La desnutrición calórico-proteica, antes llamada malnutrición calórico-proteica, es una deficiencia energética causada por el déficit de todos los macronutrientes. Suele estar acompañada de deficiencias de muchos micronutrientes. La desnutrición calórico-proteica puede ser súbita y completa (inanición) o gradual. La gravedad varía desde deficiencias subclínicas hasta una emaciación evidente (con edema, alopecia y atrofia cutánea) y la inanición. Con frecuencia, afecta a varios sistemas orgánicos. Para el diagnóstico, suelen realizarse pruebas de laboratorio, entre ellas, la medición de la albúmina sérica. El tratamiento consiste en corregir los déficits de líquidos y electrolitos con soluciones por vía IV y luego reponer, de manera gradual, los nutrientes por vía oral siempre que sea posible.
(Véase también Generalidades sobre la desnutrición).
En los países con recursos alimentarios suficientes, la DCP es común entre los pacientes mayores institucionalizados (aunque a menudo no se sospecha) y entre los pacientes con trastornos que disminuyen el apetito o deterioran la digestión, la absorción o el metabolismo de los nutrientes. En países con altas tasas de inseguridad alimentaria, la DCP afecta a niños que no consumen suficientes calorías o proteínas.
Etiología de la desnutrición calórico-proteica
La desnutrición calórico-proteica se clasifica en leve, moderada o grave. El grado está determinado por el cálculo del peso como porcentaje de un peso deseado para la altura o talla según criterios internacionales (normal, 90 a 110%; leve, 85 a 90%; moderada, 75 a 85%; grave, < 75%).
La desnutrición calórico-proteica puede ser
Primaria: causada por una ingestión inadecuada de nutrientes
Secundaria: resultado de enfermedades o del uso de fármacos que interfieren con el aprovechamiento de los nutrientes
Desnutrición calórico-proteica primaria
En todo el mundo, la desnutrición calórico-proteica afecta sobre todo a niños y adultos mayores que no tienen acceso a los nutrientes, si bien una causa frecuente en este último grupo es la depresión. La desnutrición calórico-proteica también puede ser resultado de ayuno o de anorexia nerviosa. El maltrato también puede ser una causa en estos grupos etarios.
En los niños, la desnutrición calórico-proteica primaria crónica tiene dos formas frecuentes: marasmo y kwashiorkor
Marasmo
Kwashiorkor
La forma depende del equilibrio de las fuentes de energía no proteicas y proteicas. La inanición es una forma aguda grave de desnutrición calórico-proteica primaria.
El marasmo (también llamado forma seca de la desnutrición calórico-proteica) causa pérdida de peso y depleción de la grasa y de la masa muscular. En los países con altas tasas de inseguridad alimentaria, el marasmo es la forma más común de DCP en niños.
El kwashiorkor (también llamado la forma edematosa o húmeda) es un riesgo que se observa luego del abandono temprano de la lactancia materna, que suele suceder cuando nace un hermano menor que desplaza al otro del pecho. Los niños con kwashiorkor tienden a ser mayores que los afectados por marasmo. El kwashiorkor también puede ser resultado de una enfermedad aguda, con frecuencia gastroenteritis u otra infección (probablemente, en estos casos es secundario a la liberación de citocinas), en un niño que ya tiene desnutrición calórico-proteica. Una dieta más pobre en proteínas que en calorías es más probable que cause kwashiorkor que marasmo. El kwashiorkor es menos frecuente que el marasmo y tiende a limitarse a regiones específicas del globo terrestre, como el África rural, el Caribe y las islas del Pacífico. En estas áreas, los alimentos autóctonos (p. ej., batata, mandioca, patatas dulces, plátanos verdes) tienen bajo contenido proteico y son ricos en hidratos de carbono. En el kwashiorkor, las membranas celulares dejan extravasar los líquidos, y esto hace que se pierdan líquido intravascular y proteínas; en consecuencia, aparece un edema periférico.
Tanto en el marasmo como en el kwashiorkor, la inmunidad mediada por células está alterada, con lo que aumenta la predisposición a las infecciones. Las infecciones bacterianas (p. ej., neumonía, gastroenteritis, otitis media, infecciones urinarias y sepsis) son frecuentes. Las infecciones causan liberación de citocinas, que a su vez llevan a anorexia, empeoran la pérdida de masa muscular y causan una marcada disminución de los niveles séricos de albúmina.
