una ingesta insuficiente de calcio, fósforo, magnesio y vitamina D en la dieta predispone a la disminución de masa ósea, al igual que la acidosis endógena. El tabaquismo y el alcohol también afectan en forma adversa a la masa ósea. Un antecedente familiar de osteoporosis, en especial fractura de cadera en uno de los padres, también aumenta el riesgo. Los pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad tienen mayor riesgo de sufrir otras fracturas clínicas (sintomáticas) y fracturas vertebrales por compresión asintomáticas.
Se cree que ciertas poblaciones, incluidas las de personas blancas y asiáticas, tienen un mayor riesgo de osteoporosis que otros grupos. Sin embargo, estas supuestas diferencias de población comienzan a cuestionarse debido a las dificultades recién comprendidas para clasificar a los individuos en grupos de población.
Síntomas y signos de la osteoporosis
Los pacientes con osteoporosis son asintomáticos a menos que se haya producido una fractura. Las fracturas no vertebrales son típicamente sintomáticas, pero cerca de dos tercios de las fracturas vertebrales por compresión son asintomáticas (aunque los pacientes pueden tener dolor de espalda crónico subyacente debido a otras causas, como la artrosis). Una fractura por compresión vertebral sintomática comienza con dolor agudo que no irradia y es agravado en la posición de pie, puede acompañarse de dolor espinal puntiforme y suele ceder luego de 1 semana. El dolor residual puede durar meses o ser constante, en cuyo caso deben sospecharse fracturas adicionales o trastornos vertebrales subyacentes.
Las fracturas torácicas por compresión múltiples producen finalmente cifosis dorsal, con exageración de la lordosis cervical (joroba de viuda). La sobrecarga anormal sobre los músculos y ligamentos de la columna puede causar dolor crónico sordo y continuo, en especial en la parte inferior de la espalda. Los pacientes pueden tener dificultad para respirar debido a la disminución del volumen intratorácico o a saciedad precoz a la compresión de la cavidad abdominal dado que la caja torácica se aproxima a la pelvis.
Diagnóstico de osteoporosis
Absorciometría radiológica con energía dual (DEXA)
Radiografías simples (suelen indicarse, pero no son diagnósticas)
Una radiografía simple puede sugerir una disminución de la densidad mineral ósea (y el aumento del riesgo de fractura asociado), pero esto debe confirmarse mediante la medición de la densidad ósea. Por lo general, se utiliza DXA; la TC cuantitativa puede producir mediciones similares de la densidad mineral ósea, pero el acceso no es amplio en la actualidad.
Absorciometría radiológica con energía dual (DEXA)
La densidad mineral ósea se debe medir usando DXA scan para detectar personas en riesgo, para obtener una medida cuantitativa de la pérdida ósea, ayudar a predecir el riesgo de fractura y para controlar a aquellos bajo tratamiento (1). En una gammagrafía con DXA, las áreas objetivo, típicamente la columna vertebral y una o ambas caderas, se evalúan con rayos X de alta y baja energía (de ahí el término "energía dual"). La diferencia de atenuación entre los haces de alta y baja energía es un reflejo del contenido mineral óseo. El contenido mineral óseo dividido por el área del hueso (también medida en la DXA) es la densidad mineral ósea en g/cm2.
Si la columna vertebral o la cadera no está disponible para su estudio (p. ej., a causa de la presencia de una artroplastia total de cadera previa), se puede estudiar el radio distal (denominado "1/3" del radioen el informe de la prueba DXA). El radio distal también debe ser escaneado en un paciente con hiperparatiroidismo porque este es el sitio más común de pérdida de masa ósea en esta patología.
Los resultados de la DEXA se informan como puntuaciones T y Z.
La puntuación T corresponde al número de desviaciones estándar en que difiere la densidad mineral ósea del paciente del valor normal de masa ósea pico para una persona sana joven del mismo sexo y grupo étnico. La Organización Mundial de la Salud establece valores de corte para la puntuación T que definen la osteopenia y la osteoporosis. Un puntaje T < -1,0 y > -2,5 define osteopenia. Un T score ≤ –2,5 define osteoporosis.
