La trombosis de la vena renal es la oclusión trombótica de una o ambas venas renales principales que produce una lesión renal aguda o crónica. Las causas frecuentes son el síndrome nefrótico, los trastornos primarios de hipercoagulación, los tumores malignos, la compresión extrínseca, los traumatismos y, rara vez, la enfermedad intestinal inflamatoria. Pueden aparecer síntomas de insuficiencia renal y a veces náuseas, vómitos, dolor lumbar o en el flanco, hematuria visible, disminución de la producción de orina o manifestaciones sistémicas de tromboembolia venosa. El diagnóstico se establece mediante TC, angiografía por resonancia magnética o venografía renal. Con el tratamiento, el pronóstico es muy bueno. La terapia se realiza con anticoagulación, apoyo la función renal y tratamiento del trastorno de base. Algunos pacientes se benefician con la trombectomía o la nefrectomía.
Etiología de la trombosis de la vena renal
La trombosis de la vena renal generalmente se produce por una hipercoagulación local o sistémica debida a un síndrome nefrótico asociado con una nefropatía membranosa (más a menudo), enfermedad de cambios mínimos o glomerulonefritis membranoproliferativa. El riesgo de trombosis debida a un síndrome nefrótico parece ser proporcional a la gravedad de la hipoalbuminemia. La diuresis excesiva o el tratamiento con corticosteroides en altas dosis y a largo plazo pueden contribuir a la trombosis de la vena renal en pacientes con estas patologías.
Otras causas incluyen
Terapia estrogénica
Embarazo
Trastornos primarios de hipercoagulación (p. ej., deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, mutación del factor V de Leiden, mutación de la protrombina G20210A)
Vasculitis renal
Nefropatía por anemia falciforme
Otras causas menos comunes se asocian con un flujo venoso renal disminuido, e incluyen tumores malignos renales que se extienden dentro de las venas (típicamente, carcinoma de células renales), compresión extrínseca de la vena renal o la vena cava inferior (p. ej., por anomalías vasculares, tumores, enfermedad retroperitoneal, ligadura de la vena cava inferior, aneurisma de la aorta), uso de anticonceptivos orales, traumatismos, deshidratación y, rara vez, tromboflebitis migratoria y abuso de cocaína.
Síntomas y signos de trombosis de la vena renal
Por lo general, la aparición de la disfunción renal es insidiosa. Sin embargo, puede ser aguda y causar infarto renal con náuseas, vómitos, dolor lumbar o en el flanco, hematuria visible y disminución de la producción de orina.
Cuando la causa es un trastorno de hipercoagulación, pueden aparecer signos de trastornos tromboembólicos venosos (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar). Cuando la causas es un cáncer renal, predominan los signos de éste (p. ej., hematuria, pérdida de peso).
Diagnóstico de trombosis de la vena renal
Estudios de diagnóstico por imágenes vasculares
La trombosis de la vena renal debe sospecharse en pacientes con infarto renal o cualquier deterioro inexplicable de la función renal, en especial en aquellos con síndrome nefrótico u otros factores de riesgo.
El estudio tradicional para el diagnóstico y método de referencia es la venografía de la vena cava inferior; esta prueba es diagnóstica, pero puede movilizar coágulos. Dados los riesgos de una venografía convencional, están utilizándose cada vez más la venografía por resonancia magnética y la angiografía por TC.
La angiotomografía brinda imágenes detalladas con alta sensibilidad y especificidad y es rápida, pero requiere la administración de un agente de radiocontraste, que puede ser nefrotóxico y debe evitarse si la tasa de filtración glomerular (TFG) < 30 mL/minuto. La venografía por resonancia magnética con contraste de gadolinio también aumenta el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con disminución de la TFG, pero puede realizarse con medios de contraste con gadolinio del grupo II si es médicamente necesario para minimizar el riesgo potencial de fibros sistémica nefrogénica. La ecografía Doppler a veces detecta la trombosis de la vena renal, pero tiene elevadas tasas de falsos positivos y falsos negativos. En algunos casos crónicos, es característico el hallazgo de escotaduras en los uréteres debido a la dilatación de las venas colaterales.
La determinación de los electrolitos séricos y el análisis de orina se realizan para confirmar el deterioro de la función renal. A menudo se observa hematuria microscópica o macroscópica, y la lactato deshidrogenasa (LDH) sérica puede estar marcadamente elevada en la trombosis aguda de la vena renal. La proteinuria puede estar dentro del rango nefrótico.
Si no hay una causa evidente, deben realizarse las pruebas para detectar trastornos de hipercoagulación (véase Trastornos trombóticos). La biopsia renal no es específica, pero puede detectar un trastorno renal coexistente.
Tratamiento de la trombosis de la vena renal
Tratamiento del trastorno subyacente
Anticoagulación
Para la trombosis aguda de la vena renal, trombólisis y a veces trombectomía, en general trombectomía por catéter por vía percutánea
La patología de base debe tratarse.
Las opciones de tratamiento para la trombosis de la vena renal incluyen la anticoagulación con heparina, la trombólisis y la trombectomía quirúrgica o dirigida por catéter. Debe iniciarse de inmediato la anticoagulación a largo plazo con heparina de bajo peso molecular o warfarina oral si no se planea realizar ninguna intervención invasiva. La anticoagulación reduce al mínimo el riesgo de nuevos trombos, promueve la recanalización de los vasos con coágulos existentes y mejora la función renal. Esta terapia debe continuarse al menos durante 6 a 12 meses y, si hay presente un trastorno de hipercoagulación (p. ej., síndrome nefrótico persistente), de manera indefinida.
Los pacientes con trombosis aguda de la vena renal y LRA deben someterse a terapia trombolítica, con o sin trombectomía. En la actualidad se recomienda el uso de un catéter percutáneo para la trombectomía o la trombólisis. La trombectomía quirúrgica rara vez se utiliza, pero se debe considerar si no se puede tratar con trombectomía con catéter percutáneo y/o trombólisis.
Pronóstico de la trombosis de la vena renal
La muerte es infrecuente y por lo general se relaciona con complicaciones como la embolia pulmonar y aquellas debidas al síndrome nefrótico asociado a un tumor maligno.
Conceptos clave
La causa más común de trombosis de la vena renal es un síndrome nefrótico asociado con nefropatía membranosa.
Considerar una trombosis de la vena renal en pacientes con infarto renal o cualquier deterioro inexplicable de la función renal, en especial en aquellos con síndrome nefrótico u otros factores de riesgo.
Confirmar el diagnóstico con imágenes vasculares, por lo general venografía por resonancia magnética (si TFG > 30 mL/minuto) o angiografía por TC.
Tratar el trastorno subyacente e iniciar la anticoagulación, trombólisis o trombectomía.
