La higiene de la herida (p. ej., limpieza, irrigación y desbridamiento), que incluye el examen minucioso de la herida y los tejidos circundantes, promueve la curación no complicada de las heridas cutáneas traumáticas y es necesaria antes del cierre de la herida.
La cicatrización de la herida se ve afectada por diversos factores (p. ej., contaminación bacteriana, cuerpos extraños, isquemia de la herida, factores del huésped). Se asume que todas las heridas traumáticas están contaminadas. El objetivo de la higiene de las heridas es reducir la carga de contaminantes sin causar más daño tisular o introducir más contaminantes.
El diagnóstico y el tratamiento de los cuerpos extraños en las heridas son una parte fundamental de la higiene de las heridas. En ocasiones, los cuerpos extraños identificados o sospechosos están profundamente asentados y requieren derivación a un especialista quirúrgico.
(Véase también Laceraciones.)
Indicaciones
Heridas traumáticas de la piel
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Las heridas cutáneas muy vascularizadas (p. ej., en el cuero cabelludo y la cara) pueden no necesitar irrigación.
Las heridas profundas o aquellas con senos o fístulas deben evaluarse con cuidado* antes de la irrigación para evitar la siembra más profunda de bacterias o material extraño.
Las heridas punzantes deben irrigarse y desbridarse en la superficie, en particular si son secundarias a mordeduras de gatos, dada su alta probabilidad de infección. Sin embargo, la utilidad de introducir una sonda en profundidad, irrigar y extraer el material central no es conocer con seguridad.
Las heridas que sangran en forma activa no deben irrigarse, porque la irritación puede alterar la formación de coágulos; la hemostasia debe preceder a la irrigación.
Las heridas que involucran estructuras profundas (p. ej., nervios, vasos sanguíneos, conductos, articulaciones, tendones, huesos) y las que cubren grandes áreas requieren técnicas de reparación específicas que pueden necesitar una derivación a un especialista quirúrgico. Las laceraciones o las lesiones en las manos, en particular las inyecciones a alta presión o las que requieren procedimientos de reparación microscópica, requieren evaluación quirúrgica. Las laceraciones faciales, las heridas profundas o complejas o las heridas que involucran los párpados también requieren una interconsulta o evaluación especializada.
*Deben solicitarse estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., radiografías y ecografía) en caso de heridas profundas, punzantes y de otros tipos que puedan involucrar una fractura o contener cuerpos extraños (p. ej., dientes, vidrio o astillas). Tanto la TC como la RM pueden ayudar a localizar cuerpos extraños, sobre todo cuando su ubicación en relación con las estructuras subyacentes es importante.
Complicaciones
Infección, cuyo riesgo se incrementa por la limpieza o el desbridamiento insuficientes, la retención de cuerpos extraños (en especial astillas de madera u otros materiales orgánicos) o el desbridamiento excesivamente agresivo de tejido viable
Mayor daño tisular o inoculación más profunda de bacterias y materiales extraños debido a la higiene demasiado agresiva de la herida
Equipo
La higiene de las heridas y las técnicas de cierre no necesitan ser procedimientos estériles. Aunque los instrumentos que tocan la herida (p. ej., pinzas, agujas, suturas) deben ser estériles, en pacientes inmunocompetentes pueden usarse guantes limpios no estériles, así como agua limpia pero no estéril. Algunos operadores prefieren el mejor ajuste y la mejor protección de barrera de los guantes estériles.
Procedimiento limpio, protección de barrera
Barbijo y gafas de seguridad (o máscara facial), gorro, bata, guantes (estériles si se prefiere, pero los procedimientos no son estériles)
Campos estériles, compresas (para el desbridamiento y la sutura de las heridas)
Limpieza, inspección, desbridamiento de las heridas (no todas estas etapas son necesarios en las reparaciones simples)
Luz para el procedimiento sobre la cabeza
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada)
Cuadrados de gasa estériles (p. ej., 10 × 10 cm)
Torniquete neumático (o manguito de presión arterial), agente hemostático comercial, según sea necesario para ayudar a la hemostasia
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000, aguja de calibre 25): no usar epinefrina en miembros afectados por enfermedad vascular periférica, en los dedos, el pene o la punta de la nariz, o en sitios distales cuando también se utiliza un torniquete compresivo. Los anestésicos locales se analizan en Laceraciones.