El puntaje Z corresponde al número de desviaciones estándar en que difiere la densidad mineral ósea del valor normal para una persona de la misma edad y sexo, y se utiliza en niños, mujeres premenopáusicas, u hombres menores de 50 años. Si el puntaje Z es ≤ –2,0, la densidad mineral ósea es baja para la edad del paciente, y deben considerarse causas secundarias.
Imagen cortesía de Marcy B. Bolster, MD.
Se recomienda una prueba DEXA para los siguientes pacientes:
Todas las mujeres ≥ 65 años
Mujeres entre la menopausia y los 65 años que tienen factores de riesgo, incluyendo un antecedente familiar de osteoporosis, un índice de masa corporal bajo, y el uso de tabaco o drogas con un alto riesgo de pérdida de masa ósea (p. ej., glucocorticoides, inhibidores de la aromatasa)
Pacientes (hombres y mujeres) de cualquier edad que han tenido fracturas por fragilidad
Pacientes con evidencias en los estudios de diagnóstico por imágenes de disminución de la densidad mineral ósea o de fracturas por compresión vertebral asintomáticas detectadas en forma incidental
Pacientes en riesgo de osteoporosis secundaria
Los sistemas actuales de DEXA central también permiten evaluar deformidades vertebrales en la columna torácica inferior y lumbar, un procedimiento denominado evaluación de fractura vertebral (AGV). Las deformidades vertebrales no asociadas con traumatismos, incluso las que no tienen manifestaciones clínicas, son diagnósticas de osteoporosis y predicen un mayor riesgo de fracturas en el futuro. El análisis de fractura vertebral es más útil en pacientes con pérdida de ≥ 3 cm de altura. Si los resultados de la morfometría vertebral revelan probables anomalías, se deben realizar radiografías simples para confirmar el diagnóstico.
La necesidad de terapia farmacológica se basa en la probabilidad de fractura, que está relacionado con los resultados de DXA, así como de otros factores. La puntuación de la evaluación del riesgo de fractura (FRAX) (véase WHO Fracture Risk Assessment Tool) predice la probabilidad a 10 años de fractura osteoporótica mayor (cadera, columna vertebral, antebrazo o húmero) en pacientes no tratados. La puntuación representa varios factores de riesgo significativos para la pérdida ósea y la fractura, incluyendo la densidad mineral ósea, las múltiples características clínicas y el país de origen del paciente (para tener en cuenta las diferencias observadas en la población). Si la puntuación FRAX está por encima de ciertos umbrales (en los Estados Unidos, ≥ 20% de probabilidad de fractura osteoporótica mayor o 3% de probabilidad de fractura de cadera), se recomienda en general el tratamiento farmacológico. Existen limitaciones para el uso de la puntuación FRAX porque no tiene en cuenta varios factores, como antecedentes de caídas o mayor riesgo de caídas, densidad mineral ósea del paciente en la columna lumbar o antecedentes familiares de fracturas vertebrales.
Radiografías simples
Los huesos muestran una disminución de la radiodensidad y pérdida de la estructura trabecular, pero esto se observa sólo después de una pérdida del 30% del hueso. Sin embargo, las radiografías simples son importantes para documentar las fracturas resultantes de la pérdida ósea. Las fracturas por compresión vertebral se caracterizan por una pérdida de altura del cuerpo vertebral y aumento de la biconcavidad. Las fracturas de las vértebras torácicas pueden producir un acuñamiento anterior del hueso. Las fracturas vertebrales en T4 o por encima de ésta sugieren cáncer en lugar de osteoporosis primaria. Se debe considerar la obtención de radiografías simples de la columna vertebral para buscar fracturas asintomáticas por fragilidad vertebral en pacientes mayores con dolor de espalda intenso y dolor vertebral espinoso localizado y en pacientes que informan pérdida de altura > 3 cm. En los huesos largos, si bien la corteza puede ser delgada, la superficie perióstica es lisa.
Foto cortesía de Marcy B. Bolster, MD.
Una osteoporosis inducida por corticosteroides tiene más probabilidades de causar fracturas vertebrales por compresión pero también puede causar fracturas en otros sitios en los que son frecuentes las fracturas por osteoporosis. El hiperparatiroidismo puede diferenciarse porque causa resorción subperióstica o lesiones óseas quísticas (raras veces). La osteomalacia puede causar anormalidades en los estudios por la imagen similares a las de la osteoporosis.