La inanición es la falta total de nutrientes. En ocasiones es voluntaria (como en el caso del ayuno o de anorexia nerviosa), aunque puede ser secundaria a factores extrenos (p. ej., durante hambrunas o exposición a la naturaleza).
Desnutrición calórico-proteica secundaria
Este tipo suele ser resultado de:
Trastornos que afectan la función gastrointestinal: estos trastornos pueden interferir con la digestión (p. ej., insuficiencia pancreática), la absorción (p. ej., enteritis y enteropatías) o el transporte linfático de nutrientes (p. ej., fibrosis retroperitoneal y enfermedad de Milroy).
Trastornos consuntivos: en este tipo de trastornos (p. ej., sida, cáncer y enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y en la insuficiencia renal, el catabolismo causa un exceso de citocinas, que a su vez ocasionan desnutrición por mecanismos como la anorexia y la caquexia (pérdida de masa muscular y de grasa). Una insuficiencia cardíaca en fase final puede producir una caquexia cardíaca, que es una forma grave de desnutrición; la mortalidad es particularmente elevada. Los factores que contribuyen a la caquexia cardíaca son la congestión hepática pasiva (que causa anorexia), el edema en el tracto gastrointestinal (que afecta la absorción) y, en la enfermedad avanzada, el aumento de los requerimientos de oxígeno debido al metabolismo anaerobio. Los trastornos consuntivos pueden disminuir el apetito o alterar el metabolismo de los nutrientes.
Condiciones que pueden aumentar las demandas metabólicas: infecciones, hipertiroidismo, feocromocitoma y otros trastornos endocrinos, quemaduras, truamatismos, cirugías y otras enfermedades críticas.
Fisiopatología de la desnutrición calórico-proteica
La respuesta metabólica a la desnutrición calórico-proteica inicial es el descenso de la tasa metabólica. Para aportar energía, en primer lugar el organismo degrada grasa parda. Sin embargo, más tarde, cuando estos tejidos pierden sus reservas, el cuerpo puede usar proteínas para obtener energía, lo que conduce a un balance negativo de nitrógeno. Se degradan las vísceras y los músculos, y se pierde peso. Esta pérdida de peso de los órganos es más marcada en el hígado y el intestino, en el corazón y los riñones, y menor en el sistema nervioso.
Signos y síntomas de la desnutrición calórico-proteica
Los síntomas de desnutrición calórico-proteica moderada pueden ser generales o afectar a sistemas orgánicos específicos. Son frecuentes la apatía y la irritabilidad. El paciente presenta debilidad y disminución de su capacidad de trabajo. El estado cognitivo y, en ocasiones, la consciencia, están alterados. Se desarrolla una deficiencia temporal de lactosa y aclorhidria. La diarrea es frecuente y puede agravarse por la deficencia de disacaridasas intestinales, sobre todo la lactasa. Hay atrofia del tejido gonadal. La desnutrición calórico-proteica puede causar amenorrea y pérdida de la libido en hombres y mujeres.
La pérdida de grasa y músculo es una característica común en todas las formas de desnutrición calórico-proteica. En mujeres voluntarias adultas que ayunaron durante 30 a 40 días, la pérdida de peso fue considerable (25% del peso inicial). Si la inanición es más prolongada, la pérdida de peso puede llegar al 50% en los adultos y tal vez más en los niños.
En los adultos, la caquexia es más evidente en áreas donde, en condiciones normales, hay depósitos de grasa. Los músculos se encogen y protruyen los huesos. La piel se vuelve fina, seca, pálida, fría y pierde elasticidad. El cabello está seco y se cae con facilidad, por lo que suele ser ralo. Se altera la cicatrización de las heridas. En los adultos mayores, aumenta el riesgo de fractura de cadera y úlceras por decúbito.
