La hiperhidrosis es la transpiración excesiva, que puede ser focal o difusa y tiene múltiples causas. La sudoración de las axilas, palmas y plantas es con mayor frecuencia una respuesta normal al estrés, al ejercicio, o al calor ambiental; la transpiración difusa suele ser idiopática, aunque en los pacientes con hallazgos compatibles debe hacer sospechar tumores, infecciones o alteraciones endocrinas. El diagnóstico es obvio, aunque en ocasiones es necesario realizar pruebas para detectar la causa subyacente. Los tratamientos incluyen cloruro de aluminio tópico, iontoforesis con agua corriente, toallitas de tosilato de glucopirronio, glicopirrolato u oxibutinina oral, toxina botulínica, un dispositivo basado en microondas y, en casos extremos, cirugía.
(Véase también Introducción a los trastornos de la sudoración).
Etiología de la hiperhidrosis
La hiperhidrosis puede ser focal o generalizada.
Sudoración focal
Son frecuentes las causas emocionales, que provocan sudoración en las palmas, plantas, axilas y frente en momentos de ansiedad, excitación, ira o miedo. Puede deberse a un incremento de la estimulación simpática debido a un estrés generalizado. La sudoración también es común durante el ejercicio y en ambientes calurosos. Si bien este tipo de sudoración es una respuesta normal, los pacientes con hiperhidrosis transpiran de modo excesivo y en condiciones en las cuales la mayoría de la gente no lo hace.
La sudoración gustativa (sudoración en respuesta a la comida o antes de comer) puede deberse a varias causas; sin embargo, la causa más frecuente es desconocida. Por ejemplo, puede ocurrir sudoración alrededor de los labios y la boca al ingerir alimentos y bebidas picantes o calientes. Las causas patológicas incluyen neuropatía diabética, herpes zóster facial, invasión del ganglio simpático cervical, lesión o enfermedad del sistema nervioso central o lesión de la glándula parótida. El síndrome de Frey es una afección neurológica provocada por una lesión en o alrededor de las glándulas parótidas como resultado de cirugía, infección o un traumatismo. El síndrome de Frey afecta al nervio auriculotemporal, con regeneración inapropiada subsiguiente de las fibras parasimpáticas parotídeas dentro de la inervación simpática que inerva las glándulas sudoríparas cutáneas próximas a la zona afectada. Como resultado, las fibras parasimpáticas ubicadas en una posición anormal (que en condiciones normales causan salivación como respuesta gustativa) ahora desencadenan fibras simpáticas que causan eritema (inapropiado) y sudoración de la mejilla preauricular.
Otras causas de sudoración local incluyen mixedema pretibial, artropatía hipertrófica (palmas), síndrome del nevo azul y tumor glómico (sobre las lesiones). La sudoración compensatoria consiste en la aparición de una sudoración intensa después de una simpatectomía.
Sudoración generalizada
La sudoración generalizada afecta casi toda la superficie corporal. Si bien la mayoría de los casos son idiopáticos, las causas pueden ser muy variadas (véase tabla Algunas causas de sudoración generalizada).
Algunas causas de sudoración generalizada
Tipo | Ejemplos |
|---|---|
Cáncer* | |
Sistema nervioso central | Trauma, neuropatía autónoma |
Fármacos | Antidepresivos, aspirina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, agentes hipoglucemiantes, cafeína, teofilina, abstinencia de opioides |
Trastornos endocrinos | Hipertiroidismo, hipoglucemia, secreción excesiva de hormonas sexuales causada por agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) |
Idiopática | — |
Infecciones* | |
Otras | Síndrome carcinoide, embarazo, menopausia, ansiedad |
*Sudoración generalizada principalmente nocturna (sudores nocturnos). | |
Signos y síntomas de la hiperhidrosis
La sudoración suele estar presente durante el examen físico y a veces es intensa. Las ropas pueden estar mojadas y las palmas y plantas pueden llegar a presentar maceración y fisuras.
La hiperhidrosis puede causar estrés emocional y aislamiento social. La piel de las palmas y plantas puede aparecer pálida.
Diagnóstico de la hiperhidrosis
Anamnesis y examen físico
Pruebas del yodo y el almidón
Pruebas para identificar la causa
La hiperhidrosis puede ser primaria o secundaria a una enfermedad subyacente. Se diagnostica con la anamnesis y el examen físico, aunque puede confirmarse con las pruebas de yodo y almidón. Para esta prueba, se aplica solución de yodo a la zona afectada y se deja secar. Luego se espolvorea la zona con almidón de maíz, lo que hace que las zonas con sudoración aparezcan oscuras. La prueba solo es necesaria para confirmar el foco de sudoración (como en el síndrome de Frey o para localizar la zona que necesita cirugía o tratamiento con toxina botulínica) o para una valoración semicuantitativa durante el seguimiento del tratamiento. La asimetría en el patrón de la sudoración sugiere una causa neurológica.
Las pruebas de laboratorio para identificar la causa de hiperhidrosis deben basarse en los otros síntomas clínicos del paciente e incluir, por ejemplo, un hemograma completo para detectar leucemia, glucemia para detectar diabetes y hormona tiroideoestimulante para evaluar la función tiroidea.
Tratamiento de la hiperhidrosis
Solución con hexahidrato de cloruro de aluminio
Tosilato de glicopirronia tópico
Iontoforesis con agua corriente
Fármacos anticolnérgicos por vía oral
Clonidina oral
Toxina botulínica de tipo A
Dispositivo basado en microondas
Cirugía
El tratamiento inicial de la sudoración focal y generalizada es el mismo.