Otras pruebas
Se debe considerar una evaluación de las causas secundarias de pérdida ósea en un paciente con una puntuación Z ≤ -2,0. Los estudios de laboratorio suelen incluir los siguientes:
Calcio, magnesio y fósforo séricos
Nivel de 25-hidroxi vitamina D
Pruebas hepáticas, incluyendo evaluación debido a fosfatasa alcalina baja (hipofosfatasia)
Nivel de PTH intacto (hiperparatiroidismo)
Nivel de testosterona en suero en hombres (hipogonadismo)
Estudio de calcio y creatinina en orina de 24 horas (hipercalciuria)
Según las manifestaciones clínicas, se deben considerar otros estudios como concentración de hormona estimulante de la tiroides o tiroxina libre para descartar hipertiroidismo, medición de cortisol libre en orina, y hemograma y otros estudios para descartar neoplasia, en especial mieloma (p. ej., electroforesis de proteínas séricas, electroforesis de proteínas de cadenas ligeras en suero y orina).
En pacientes con pérdida de peso, deben investigarse afecciones gastrointestinales (p. ej., malabsorción, enfermedad celíaca, enfermedad intestinal inflamatoria) y cáncer. La biopsia de hueso se reserva para casos excepcionales (p. ej., pacientes jóvenes con fracturas por fragilidad y sin causa aparente, pacientes con enfermedad renal crónica que puede tener otros trastornos de los huesos, pacientes con niveles de vitamina D persistentemente bajos con sospecha de osteomalacia).
Los niveles de enlaces covalentes de C-telopéptido (CTX) en suero en ayunas o de N-telopéptido en orina (NTX) reflejan un incremento de la resorción ósea. Aunque la fiabilidad varía según su uso clínico habitual, los niveles elevados de CTX y NTX pueden ser útiles para predecir el riesgo de fractura en un paciente no tratado, controlar la respuesta al tratamiento o según el momento en que se decida realizar un descanso del fármaco (2). En los pacientes que reciben tratamiento farmacológico antirresortivo, los niveles deben suprimirse notablemente. De lo contrario, debe sospecharse absorción anormal o escaso cumplimiento del régimen terapéutico.
Referencias del diagnóstico
1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937
2. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9
Tratamiento de la osteoporosis
Modificación de los factores de riesgo
Suplementos de calcio y vitamina D
Fármacos antirresortivos (p. ej., bifosfonatos, terapia de remplazo hormonal, moduladores selectivos del receptor de estrógenos, inhibidores del receptor activador del ligando del factor nuclear kappa-B [RANKL] [denosumab])
Agentes anabólicos (p. ej., análogos de la hormona paratiroidea (PTH) como teriparatida y abaloparatida)
Romosozumab, un anticuerpo monoclonal contra la esclerostina con efectos antirresortivos y anabólicos
Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis son preservar la masa ósea, prevenir fracturas, disminuir el dolor y mantener la función.
La tasa de pérdida ósea puede disminuirse con el uso de fármacos, aunque una ingestión adecuada de calcio y vitamina D y la actividad física son fundamentales para lograr una densidad mineral ósea óptima. Los factores de riesgo modificables también deben abordarse.
Modificación de los factores de riesgo
Las modificaciones de los factores de riesgo tienen como objetivo reducir el riesgo de osteoporosis y de fracturas. Las medidas incluyen
Hacer ejercicio con carga de peso
Reducir la ingesta de alcohol
Medidas de prevención de caídas
El ejercicio con pesas puede ayudar a aumentar la densidad mineral ósea. No se ha establecido la cantidad óptima de ejercicios aeróbicos, pero se recomienda un promedio de 30 min/día. Si se consume alcohol, la ingesta no debe ser mayor de 1 medida de alcohol por día en las mujeres y 2 medidas de alcohol por día en los hombres.