Para ciertos pacientes (p. ej., niños), anestésico tópico (p. ej., emulsiones patentadas de lidocaína al 2,5% más prilocaína al 2,5%)
Solución fisiológica estéril para irrigación (el agua estéril o el agua potable limpia son sustitutos permitidos)
Jeringas de 35 mL y/o 60 mL
Escudo de irrigación (fijación de la jeringa para bloquear las salpicaduras)
Catéter de plástico (p. ej., catéter estándar de calibre 18 o 19) o dispositivo de protección contra salpicaduras a la venta
Lavabo
Esponja de poros finos (p. ej., 90 poros por 2,5 cm)
Pinzas tisulares (p. ej., pinzas de Adson), pinza de gancho, sonda, pinza hemostática, pinzas de disección (de punta fina) y tijeras para suturas (punta roma simple, doble filo)
Bisturí (número 10 para incisiones grandes, número 15 para incisiones precisas, #número 11 para incisiones pequeñas), tijeras para iris o cureta
Vendaje para heridas
Ungüento antibiótico: los ungüentos antibióticos tópicos continúan siendo recomendados para las heridas suturadas porque ayudan a mantener los bordes de la herida húmedos y evitan que los vendajes se peguen. Sin embargo, no se ha demostrado que reduzcan la infección o aceleren la curación.
Vendajes estériles no adherentes, absorbentes, oclusivos o con todas estas cualidades
Gasa enrollada y cinta o gasa en forma de manguito
A veces férulas u otros materiales para restringir el movimiento o la tensión de la piel, que pueden traccionar de la herida
Consideraciones adicionales
La anestesia adecuada es importante porque estos procedimientos pueden ser dolorosos, y una anestesia insuficiente puede determinar que la limpieza, la inspección y el desbridamiento sean insuficientes. Siempre hacer un examen neurovascular (distal a la herida) antes de administrar anestesia.
La inyección intradérmica de anestésicos es dolorosa. La inyección subdérmica (subcutánea) causa menos dolor y se prefiere.
Los bloqueos nerviosos y la sedación y la analgesia durante el procedimiento deben usarse según sea necesario en heridas difíciles de anestesiar en forma local (p. ej., heridas muy dolorosas o grandes) y en pacientes agitados o que no cooperan.
No suele recomendarse el rasurado, excepto cuando se anticipa el cierre con tiras adhesivas. Para eliminar el vello, recortarlo en lugar de afeitarlo. Las cejas deben permanecer intactas para lograr la alineación precisa de los bordes de la herida durante la sutura.
El tejido de la herida puede ser vulnerable a otras lesiones durante la limpieza y el cierre. No aplicar fuerza excesiva durante la irrigación y el lavado. Para evitar aplastar el tejido, nunca tomarlo con una pinza hemostática.
Un cuerpo extraño retenido en una herida es sugerido por el dolor o la sensación de cuerpo extraño (potenciado por el movimiento) en ausencia de infección.
Los presuntos cuerpos extraños a menudo pueden identificarse con ecografía.
Algunos cuerpos extraños (p. ej., pequeños fragmentos de vidrio o metal en una herida punzante) pueden permanecer en una herida si su extracción podría generar un daño tisular adicional y afectar aún más la curación. Debe informarse a los pacientes que es posible que exista una retención de un cuerpo extraño y se les deben dar instrucciones para el cuidado de las heridas, que incluyan vigilancia para detectar signos de infección.
Los vendajes deben mantener húmedas las heridas, pero no demasiado. En forma típica, se coloca un vendaje poroso antiadherente justo sobre la herida, seguido a veces por un vendaje absorbente que sea suficiente para absorber las secreciones de la herida, seguido finalmente por un vendaje oclusivo. El apósito que entra en contacto con la herida no debe secarse y adherirse a la herida porque el tejido de granulación frágil podría desprenderse del lecho de curación cuando se retire el apósito para cambiarlo.
La vacunación contra el tétanos y la inmunoglobulina pueden ser necesarias dependiendo del tipo de herida y los antecedentes de vacunación del paciente (véase tabla Profilaxis antitetánica en el manejo habitual de las heridas).
Posicionamiento
Coloque al paciente cómodamente reclinado o en decúbito supino. Dejar espacio para colocar un recipiente debajo de la herida durante la irrigación.
Ajustar la altura de la camilla para sentirse cómodo sentado o de pie junto a la cama.
La herida debe estar bien iluminada, de preferencia con una luz sobre la cabeza durante el procedimiento.