En los casos de desnutrición calórico-proteica aguda o crónica grave, disminuyen el tamaño del corazón y el gasto cardíaco; el pulso se desacelera y disminuye la presión arterial. La frecuencia respiratoria y la capacidad vital también se reducen. Hay un descenso de la temperatura corporal, lo que en ocasiones lleva a la muerte. Puede haber edema, anemia, ictericia y petequias. Puede producirse una insuficencia hepática, renal o cardíaca.
En los lactantes, el marasmo causa hambre, pérdida de peso, retraso del crecimiento y pérdida de grasa subcutánea y de masa muscular. Las costillas y los huesos de la cara se vuelven prominentes. La piel es laxa y cuelga en pliegues.
El kwashiorkor se caracteriza por la presencia de edema periférico y periorbitario debido a una disminución de la albúmina sérica. El abdomen protruye por la debilidad de los músculos abdominales, el intestino está distendido, el hígado se encuentra agrandado y hay ascitis. La piel está seca, fina y arrugada; puede haber hiperpigmentación y se observan fisuras. Más tarde, puede hipopigmentarse y volverse friable y atrófica. Puede haber compromiso de la piel en diferentes partes del cuerpo en distintos momentos. El cabello es fino, de color pardo rojizo o grisáceo. El cabello del cuero cabelludo se cae con mucha facilidad y con el tiempo se vuelve ralo, aunque las pestañas pueden crecer demasiado. La alternancia de episodios de desnutrición con otros de nutrición adecuada puede darle al cabello un aspecto de "bandera rayada". Los niños afectados pueden mostrarse apáticos, aunque irritables si se los aúpa.
La inanición absoluta es letal en 8 a 12 semanas. Por lo tanto, algunos de los síntomas de la desnutrición calórico-proteica no tienen tiempo de desarrollarse.
Diagnóstico de la desnutrición calórico-proteica
El diagnóstico suele basarse en la anamnesis
Para establecer la gravedad: índice de masa corporal (IMC), albúmina sérica, recuento total de linfocitos, recuento de CD4+, transferrina sérica
Para diagnosticar complicaciones y consecuencias: hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, glucemia, calcemia, magnesemia, fosfatemia
El diagnóstico de la desnutrición calórico-proteica se puede basar en la anamnesis cuando la ingesta de la dieta es notablemente inadecuada. Es necesario identificar la causa de esta dieta inapropiada, sobre todo en los niños. En éstos y en los adolescentes, debe considerarse la posibilidad de maltratoy anorexia nerviosa.
El examen físico puede incluir la determinación del peso y la talla, la inspección de la distribución de la grasa corporal y mediciones antropométricas de la masa corporal magra. El índice de masa corporal (IMC = peso [kg]/talla [m]2) se calcula para determinar la gravedad. Los hallazgos suelen confirmar el diagnóstico.
Las pruebas de laboratorio son necesarias si los datos sobre la dieta no indican con claridad una ingestión calórica inadecuada. La medición de la albúmina sérica, el recuento total de linfocitos, el recuento de linfocitos T CD4+, la transferrina y la respuesta a los antígenos cutáneos pueden ayudar a determinar la gravedad de la desnutrición calórico-proteica (véase tabla Valores que se utilizan con frecuencia para medir la gravedad de la desnutrición calórico-proteica) o confirmar el diagnóstico en los casos que generen dudas. Hay muchas otras pruebas de laboratorio que pueden dar resultados anormales: niveles disminuidos de algunas hormonas, vitaminas, lípidos, colesterol, prealbúmina, factor de crecimiento semejante a la insulina-1 (insulin-like growth factor-1), fibronectina y proteína fijadora de retinol. Es posible utilizar los niveles de creatina urinaria y de metilhistidina para calcular el grado de pérdida de masa muscular. Debido a que se desacelera el catabolismo proteico, también aumentan las concentraciones de urea en la orina. Estos datos raras veces modifican el tratamiento.
Las pruebas de laboratorio son necesarias para identificar las causas cuando se sospecha desnutrición calórico-proteica secundaria. Deben determinarse los niveles de proteína C reactiva o del receptor de interleucina-2 cuando se desconoce la causa de la desnutrición; estas determinaciones permiten establecer si hay un exceso de citocinas. También pueden realizarse pruebas de función tiroidea.
