El prurito vaginal o la secreción pueden deberse a una inflamación infecciosa o no infecciosa de la mucosa vaginal (vaginitis), a menudo con inflamación de la vulva (vulvovaginitis). Los síntomas también pueden incluir irritación, quemazón, eritema y, a veces dispareunia. Los síntomas de vaginitis son de los motivos de consulta más comunes en ginecología.
Fisiopatología del prurito y de la secreción vaginales
El flujo vaginal fisiológico ocurre en forma cotidiana en muchas mujeres y el volumen puede aumentar cuando los niveles de estrógeno son altos. Los niveles de estrógeno son altos en las siguientes situaciones:
Unos días antes de la ovulación
Durante los pocos meses anteriores a la menarca y durante el embarazo (cuando la producción de estrógeno aumenta)
Con el uso de fármacos que contienen estrógeno o un aumento de la producción de estrógeno (p. ej., algunos fármacos para la fertilidad)
Durante las primeras 2 semanas de vida (porque los estrógenos maternos se transfieren antes del nacimiento)
Sin embargo, la irritación, la quemazón y el prurito nunca son normales.
En general, en las mujeres en edad reproductiva los Lactobacillus spp son los constituyentes de la flora vaginal normal. La colonización de estas bacterias mantiene el pH vaginal en el rango normal (3,8 a 4,2), con lo que se impide el crecimiento de bacterias patógenas.
Los factores que predisponen el sobrecrecimiento de los patógenos bacterianos vaginales son
Uso de antibióticos (que puede disminuir la población de lactobacilos)
pH vaginal alcalino debido a sangre menstrual o semen
Duchas vaginales
Embarazo
Diabetes mellitus
Cuerpo extraño intravaginal (p. ej., un tampón olvidado o un pesario vaginal)
Fisiopatología del prurito y de la secreción vaginales
Las causas más comunes de prurito y secreción vaginal varían con la edad de la paciente (véase tabla Algunas causas de prurito y secreciones vaginales).
Niños
En los niños, una causa común es la vulvovaginitis inespecífica, por lo general debido a la infección por la flora del tubo digestivo. Un factor común que contribuye en las niñas de 2 a 6 años es la mala higiene perineal (p. ej., limpiarse de atrás hacia adelante después de defecar, no lavarse las manos).
Las sustancias químicas en las burbujas de baño o los jabones pueden causar inflamación y prurito en la vulva, que a menudo recurren.
Los cuerpos extraños pueden causar una vaginitis inespecífica, a menudo con secreción sanguinolenta escasa.
Con menor frecuencia, un flujo vaginal en niños se debe a abuso sexual. Si se sospecha abuso, se deben tomar medidas para garantizar la seguridad del niño, y se debe enviar un informe a las autoridades estatales.
Mujeres en edad reproductiva
La vaginitis es una causa frecuente en las mujeres en edad reproductiva. Los tipos más comunes son
Vaginitis tricomoniásica (en general, de transmisión sexual)
A veces otra infección (p. ej., la gonorrea, infección por clamidia) provoca una descarga. Estas infecciones también pueden causar enfermedad pelviana inflamatoria.
El herpes genital a veces causa prurito vaginal, hormigueo o ardor. Un primer brote típicamente se manifiesta con dolor y ulceración.
La vaginitis también puede producirse por cuerpos extraños (p. ej., un tampón olvidado).
Mujeres posmenopáusicas
En mujeres posmenopáusicas, el síndrome genitourinario de la menopausia es una causa común.
Las mujeres con incontinencia o postradas en cama pueden desarrollar vulvitis química.
Mujeres de todas las edades
A cualquier edad, una fístula entre los intestinos y el tracto genital puede predisponer a una infección vaginal o vulvar. Este trastorno raro suele ser de origen obstétrico (debido a un traumatismo vaginal durante el parto o a una complicación de la infección por episiotomía), pero las fístulas a veces son el resultado de una enfermedad inflamatoria intestinal, tumores pélvicos o cirugía pélvica (p. ej., histerectomía, cirugía anal).
Las vulvitis no infecciosas representan hasta el 30% de las vulvovaginitis. Pueden producirse por una hipersensibilidad o por reacciones irritantes a varios agentes, incluidos los aerosoles para la higiente o los perfumes, las toallas higiénicas, los jabones de lavandería, los blanqueadores, los acondicionadores de ropa y, a veces, los espermicidas, las cremas vaginales o lubricantes, los condones de látex, los anillos anticonceptivos femeninos y los diafragmas.