Descripción paso a paso del procedimiento
(Véase Laceraciones para obtener un análisis detallado sobre el tratamiento y la curación de las heridas de la piel).
Tareas preliminares
Colocar todo el equipo en una bandeja al alcance del médico pero no del paciente.
Usar guantes y una máscara facial o gafas protectoras y una máscara.
Primero lavar las heridas muy contaminadas, por ejemplo, con agua corriente y un jabón de manos suave. De acuerdo con la localización de la herida, los pacientes pueden hacer esto por sí mismos; puede ser necesaria anestesia local.
Hemostasia: la compresión directa del sitio es la técnica principal. Usar compresión con los dedos o gasas (pueden humedecerse con solución fisiológica estéril) para mantener la presión externa sobre la herida. Elevar el área si es posible y, si es necesario, utilizar otros medios (p. ej., manguito de tensión arterial inflado, aplicación breve de un torniquete proximal, epinefrina al 1% con lidocaína tópica o inyectable) para lograr la hemostasia. La elevación y el uso de un torniquete compresivo colocado proximal al sitio a menudo son útiles para lograr la hemostasia de las heridas de la mano. Evitar ocluir los vasos sanguíneos para no obstruir en forma inadvertida tendones, nervios u otras estructuras importantes.
Evaluación de la herida: documentar los antecedentes de la herida, la ubicación, el tamaño, el grado de contaminación, los cuerpos extraños, las lesiones asociadas (p. ej., fracturas y alteraciones musculares y tendinosas), y el estado neurovascular distal a la herida. Comprobar la amplitud de movimiento en todas las articulaciones apropiadas, sobre todo si es posible una lesión del tendón.
Estudios por imágenes: hacer estudios por imágenes de todas las heridas por vidrio y para las heridas en las cuales la anamnesis o los hallazgos clínicos sugieren un cuerpo extraño (p. ej., heridas punzantes del pie, cualquier punción de más de 5 mm de profundidad, o mordeduras de animales o humanos). Las radiografías simples son sensibles para el vidrio (≥ 1 mm) y la mayoría de los materiales inorgánicos (p. ej., cálculos). La mayoría de los materiales orgánicos (p. ej., astillas de madera, plástico) son radiolúcidos, pero pueden detectarse con ecografía, TC o RM.
Limpieza de la piel: proceder desde los bordes de la herida hacia afuera, limpiando en círculos concéntricos con solución de clorhexidina o yodopovidona seguida de una solución de alcohol. No introducir un agente de limpieza en forma directa en la herida porque muchos son tóxicos para los tejidos y pueden interferir con la cicatrización de la herida.
Anestesia local por infiltración
Sostener la jeringa con anestesia local en un ángulo superficial a la piel. Insertar la aguja en forma directa en la capa subdérmica expuesta del borde de la herida (es decir, no insertar la aguja por vía percutánea) y avanzar la aguja hasta el tope. Jale el émbolo hacia atrás para excluir la colocación intravascular. Luego se inyecta el anestésico, con presión mínima mientras se retira lentamente la aguja.
Continuar anestesiando la circunferencia de la herida e insertar la aguja por vía subdérmicaen las regiones ya anestesiadas, para avazar la aguja en el tejido contiguo no anestesiado e inyectar la anestesia mientras se retira la aguja. Repetir alrededor de toda la herida.
Limpieza de la herida
Las heridas sucias pueden requerir lavado (como se describe a continuación) antes de la irrigación.
Irrigación
Irrigar la laceración con solución fisiológica estéril mediante una jeringa de 35 o 60 mL (se prefiere con un protector contra salpicaduras, aunque si no se cuenta con él puede usarse un catéter de plástico).
Usar una pinza de tejido o una sonda para exponer el tejido e irrigar toda la profundidad y la extensión completa de la herida.
Presionar el émbolo con los pulgares de ambas manos con el fin de producir suficiente presión para eliminar las partículas y las bacterias. El volumen del líquido requerido varía con el tamaño de la herida y el grado de contaminación. Por lo general, se utilizan 50 a 100 mL por centímetro de longitud de la herida, pero para las heridas relativamente limpias, 30 a 50 mL por centímetro suelen ser adecuados.
Continuar la irrigación hasta que la herida esté visiblemente limpia. Si la irrigación es ineficaz para eliminar las partículas visibles, se requiere lavado (descrito a continuación).
Fricción
Frotar con delicadeza con una esponja de poro fino (si está disponible) para minimizar la abrasión del tejido.