Es posible detectar anomalías con otras pruebas de laboratorio, que pueden requerir tratamiento. Deben medirse los niveles séricos de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, glucosa y, tal vez, niveles de calcio, magnesio y fosfato. Los niveles de glucosa en sangre, los electrolitos (sobre todo el potasio y a veces el sodio) y el fosfato, el calcio y el magnesio suelen ser bajos. El nitrógeno ureico suele ser bajo a menos que exista una insuficiencia renal. Puede haber acidosis metabólica. Se solicita un hemograma completo, en el que pueden detectarse anemia normocítica (en general secundaria a deficiencia de proteínas) o anemia microcítica (por deficiencia de hierro).
Deben obtenerse muestras para coprocultivo y pesquisar la presencia de parásitos y huevos si la diarrea es grave o no se resuelve con el tratamiento. En ocasiones, se realizan análisis de orina, urocultivo, hemocultivo, prueba de tuberculina y radiografía de tórax para diagnosticar infecciones ocultas, ya que los individuos con desnutrición calórico-proteica pueden tener una respuesta disminuida a las infecciones.
Pronóstico de la desnutrición calórico-proteica
Niños
En los niños, la mortalidad varía entre 5 y 40%. La mortalidad es más baja en los niños con desnutrición calórico-proteica leve y en aquellos que reciben cuidados intensivos. La causa de muerte durante los primeros días de tratamiento suele ser el déficit de electrolitos, sepsis, hipotermia o insuficiencia cardíaca. Los signos de mal pronóstico son alteración de la consciencia, ictericia, petequias, hiponatremia y diarrea persistente. La resolución de la apatía, el edema y la anorexia son signos favorables. La recuperación es más rápida en casos de kwashiorkor que de marasmo.
No se han comprobado en detalle los efectos de la desnutrición calórico-proteica en el largo plazo. Algunos niños desarrollan malabsorción crónica e insuficiencia pancreática. Los niños muy pequeños pueden desarrollar discapacidad intelectual leve, que puede persistir al menos hasta la edad escolar. Puede haber alteraciones cognitivas permanentes, según la duración, gravedad y edad de aparición de la desnutrición calórico-proteica.
Adultos
En los adultos, la desnutrición calórico-proteica puede causar morbilidad y mortalidad (p. ej., la pérdida progresiva de peso aumenta la mortalidad en adultos mayores que viven en residencias). En los adultos mayores, la desnutrición calórico-proteica aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad debidas a cirugía, infecciones u otros trastornos.
Excepto cuando se produce insuficiencia de algún órgano, el tratamiento es casi siempre eficaz.
Tratamiento de la desnutrición calórico-proteica
En general, alimentación por vía enteral
Es probable que sea útil evitar la lactosa (p. ej., la diarrea persistente sugiere intolerancia a la lactosa)
Tratamiento de sostén (p. ej., modificaciones ambientales, asistencia en la alimentación, fármacos orexígenos)
En los niños, retrasar la alimentación durante 24 a 48 horas
A nivel mundial, la estrategia de prevención más importante es disminuir la pobreza y mejorar la educación nutricional y las medidas de salud pública.
La desnutrición calórico-proteica leve o moderada, incluido un ayuno total breve, puede tratarse con una dieta equilibrada, de preferencia por vía oral. Pueden utilizarse suplementos alimentarios líquidos por vía oral (en general, libres de lactosa) cuando no se toleran bien los alimentos sólidos. La diarrea suele complicar la alimentación por vía oral debido a que la inanición hace que el tubo digestivo movilice bacterias hacia las placas de Peyer, lo que facilita la diarrea infecciosa. Si la diarrea persiste (lo cual sugiere intolerancia a la lactosa), se indican fórmulas basadas en yogur (no en leche), porque las personas con intolerancia a la lactosa pueden tolerarlo. Los pacientes también deben recibir suplementos multivitamínicos.