Los médicos deben preguntar de manera regular sobre caídas recientes y si estas no ocurren evaluar el riesgo de caída. Muchos pacientes mayores tienen riesgo de caídas por falta de coordinación y equilibrio, mala visión, debilidad muscular, confusión y por uso de agentes que producen hipotensión postural o alteran la sensibilidad. Si es necesario, los fisioterapeutas pueden evaluar la marcha del paciente y el riesgo de caídas y ayudar a crear programas individualizados y seguros con ejercicios de fortalecimiento del núcleo corporal para ayudar a aumentar la estabilidad y disminuir el riesgo de caídas. También es importante educar a los pacientes sobre los riesgos de caídas y fracturas, instruirles sobre cómo realizar las actividades cotidianas en forma segura y modificar el entorno del hogar para su seguridad.
Calcio y vitamina D
Tanto hombres como mujeres deben consumir al menos 1.000 mg de calcio elemental por día. Se recomienda una ingesta de 1.200 mg/día (incluyendo el consumo en la dieta) para mujeres posmenopáusicas y hombres ancianos y para períodos de mayor requerimiento, como en la pubertad, el embarazo y la lactancia. La ingesta de calcio debe proceder idealmente de fuentes dietéticas, con suplementos si el aporte dietético es insuficiente. Se toman suplementos de calcio, con mayor frecuencia en forma de carbonato de calcio o citrato de calcio. El citrato de calcio se absorbe mejor en pacientes con aclorhidria; ambas formas se absorben bien con las comidas. Los pacientes que toman supresores del ácido gástrico (p. ej., inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2) o que se han sometido a una cirugía de derivación gástrica deben tomar citrato de calcio para maximizar la absorción. Por lo general, el calcio debe tomarse en dosis de 500 a 600 mg 2 veces al día.
Se recomienda la ingestión de suplementos de vitamina D cen dosis de 600 a 800 unidades por día. Los pacientes con deficiencia de vitamina D pueden requerir dosis aún más altas. Los suplementos de vitamina D suelen darse como colecalciferol, la forma natural de la vitamina D, aunque también se puede dar la forma sintética derivada de vegetales, el ergocalciferol. El nivel de 25-hidroxivitamina D debe ser ≥ 30 ng/mL.
Fármacos antirresortivos
Los bisfosfonatos son el tratamiento médico de elección. A través de la inhibición de la resorción ósea, los bifosfonatos ayudan a preservar la masa ósea, lo que disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en hasta un 50%. El recambio óseo se reduce después de 3 meses de tratamiento con bisfosfonatos y la reducción del riesgo de fractura es evidente tan pronto como 1 año después del inicio de la terapia. Los bifosfonatos pueden administrarse por vía oral o IV. Los bifosfonatos incluyen los siguientes:
Alendronato (10 mg 1 vez al día o 70 mg 1 vez/semana por vía oral)
Risedronato (5 mg por vía oral 1 vez al día, 35 mg por vía oral 1 vez/semana, o 150 mg por vía oral 1 vez/mes)
Ácido zoledrónico (5 mg 1 vez/año IV)
Ibandronato por vía oral (150 mg una vez al mes) o IV (3 mg IV una vez cada 3 meses)
La evidencia apoya la duración del tratamiento con alendronato por vía oral durante 5 años o con ácido zoledrónico IV durante 3 o 6 años (1). La duración óptima de otros bisfosfonatos aún no se conocen.
Los bisfosfonatos orales deben tomarse con el estómago vacío con un vaso de agua lleno (250 mL, 8 oz), y el paciente debe permanecer en posición erguida al menos durante 30 min (60 min para el ibandronato) sin ingerir nada por vía oral durante este período. Este fármaco puede utilizarse en forma segura en pacientes con depuración de creatinina > 35 mL/min. Los bifosfonatos pueden producir irritación esofágica. Una afección esofágica que disminuye el tiempo de tránsito o síntomas de afección en el tubo digestivo superior son contraindicaciones relativas para los bisfosfonatos orales. Se indican bifosfonatos IV si el paciente es incapaz de tolerarlos por vía oral o no cumple con el tratamiento.
Rara vez se ha informado osteonecrosis de la mandíbula y fracturas femorales atípicas en pacientes que reciben terapia antirresortiva con bifosfonatos, romosozumab, o denosumab. Los factores de riesgo incluyen procedimientos dentales invasivos, el uso de bifosfonato IV y neoplasias. Los beneficios de la reducción de las fracturas relacionadas con la osteoporosis son muy superiores a este pequeño riesgo. Aunque algunos dentistas le piden al paciente que suspenda un bisfosfonato durante varias semanas o meses antes de un procedimiento odontológico invasivo, no está claro si esto disminuye el riesgo de osteonecrosis de la mandíbula.