Evaluación del prurito y del flujo vaginal
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual incluye la naturaleza de los síntomas (p. ej., prurito, quemazón, dolor, secreción), duración e intensidad. Si hay secreción vaginal, las pacientes deben informar el color y el olor, y cualquier factor que exacerbe o ayude a disminuir esa secreción (en especial los relacionados con las menstruaciones y el sexo). También se les debe preguntar sobre el uso de aerosoles o perfumes para higiene, espermicidas, cremas o lubricantes vaginales, condones de látex, anillos anticonceptivos vaginales, diafragmas y pesarios.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, que incluyen las siguientes:
Fiebre o escalofríos y dolor abdominal o suprapúbico: enfermedad inflamatoria pélvica o cistitis
Poliuria y polidipsia: diabetes de comienzo reciente
Los antecedentes médicos deben señalar factores de riesgo para los siguientes:
Infección por Candida (p. ej., uso reciente de antibióticos, diabetes, infección por HIV, otros trastornos inmunosupresores)
Fístulas (p. ej., enfermedad de Crohn, cáncer GU o gastrointestinal, cirugía pélvica o rectal, laceraciones durante el parto)
Infecciones de transmisión sexual (p. ej., relaciones sexuales sin protección, múltiples parejas)
Si se sospecha abuso sexual en un niño, puede usarse una entrevista forense estructurada basada en el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Ayuda al niño a informar sobre el evento experimentado y mejora la calidad de la información obtenida.
Examen físico
El examen físico se enfoca en el examen pelviano.
Los genitales externos se examinan en busca de eritema, excoriaciones e hinchazón. Se usa un espéculo lubricado en agua para observar las paredes vaginales en busca de eritema, secreción o fístulas. El cuello uterino se inspecciona en busca de inflamación (p. ej., tricomoniasis) y secreciones. Se mide el pH vaginal y se toman muestras de las secreciones para estudio. Se realiza un examen bimanual para identificar el dolor en el movimiento cervical, en los anexos y el útero (signos de enfermedad inflamatoria pélvica).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Fiebre o dolor pélvico
Secreción sanguinolenta en mujeres posmenopáusicas
Secreciones fecales (sugestivo de fístula, aunque todavía no haya sido descubierta)
Vaginitis tricomoniásica en niñas (sugestivo de abuso sexual)
Interpretación de los hallazgos
A menudo, la anamnesis y el examen físico ayudan a sugerir el diagnóstico (véase tabla Algunas causas de prurito y secreciones vaginales), aunque puede haber mucha superposición.
En las niñas, una secreción vaginal sugiere un cuerpo extraño intravaginal. Si no hay un cuerpo extraño y la niña tiene una vaginitis tricomoniásica, es posible el abuso sexual. Si tienen flujo vaginal inexplicable, se debe considerar el diagnóstico de cervicitis, que puede deberse a una infección de transmisión sexual, y se deben obtener cultivos cervicales. La vulvovaginitis inespecífica es un diagnóstico de exclusión.
En las mujeres de edad reproductiva, la secreción debida a una vaginitis debe diferenciarse de una secreción normal:
El flujo vaginal normal suele ser blanco o transparente, inodoro y no irritante.
La vaginosis bacteriana produce una secreción acuosa gris con olor a pescado.
La infección tricomoniásica produce un flujo vaginal espumoso de color verde amarillento, a menudo con olor a pescado, y causa dolor vulvovaginal.
La vaginitis por Candida produce una secreción blanca que puede parecerse al requesón (ricotta).
Las reacciones por contacto y alérgicas causan una irritación importante e inflamación con escasa secreción.
La secreción debida a cervicitis (p. ej., por enfermedad inflamatoria pélvica) puede semejarse a la de la vaginitis. El dolor abdominal, el dolor cervical a la movilización o la inflamación cervical sugieren una enfermedad inflamatoria pélvica.
En las mujeres de todas las edades, el prurito vaginal y la secreción pueden producir trastornos de piel (p. ej., psoriasis, liquen escleroso, tiña versicolor), que usualmente puede diferenciarse mediante la anamnesis y los hallazgos cutáneos.
La secreción acuosa o sanguinolenta puede deberse a un cáncer vulvar, un cáncer vaginal o un cáncer cervical; los cánceres deben diferenciarse de la vaginitis mediante biopsia.
En el síndrome genitourinario de la menopausia, la secreción es escasa y puede ser acuosa y fina o espesa y amarillenta. La dispareunia es común y el tejido vaginal aparece adelgazado y seco.
Estudios complementarios
Todas las pacientes con prurito o flujo vaginal requieren las siguientes pruebas ambulatorias:
pH
Preparados húmedos
Preparados con hidróxido de potasio (KOH)
En general, se realizan pruebas para gonorrea e infecciones por clamidia a menos que una causa no infecciosa (p. ej., alergia, cuerpo extraño) sea obvia.
Las secreciones vaginales se estudian usando un papel para pH con intervalos de 0,2 puntos desde un pH de 4,0 hasta 6,0. Luego se usa un hisopo de algodón para colocar las secreciones en 2 portaobjetos; las secreciones se diluyen en cloruro de sodio al 0,9% sobre un portaobjetos (preparado húmedo con solución fisiológica) y con KOH al 10% en otro (preparado con KOH).
El preparado con KOH debe olerse (prueba del olor) en busca de olor a pescado, el cual se produce por las aminas desprendidas en la vaginitis tricomoniásicas y en la vaginosis bacteriana. El portaobjetos se examina en el microscopio; el KOH disuelve la mayor parte del material celular excepto las hifas fúngicas, lo que hace más fácil la identificación.
Un preparado en portaobjetos con preparado húmedo se examina con un microscopio tan pronto como sea posible para buscar células clave y tricomonas móviles, que pueden volverse inmóviles y ser más difíciles de reconocer minutos después de la preparación del portaobjetos.
Si los criterios clínicos y los estudios realizados en el consultorio no son concluyentes, la secreción puede cultivarse en busca de hongos y tricomonas.
Tratamiento del prurito y de la secreción vaginales
Se trata toda causa específica de prurito o flujo.
Deben evitarse los jabones y los preparados tópicos innecesarios (p. ej., aerosoles para la higiene femenina). Si se necesita jabón, se debe utilizar un jabón hipoalergénico. El uso intermitente de paquetes de hilo o de baños de asiento tibios pueden reducir el dolor y el prurito. Lavar la zona genital con agua tibia también puede proporcionar alivio.
Si la inflamación vulvar crónica se debe a postración en cama o incontinencia, una mejor higiene vulvar puede ayudar. A las niñas prepuberales se les debe enseñar una buena higiene vulvar (p. ej., limpiarse de adelante hacia atrás después de defecar y orinar).
Se les debe advertir a las mujeres que no usen duchas vaginales.
Si los síntomas son moderados o intensos o si no responden a otras medidas, pueden requerirse medicamentos. Si se considera apropiado, se pueden aplicar antimicóticos tópicos o corticosteroides de baja potencia (p. ej., hidrocortisona al 1% 2 veces al día según sea necesario) para el prurito en la vulva, pero no en la vagina.
Conceptos esenciales en geriatría
En las mujeres posmenopáusicas, la marcada disminución del nivel de estrógenos causa un pH vaginal menos ácido y adelgazamiento vaginal. El adelgazamiento vaginal es un síntoma del síndrome genitourinario de la menopausia. En este síndrome, la inflamación a menudo resulta en un flujo anormal, que es acuoso y poco espeso o más consistente y amarillento. La dispareunia es frecuente y el tejido vaginal parece frágil y seco.
Otras causas comunes de disminución de los estrógenos en las mujeres ancianas incluyen la ooforectomía, la radiación pelviana y los fármacos quimioterápicos.
Las dosis bajas de estrógeno vaginal son el tratamiento de elección para el síndrome genitourinario de la menopausia.
La mala higiene (p. ej., en pacientes incontinentes o postradas en la cama) puede producir una inflamación vulvar crónica debida a irritación química por orina o heces.
La vaginosis bacteriana, la vaginitis candidiásica y la vaginitis tricomoniásica pueden ocurrir en mujeres posmenopáusicas.
Después de la menopausia, el riesgo de cáncer aumenta, y una secreción sanguinolenta es más probable que se deba a cáncer; por lo tanto, cualquier flujo vaginal en mujeres posmenopáusicas debe ser evaluada rápidamente.
Conceptos clave
Las causas del prurito vaginal varían según la edad de la paciente.
Para la mayoría de las pacientes, medir el pH vaginal y obtener una muestra de secreciones para efectuar un examen microscópico y evaluación; si es necesario, hacer pruebas para infecciones de transmisión sexual.
En las mujeres posmenopáusicas, evaluar de inmediato cualquier flujo vaginal.