Los pacientes con desnutrición calórico-proteica grave o inanición prolongada requieren tratamiento en un hospital y una dieta controlada. La prioridad es corregir las anomalías hidroelectrolíticas y tratar las infecciones. Un estudio reciente sugiere que los niños pueden beneficiarse con la profilaxis antibiótica. La próxima pioridad es administrar macronutrientes por vía oral o, de ser necesario (p. ej., cuando hay trastornos de la deglución), mediante una sonda nasogástrica, una sonda nasogástrica (lo más habitual) o un tubo de gastrostomía (nutrición enteral). La nutrición parenteral está indicada cuando la malabsorción es grave.
Pueden ser necesarios otros tratamientos para corregir deficiencias específicas, que se vuelven evidentes a medida que el paciente aumenta de peso. Para evitar las deficiencias, los pacientes deben ingerir macronutrientes en dosis del doble de los requerimientos diarios recomendados hasta su recuperación completa.
Niños
Deben tratarse las enfermedades subyacentes en los niños desnutrición calórico-proteica.
En los niños con diarrea, se demora 24 a 48 h la alimentación para evitar el empeoramiento de la diarrea; durante este intervalo, los niños requieren rehidratación por vía oral o IV. Las comidas se administran con cierta frecuencia (6 a 12 veces/día), aunque para evitar saturar la limitada capacidad de absorción intestinal, se sugieren pequeñas cantidades (< 100 mL). Durante la primera semana, suelen administrarse fórmulas lácteas con suplementos en cantidades progresivamente mayores; luego de una semana, pueden administrarse las cantidades recomendadas de 175 kcal/kg y 4 g de proteínas/kg. Se indica el doble de los requerimientos diarios recomendados para micronutrientes, con suplementos multivitamínicos comerciales. Después de 4 semanas, se puede reemplazar la fórmula con leche entera con aceite de hígado de bacalao y alimentos sólidos, incluidos huevos, fruta, carne y levaduras.
La distribución de la energía aportada por los macronutrientes debe ser de un 16% para las proteínas, 50% de grasas y 34% de hidratos de carbono. Un ejemplo es la combinación de leche de vaca en polvo descremada (110 g), sacarosa (100 g), aceite vegetal (70 g) y agua (900 mL). Pueden utilizarse muchas otras fórmulas (p. ej., leche fresca entera con aceite de maíz y maltodextrina). Las leches en polvo se preparan con agua.
En general, deben administrarse estos suplementos junto a las fórmulas:
Se indica magnesio 0,4 mEq/kg/día por vía IM, durante 7 días.
Se administran vitaminas del complejo B en una dosis doble respecto de los requerimientos diarios recomendados, por vía parenteral durante los primeros 3 días, en general con vitamina A, fósforo, cinc, manganeso, cobre, yodo, flúor, molibdeno y selenio.
Debido a que la absorción de hierro es baja en los niños con desnutrición calórico-proteica, puede ser necesario administrar un suplemento de hierro por vía oral o IM.
Debe educarse a los padres sobre los requerimientos nutricionales.
Adultos
Deben tratarse las enfermedades subyacentes. Por ejemplo, si el sida o el cáncer causan un exceso de producción de citocinas, el acetato de megestrol o la medroxiprogesterona pueden mejorar la ingestión de alimentos. No obstante, debido a que estos fármacos disminuyen en forma notable la testosterona en los hombres (y tal vez causen pérdida de masa muscular), debe reponerse la testosterona. Estos fármacos pueden causar insuficiencia suprarrenal, por lo que deben utilizarse sólo por períodos cortos (< 3 meses).
Debe indicarse un fármaco orexígeno como el dronabinol, un extracto del cannabis, en los pacientes con anorexia cuando no se detecta la causa o en pacientes terminales cuando la anorexia afecta su calidad de vida. Los esteroides anabólicos (p. ej., enantato de testosterona, nandrolona) o la hormona de crecimiento pueden beneficiar a los pacientes con caquexia por insuficiencia renal y, tal vez, a los adultos mayores (por aumento de la masa muscular o por mejoría en su función).
La corrección de la desnutrición calórico-proteica en los adultos suele ser similar a la de los niños; el alimento se ofrece en pequeñas cantidades. No obstante, en la mayoría de los adultos no debe demorarse la alimentación. Puede indicarse una fórmula comercial para la alimentación por vía oral. Se administra un suplemento nutricional con 60 kcal/kg y 1,2 a 2 g de proteínas/kg. Si se administran suplementos líquidos por vía oral junto con los alimentos sólidos, deben hacerse por lo menos 1 h antes de las comidas, de manera que no disminuya la cantidad de alimento ingerido en el momento de comer.