El uso de bisfosfonatos a largo plazo puede aumentar el riesgo de fracturas de fémur atípicas. Estas fracturas ocurren en la mitad de la diáfisis del fémur con un traumatismo mínimo o nulo y pueden ser precedidos por dolor en el muslo durante semanas o meses. Las fracturas pueden ser bilaterales, incluso si los síntomas son solo unilaterales.
Para reducir al mínimo la incidencia de fracturas, se debe considerar la interrupción de los bifosfonatos (un descanso de bifosfonatos) después de aproximadamente
3 a 5 años de uso en pacientes con osteoporosis (por DXA), pero pocos o ningún otro factor de riesgo de pérdida ósea (3 años para el ácido zoledrónico por vía IV y 5 años para los bifosfonatos por vía oral)
5 a 10 años de uso en pacientes con osteoporosis (por DXA) y fracturas o factores de riesgo significativos adicionales para pérdida ósea y fracturas en el futuro
Tanto el cese intermitente del tratamiento con bifosfonatos (vacaciones del medicamento) como el inicio y la duración de la terapia dependen de los factores de riesgo del paciente, como la edad, las comorbilidades, el historial previo de fracturas, los resultados de la exploración con DEXA y el riesgo de caídas. Las vacaciones del medicamento duran 1 año o más. Los pacientes que descansan de los bifosfonatos deben ser estrechamente monitorizados para detectar una nueva fractura o una pérdida ósea acelerada evidente en un DXA, especialmente después de haber estado sin terapia durante 2 años o más.
Durante la terapia con un fármaco antirresortivo, como un bisfosfonato, el recambio óseo se suprime, como se evidencia al hallar bajos niveles séricos o urinarios (ayuno) de uniones covaletes de N-telopéptidos (< 40 nmol/L) o de C-telopéptidos. Estos marcadores pueden permanecer bajos durante ≥ 2 años de un descanso de los medicamentos. En los pacientes no tratados, un aumento de los niveles de los marcadores de recambio óseo, en especial los niveles más altos, indica un mayor riesgo de fractura. Sin embargo, no está claro si los niveles de los marcadores de recambio óseo deben utilizarse como criterio para definir cuándo comenzar o terminar un descanso de los medicamentos.
El inicio inmediato de un bisfosfonato después de una fractura osteoporótica ha sido controvertido debido a una preocupación teórica de que estos agentes puedan impedir la curación del hueso. Sin embargo, las recomendaciones de tratamiento recientes de la American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) para la prevención secundaria de las fracturas son comenzar un bisfosfonato oral durante la hospitalización por la fractura (2). Además, no hay ninguna razón para retrasar la terapia con el fin de obtener una DXA porque una fractura de cadera o la fragilidad vertebral confirman la presencia de osteoporosis.
La calcitonina de salmón intranasal no debe utilizarse en forma habitual para el tratamiento de la osteoporosis. La calcitonina de salmón puede brindar analgesia a corto plazo en fracturas agudas, como una fractura vertebral dolorosa, por un efecto endorfínico. No se ha demostrado que ayude a reducir las fracturas.
El estógeno puede preservar la densidad mineral ósea y prevenir fracturas. El estrógeno es más eficaz si se comienza dentro de los 4 a 6 años de la menopausia, se administra por vía oral y disminuye la velocidad de pérdida ósea y el riesgo de fracturas, incluso si se comienza mucho más tarde. Sin embargo, el uso de estrógenos aumenta el riesgo de tromboembolia y cáncer de endometrio, y puede aumentar el riesgo de cáncer de mama. El riesgo de cancer de endometrio puede reducirse en mujeres con útero intacto mediante la toma de progestágenos con estrógenos (véase Hormonoterapia). Sin embargo, la combinación de progestágenos y estrógenos puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad biliar. Debido a estos riesgos y a la disponibilidad de otros tratamientos para la osteoporosis, los daños potenciales del tratamiento con estrógeno para la osteoporosis son mayores que sus beneficios potenciales para la mayoría de las mujeres; cuando se inicia el tratamiento, se debe considerar un curso corto con una vigilancia estrecha.
El Raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (MSRE) que puede ser apropiado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres que no pueden tomar bisfosfonatos. Se administra por vía oral y reduce las fracturas vertebrales en un 50%, aunque no se ha demostrado una reducción de las fracturas de cadera. El raloxifeno no estimula el útero y antagoniza los efectos de los estrógenos en las mamas. Se ha demostrado que reduce el riesgo de cáncer de mama invasor. El raloxifeno puede aumentar el riesgo de tromboembolia.
Denosumab es un anticuerpo monoclonal contra RANKL (activador del receptor del ligando factor nuclear kappa-B) y reduce la resorción ósea por los osteoclastos. Denosumab puede ser útil en pacientes que no toleran o no responden a otras terapias o en pacientes con insuficiencia renal. Se ha encontrado que este medicamento tiene un buen perfil de seguridad a los 10 años de tratamiento. El denosumab está contraindicado en pacientes con hipocalcemia porque puede causar cambios de calcio que dan como resultado una hipocalcemia profunda y efectos adversos como la tetania. Osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas femorales atípicas se han reportado raramente en pacientes que toman denosumab.
Los pacientes que toman denosumab no deben someterse a un receso de medicamentos porque suspender este medicamento puede causar una pérdida rápida en la densidad mineral ósea y, lo que es más importante, aumentar el riesgo de fracturas, especialmente vertebrales, a veces múltiples. Si se suspende el denosumab y en el momento en que se suspende, se debe considerar la transición a un bisfosfonato como el ácido zoledrónico IV durante al menos un año y más tiempo si contiúa el riesgo de fractura.
Agentes anabolicos
Los agentes anabólicos incluyen teriparatida (PTH sintética [PTH1-34]) y abaloparatida (un análogo de la PTH humana que se une al receptor de PTH tipo 1). Se administran diariamente mediante inyección subcutánea para aumentar la masa ósea, estimular la formación de hueso nuevo y reducir el riesgo de fracturas. Los pacientes que toman un agente anabólico deben tener una depuración de creatinina > 35 mL/min. Romosozumab, el anticuerpo monoclonal contra la esclerostina, tiene efectos anabólicos y antirresortivos.
Estos tres agentes anabólicos (teriparatida, abaloparatida y romosozumab) suelen indicarse en los pacientes con las siguientes características:
Pacientes que no pueden tolerar los agentes antiresortivos o tienen contraindicaciones para su uso
Falta de respuesta (es decir, desarrollo de nuevas fracturas o pérdida de la densidad mineral ósea) a los fármacos antirresortivos, así como al calcio, la vitamina D y el ejercicio
Posible osteoporosis grave (p. ej., T score < -3,5) o múltiples fracturas vertebrales por fragilidad
Tienen osteoporosis inducida por corticosteroides (solo teriparatida)
Cualquiera de estos tres agentes anabólicos pueden considerarse para su uso durante un feriado de bisfosfonato.
El uso de agentes anabólicos para tratar la osteoporosis se había limitado a 2 años sobre la base de una advertencia debido a la preocupación por el mayor riesgo de desarrollar osteosarcoma en los ensayos clínicos iniciales de 2 años, pero ya no se requiere la restricción de 2 años de tratamiento. En consecuencia, aunque 2 años de tratamiento con un agente anabólico sigue siendo un curso de terapia razonable, ahora se puede considerar la administración de un segundo curso de 2 años. Sin embargo, después de la finalización del tratamiento con un agente anabólico, los aumentos de la densidad mineral ósea se pierden rápidamente si un paciente no modifica su terapia rápidamente para recibir un agente antirresortivo como un bisfosfonato.
Los agentes anabólicos se pueden iniciar en forma segura en cualquier momento después de una fractura. No está claro si el uso temprano de agentes anabólicos después de la fractura acelera la curación ósea.