Usar una porción de la esponja para frotar primero la superficie de la piel alrededor de la herida con el fin de eliminar el material extraño que pueda entrar en la herida.
Usar la esponja restante para frotar la superficie interna de la herida. Tener cuidado al frotar, porque la esponja puede dañar los tejidos internos y provocar inflamación.
Después de frotar, irrigar la herida como ya se describió.
Exploración de heridas
Colocar un campo fenestrado sobre la herida.
Examinar la herida con buena iluminación y después de que se haya controlado el sangrado.
Usar una pinza o una sonda para exponer el tejido de la herida, y explorar toda la profundidad y la extensión completa de la herida con el fin de localizar cuerpos extraños, partículas, fragmentos óseos y lesiones en las estructuras subyacentes. No explorar la herida con el dedo, porque los cuerpos extraños afilados pueden causar lesiones.
Usar las pinzas o el bisturí número 15 para eliminar los objetos visibles de la herida. Usar una gasa para eliminar las partículas.
A veces puede ser necesario extender los bordes de la herida o, en ocasiones, su profundidad para ver en forma adecuada.
Después de inspeccionar y eliminar los elementos presentes en la herida, esta debe irrigarse.
Desbridamiento de la herida
Desbridar todo el tejido desvitalizado y necrótico: estabilizar el borde de la herida con pinzas, luego cortar el tejido desvitalizado con un bisturí o tijeras para iris. Hacer los cortes perpendiculares a la superficie de la piel, no en ángulo (para maximizar la aposición dérmica durante el cierre).
La contaminación del borde de la herida que no puede eliminarse mediante irrigación y lavado (p. ej., grasa y arenilla de una herramienta eléctrica) puede tener que eliminarse mediante desbridamiento.
Para desbridar una fístula o una herida punzante, humedecer un trozo de gasa y tirar con delicadeza a través del tracto en la dirección opuesta a la punción con una pinza o una hemostática.
Después del desbridamiento, volver a irrigar la herida para eliminar los detritos restantes.
La herida ahora está preparada para el cierre y el vendaje. (Véase Laceraciones para identificar las heridas que pueden beneficiarse con el cierre tardío o la falta de cierre). colPara las heridas que requieren cierre, este se puede hacer con suturas simples separadas, suturas dérmicas profundas enterradas, suturas horizontales de colchonero, suturas verticales de colchonero, una sutura subdérmica, pegamento, o grapado, dependiendo de la naturaleza de la herida.
Vendaje para heridas*
Eliminar con delicadeza todo agente de limpieza restante y la sangre seca o los restos de piel con una gasa humedecida.
Si la herida se ha cerrado con suturas, muchos operadores aplican antibióticos tópicos para evitar que las suturas se adhieran al vendaje.
Aplicar un vendaje no adherente sobre la herida.
Si parece posible una supuración o un sangrado significativo, se aplica un vendaje absorbente estéril sobre el vendaje no adherente. Usar una capa gruesa si se anticipa un drenaje considerable. Controlar las heridas con riesgo de sangrado abundante.
En las heridas ubicadas en sitios susceptibles de contaminación significativa, se debe aplicar un vendaje oclusivo estéril.
Aplicar cinta adhesiva o una gasa circunferencial para mantener el vendaje en su lugar. Se debe tener cuidado de no colocar vendajes circunferenciales demasiado apretados, que pueden provocar una compresión excesiva con posterior isquemia.
*Algunas heridas no se vendan en forma típica (p. ej., laceraciones faciales y en áreas que tienen pelo).
Cuidados posteriores
Indicarle al paciente que mantenga el vendaje seco sin retirarlo y que regrese en 2 días para un control de la herida o, si se anticipa un cierre retrasado, en 3 a 5 días.
Se pueden administrar antibióticos profilácticos por vía oral para prevenir la infección de heridas sucias (en especial con contaminación orgánica), sobre todo en pacientes diabéticos e inmunocomprometidos.
Advertencias y errores comunes
El cuidado apropiado de la herida debe incluir un examen minucioso en forma independiente del método de cierre anticipado; un error frecuente es realizar una mera exploración sin desbridamiento porque se planifica un cierre no invasivo sin anestesia local.
Las heridas con posibles cuerpos extraños retenidos, la penetración articular o el daño a estructuras subyacentes como tendones requieren una exploración completa de la herida y observación a través de la amplitud de movimiento de las articulaciones adyacentes.