El tratamiento de los adultos mayores con desnutrición calórico-proteica institucionalizados requiere múltiples intervenciones:
Medidas ambientales (p. ej., hacer más atractiva la sala donde comen)
Asistencia para alimentarse
Modificaciones en la dieta (p. ej., uso de estimulantes del apetito y suplementos calóricos entre las comidas)
Tratamiento de la depresión y otras enfermedades subyacentes
Uso de fármacos orexígenos, esteroides anabólicos o ambos
Para los pacientes con disfagia grave, es fundamental el uso de una sonda de alimentación por gastrostomía; su utilización en pacientes con demencia es controversial. Cada vez más evidencia avala evitar dietas terapéuticas no poco sabrosas (p. ej., con bajo contenido de sal y de colesterol) en pacientes institucionalizados, porque éstas disminuyen la ingestión de alimentos y pueden causar desnutrición calórico-proteica grave.
En los pacientes con limitaciones funcionales, es fundamental el envío de las comidas a domicilio y la asistencia en la alimentación.
Complicaciones del tratamiento
El tratamiento de la desnutrición calórico-proteica puede causar complicaciones (síndrome de realimentación), incluidas sobrecarga hídrica, déficit de electrolitos, hiperglucemia, arritmias cardíacas y diarrea. Por lo general, la diarrea suele ser leve y se resuelve; no obstante, en pacientes con desnutrición calórico-proteica grave causa deshidratación grave y puede llevar a la muerte. Las causas de diarrea (p. ej., el sorbitol que se usa como elixir en las sondas de alimentación, Clostridioides difficile si el paciente recibió antibióticos) pueden corregirse. La diarrea osmótica por exceso de calorías es rara en los adultos y debe considerarse sólo cuando se han excluido otras causas.
La desnutrición calórico-proteica puede afectar las funciones cardíaca y renal, por lo que la sobrehidratación puede causar una sobrecarga de volumen intravascular. El tratamiento disminuye los niveles de potasio y magnesio extracelulares. La depleción de potasio o magnesio puede causar arritmias. El metabolismo de hidratos de carbono que ocurre durante el tratamiento estimula la liberación de insulina, que lleva el fosfato hacia el interior de las células. La hipofosfatemia puede causar debilidad muscular, parestesias, convulsiones, coma y arritmias. Los niveles de fosfato pueden modificarse con rapidez durante la alimentación enteral, por lo que deben ser determinados en forma regular.
Durante el tratamiento, la insulina endógena puede volverse inefectiva, y esto lleva a hiperglucemia. Puede haber deshidratación e hiperosmolaridad. Pueden desarrollarse arritmias ventriculares fatales, posiblemente causadas por un intervalo QT prolongado.
Conceptos clave
La desnutrición calórico-proteica puede ser primaria (es decir, causada por la ingesta reducida de nutrientes) o secundaria a trastornos gastrointestinales, enfermedades asociadas con consunción o condiciones que incrementan la demanda metabólica.
En las formas graves de la desnutrición calórico-proteica, la grasa corporal y el tejido visceral finalmente se pierden, la inmunidad se ve afectada, y la función del órgano se enlentece, lo que a veces resulta en un fallo multiorgánico.
Para establecer la gravedad, se miden el índice de masa corporal (IMC), albúmina sérica, recuento total de linfocitos, recuento de CD4 y transferrina sérica.
Para diagnosticar complicaciones y consecuencias, realizar un hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, glucemia, calcemia, magnesemia y fosfatemia.
Para la desnutrición calórico-proteica leve, recomendar una dieta equilibrada, a veces evitar los alimentos que contienen lactosa.
En la desnutrición calórico-proteica grave, se debe hospitalizar al paciente, indicarle una dieta controlada, corregir las anomalías hidroelectrolíticas y tratar las complicaciones frecuentes (síndrome de realimentación), incluida la sobrecarga hídrica, los déficit de electrolitos, la hiperglucemia, las arritmias cardíacas y la diarrea.