Otros fármacos para la osteoporosis
El romosozumab es un anticuerpo monoclonal contra la esclerostina (una proteína pequeña producida por los osteocitos que inhibe la formación de nuevos huesos por los osteoblastos). Tiene efectos tanto antirresortivos como anabólicos y se ha demostrado que aumenta la densidad mineral ósea en la cadera y la columna lumbar y reduce el riesgo de fractura en las mujeres posmenopáusicas (3). El romosozumab está indicado para los pacientes con osteoporosis grave, en particular en las personas mayores, frágiles y con mayor riesgo de caídas. También debe considerarse en pacientes que experimentan fracturas a pesar de la terapia antirresortiva adecuada. Se administra mediante inyección subcutánea mensual durante 1 año (4). El tratamiento con romosozumab durante 1 año seguido de alendronato durante 1 año es más eficaz que el tratamiento con alendronato durante 2 años (4) y la adinistración de romosozumab durante 1 año, seguido de denosumab durante 2 años disminuye el riesgo de fracturas y aumenta la densidad mineral ósea (5). Al igual que el denosumab, cuando se interrumpe el romosozumab, se debe administrar terapia antirresortiva para prevenir la pérdida ósea rápida. El romosozumab no debe iniciarse dentro de los 12 meses de haber tenido un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. En el prospecto del romosozumab existe un recuadro negro de alarma debido al aumento del riesgo cardiovascular, que incluye infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.
Monitorización de la respuesta al tratamiento
Para controlar la pérdida ósea o la respuesta al tratamiento, se debe utilizar la misma máquina DXA, y la comparación debe basarse en la densidad mineral ósea real (g/cm2) en lugar del puntaje T. En pacientes con osteopenia, DXA debe repetirse periódicamente para determinar si hay pérdida ósea continua o desarrollo de osteoporosis franca que requiera tratamiento. La frecuencia con que se indica la DXA de seguimiento varía de un paciente a otro, pero algunas pautas razonables son las siguientes:
Pacientes tratados con bisfosfonatos orales: repetir la exploración con DXA por lo general después de 2 a 3 años de tratamiento. La DXA puede repetirse con mayor frecuencia si se justifica en forma clínica, por ejemplo en un paciente que ingiere glucocorticoides.
Pacientes tratados con bisfosfonatos IV: repetir la exploración con DXA para controlar después de 3 años de tratamiento con el fin de ayudar a determinar si el tratamiento fue adecuado o si se justifica un curso de tratamiento más prolongado.
Pacientes tratados con terapia anabólica: repetir la exploración con DXA una vez finalizado el tratamiento (2 años de teriparatida o abaloparatida, 1 año de romosozumab) para documentar el aumento de la densidad mineral ósea con terapia anabólica y establecer una nueva línea de base.
Los resultados pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de fracturas debido a una respuesta subóptima al tratamiento de la osteoporosis (1). Los pacientes que tienen una densidad mineral ósea significativamente menor a pesar del tratamiento deben ser evaluados en busca de causas secundarias de pérdida ósea, malabsorción del fármaco (si es un bisfosfonato por vía oral) e incumplimiento (excepto los pacientes tratados con bisfosfonatos IV).
Tratamiento del dolor y mantenimiento de la función
El dolor de espalda agudo provocado por una fractura vertebral por compresión puede tratarse con soporte ortopédico durante un período breve si es necesario, analgésicos y (si hay espasmo muscular importante), calor húmedo y masajes. Los ejercicios de fortalecimiento central son útiles para los pacientes que tienen dolor de espalda y una fractura vertebral previa ya curada. El dolor crónico puede aliviarse mediante ejercicios para fortalecer los músculos paravertebrales. Debe evitarse levantar cosas pesadas. El reposo en cama debe ser mínimo y debe incentivarse la realización de ejercicios en bipedestación cuidadosamente diseñados para el paciente.
En algunos pacientes, se puede indicar vertebroplastia o cifoplastia para aliviar el dolor intenso debido a una nueva fractura por fragilidad vertebral; sin embargo, las evidencias que avalan la eficacia no son concluyentes. En la vertebroplastia, se inyecta metacrilato de metilo en el cuerpo vertebral. En la cifoplastia, se expande el cuerpo vertebral con un balón y luego se inyecta metil metacrilato. Estos procedimientos pueden reducir la deformidad en las vértebras tratadas, pero no reducen el riesgo de fracturas en vértebras adyacentes, e incluso pueden aumentarlo. Otros efectos adversos pueden incluir fracturas costales, filtración del cemento, embolia pulmonar o infarto de miocardio. Se deben hacer nuevos estudios para determinar las indicaciones para estos procedimientos.