El cloruro de aluminio hexahidratado (un antitranspirante) está indicado en una solución a 6 a 20% en alcohol etílico absoluto para el tratamiento tópico de la sudoración axilar, palmar y plantar; estas preparaciones requieren prescripción médica. La solución precipita sales, que bloquean los conductos de las glándulas sudoríparas. Es más eficaz cuando se aplica todas las noches y se debe enjuagar por la mañana. En ocasiones, se utiliza un anticolinérgico antes de la aplicación para evitar que la sudoración elimine la solución de cloruro de aluminio. Al comienzo, son necesarias varias aplicaciones semanales para lograr el control del cuadro; luego se sigue un régimen de mantenimiento con aplicaciones una o 2 veces por semana. Si el tratamiento con oclusión es irritante, debe intentarse sin oclusión. La solución no debe aplicarse sobre piel inflamada, con soluciones de continuidad, húmeda o que haya sido rasurada recientemente. En casos más leves, puede ser adecuada una solución de alta concentración de cloruro de aluminio en base acuosa.
Las compresas con tosilato de glucopirronio (un fármaco anticolinérgico) al 2,4% se puede utilizar para tratar la hiperhidrosis axilar primaria en personas de 9 años y mayores (1). Se debe tener precaución en los pacientes sensibles a los efectos de los anticolinérgicos.
La iontoforesis con agua corriente, en la cual se introducen sales iónicas dentro de la piel utilizando una corriente eléctrica, es una opción para los pacientes que no responden a los tratamiento tópicos. Se sumergen las áreas afectadas (en general, las palmas y las plantas) en recipientes con agua corriente; cada uno de ellos contiene un electrodo a través del cual se aplica una corriente de 15 a 25 mA durante 10 a 20 min. Esto se realiza a diario durante una semana y luego se repite 1 vez por semana o cada dos semanas. La iontoforesis puede ser más eficaz mediante la disolución de tabletas anticolinérgicas (p. ej., glucopirrolato) en el agua de los recipientes de iontoforesis. Si bien los tratamientos suelen ser efectivos, la técnica consume mucho tiempo y es algo engorrosa, lo que hace que algunos pacientes se cansen de esta rutina.
Los fármacos anticolinérgicos orales pueden ayudar a algunos pacientes. Se puede utilizar glucopirrolato u oxibutinina para disminuir la sudoración pero esta puede limitarse con los efectos adversos anticolinérgicos, que incluyen boca seca, piel seca, eritema, visión borrosa, retención urinaria, midriasis, y arritmia cardíaca.
La clonidina por via oral es un agonista alfa-2-adrenérgico que disminuye la sudoración mediada por la actividad del sistema nervioso simpático.
La toxina botulínica de tipo A es una neurotoxina que disminuye la liberación de acetilcolina procedente de los nervios simpáticos que llegan a las glándulas ecrinas. La inyección directa en la axila, palmas o frente inhibe la sudoración durante aproximadamente 5 meses, según la dosis. Es de destacar que la toxina botulínica está aprobada por la U.S. Food and Drug Administration solo para la hiperhidrosis axilar y puede no estar cubierta por un seguro para otros sitios con hiperhidrosis. Las complicaciones incluyen debilidad muscular local y cefaleas. Las inyecciones resultan eficaces, aunque son dolorosas y muy costosas y el tratamiento debe repetirse 2 a 3 veces al año.
Un dispositivo basado en microondas puede calienta y posteriormente destruir permanentemente las glándulas sudoríparas. Los pacientes pueden beneficiarse con dos tratamientos con al menos 3 meses de diferencia.
La cirugía está indicada cuando fallan los tratamientos más conservadores. Los pacientes con sudoración axilar pueden ser tratados con resección quirúrgica de las glándulas sudoríparas de esa zona, mediante disección abierta o por liposucción (que parece tener menor morbilidad). Los pacientes con sudoración palmar pueden ser tratados con simpatectomía endoscópica transtorácica. Se debe considerar la morbilidad potencial de la cirugía, sobre todo en la simpatectomía. Las complicaciones potenciales son la seudosudoración (sensación de sudoración en ausencia de esta), la hiperhidrosis compensadora (aumento de sudoración en otras zonas del cuerpo no tratadas), la sudoración gustativa, la neuralgia y el síndrome de Horner. La hiperhidrosis compensadora es más común después de la simpatectomía transtorácica endoscópica, y se desarrolla en hasta el 80% de los pacientes; puede ser incapacitante y mucho peor que el problema original.
Referencia del tratamiento
1. Glaser DA, Hebert AA, Nast A, et al: Topical glycopyrronium tosylate for the treatment of primary axillary hyperhidrosis: Results from the ATMOS-1 and ATMOS-2 phase 3 randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol pii:S0190-9622(18)32224-2, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2018.07.002
Conceptos clave
La hiperhidrosis puede ser focal o generalizada.
Una hiperhidrosis asimétrica sugiere una causa neurológica.
Aunque la sudoración generalizada suele ser normal, considere la posibilidad de cáncer, infección y trastornos endocrinos de acuerdo con los síntomas del paciente.
Se deben obtener estudios de laboratorio para determinar causas sistémicas en función de los hallazgos clínicos.
Tratar con soluciones de cloruro de aluminio, iontoforesis con agua corriente, tosilato de glucopirronio tópico, glucopirrolato u oxibutinina por vía oral, toxina botulínica o un dispositivo basado en microondas.
Considere opciones quirúrgicas en pacientes que no responden a la terapia con medicamentos o dispositivos; estas incluyen la resección de las glándulas sudoríparas axilares y la simpatectomía transtorácica endoscópica para la sudoración palmar, que aumenta el riesgo de efectos adversos significativos.