Referencias del tratamiento
1. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494
2. Conley RB, Gemma Adib G, Adler RA, et al: Secondary fracture prevention: Consensus clinical recommendations from a multistakeholder coalition. J Bone Miner Res, 2019 [Epub ahead of print]. doi: 10.1002/jbmr.3877
3. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al: Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 375(16):1532-1543, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1607948
4. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322
5. Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al: One year of romosozumab followed by two years of denosumab maintains fracture risk reductions: Results of the FRAME Extension Study. J Bone Miner Res 34(3):419-428, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3622
Prevención de la osteoporosis
Los objetivos de la prevención son dobles: preservar la masa ósea y prevenir fracturas. Las medidas preventivas están indicadas en las siguientes condiciones:
Mujeres posmenopáusicas
Hombres mayores
Pacientes que tienen osteopenia
Pacientes que ya tienen osteoporosis (para prevenir que empeoren)
Pacientes que reciben corticosteroides sistémicos en altas dosis y/o durante largos períodos o inhibidores de la aromatasa
Pacientes con osteoporosis
Pacientes con causas secundarias de pérdida ósea
Las medidas preventivas para todos estos pacientes incluyen la ingesta adecuada de vitamina D y calcio, ejercicios en bipedestación, y otras formas de reducir el riesgo (p. ej., evitar el tabaco y limitar el alcohol). Además, se indica tratamiento farmacológico a pacientes que tienen osteoporosis u osteopenia si presentan un mayor riesgo de fractura, como los que tienen un una alta puntuación FRAX y los que consumen glucocorticoides o inhibidores de la aromatasa. La terapia con medicamentos incluye las mismos fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis. Es de suma importancia educar a los pacientes y la comunidad acerca de la importancia de la salud ósea.
Conceptos clave
El hueso se pierde a una velocidad de aproximadamente 0,3 a 0,5%/año después de los 40 años, con aceleración después de la menopausia en las mujeres de aproximadamente 3-5%/año durante aproximadamente 5 a 7 años.
Más del 95% de los casos de osteoporosis en mujeres, y alrededor del 80% en hombres son primarios.
Se sospecha osteoporosis en pacientes que tienen fracturas causadas por una fuerza inesperadamente escasa (fracturas por fragilidad) de la columna vertebral, el húmero, el radio distal o la cadera.
Utilizar DXA para medir la densidad mineral ósea en mujeres ≥ 65 años; las mujeres entre la menopausia y la edad de 65 años que tienen factores de riesgo (p. ej., antecedentes familiares de osteoporosis, un índice de masa corporal bajo, y uso de tabaco y/o drogas con un alto riesgo de pérdida de masa ósea [incluyendo glucocorticoides]); hombres y mujeres de cualquier edad que tienen fracturas por fragilidad; evidencias en los estudios de diagnóstico por imágenes de disminución de la densidad mineral ósea o fracturas vertebrales por compresión asintomáticas; y pacientes en riesgo de osteoporosis secundaria.
Se debe considerar una evaluación de las causas secundarias de pérdida ósea si el puntaje Z es ≤ –2,0, ocurre una fractura de causa desconocida durante el tratamiento para la osteoporosis o se sospecha una causa de pérdida ósea secundaria e función de los parámetros clínicos.
Para el tratamiento y la prevención, asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, el uso de suplementos cuando sea necesario, y modificar los factores de riesgo para ayudar a preservar la masa ósea (p. ej., con levantamiento de peso y reduciendo al mínimo el consumo de alcohol y tabaco) y reducir el riesgo de caídas.
Los tratamientos incluyen fármacos antirresortivos (p. ej., bisfosfonatos, un modulador selectivo del receptor de estrógeno, un activador del receptor del inhibidor del ligando del factor nuclear kappa-B [RANKL], un fármaco utilizado para la terapia de reposición hormonal) o un agente anabólico como teriparatida, abaloparatida o romosozumab.
Se debe controlar la respuesta al tratamiento con DXA a intervalos apropiados según el régimen farmacológico específico utilizado.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Fracture Risk Assessment Tool: herramienta en línea para evaluar el riesgo de fractura de los pacientes
American Association of Clinical Endocrinology (AACE) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis, 2020 Update: información para los profesionales de la salud y sus pacientes sobre el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica
