Se conoce como consejo genético prenatal a la serie de consultas y sesiones proporcionadas a quienes desean ser padres, idealmente antes de la concepción, a fin de evaluar los factores de riesgo para trastornos congénitos. Las precauciones para ayudar a prevenir los defectos en el momento del nacimiento (p. ej., evitar teratógenos, tomar suplementos de àcido fólico). son recomendables para todas las mujeres que planean embarazarse.
La información presentada en el consejo genético debe ser simple, no interpretarse como una orden y no usar jerga, si es posible, para que la ansiosa pareja pueda comprenderla. Puede ser necesaria la repetición frecuente. Las parejas deben tener tiempo para formular preguntas. Se le debe notificar sobre la información disponible en Internet (www.acog.org) para muchos problemas comunes, como la edad materna avanzada, abortos espontáneos recurrentes, hijos anteriores con defectos del tubo neural, y hijos previos con trisomías (véase Factores de riesgo para complicaciones durante el embarazo).
Muchas parejas (p. ej., las que tienen factores de riesgo sospechados o conocidos) se benefician con la derivación a especialistas en genética para presentar la información o las opciones de evaluación. Los padres con factores de riesgo para anomalías genéticas son advertidos sobre los posibles resultados y aconsejados sobre las opciones para la evaluación genética. Si los estudios identifican un trastorno, se analizan las opciones reproductivas.
Las opciones reproductivas preconcepcionales para los pacientes con trastornos genéticos incluyen
Donante de esperma si el hombre es portador
Donante de ovocitos si la mujer es portadora
Fertilización in vitro (FIV) con pruebas genéticas previas a la implantación de embriones
Algunos futuros padres pueden optar por utilizar anticoncepción para evitar el embarazo hasta que tengan acceso a opciones de cuidados reproductivos apropiados.
Las opciones reproductivas postconcepción incluyen
Transferir la atención al centro de tercer nivel para el parto, con servicios neonatales de mayor complejidad
Pruebas genéticas previas a la implantación se utiliza para identificar defectos genéticos en embriones creados a través de la fertilización in vitro antes de su implantación. También se puede realizar si una pareja tiene un alto riesgo de ciertos trastornos mendelianos o anomalías cromosómicas.
(Véase también Principios generales de la genética médica.)
Factores de riesgo para trastornos genéticos o anomalías congénitas
Algunos riesgos de anomalías genéticas están presentes en todos los embarazos. Entre los nacidos vivos, la incidencia es de
0,5% para los trastornos numéricos o estructurales de los cromosomas
1% para los trastornos de un solo gen (mendelianos)
1% para los trastornos de varios genes (poligénicos)
La tasa de anormalidades es alta entre los fetos muertos.
La mayoría de las malformaciones que involucran a un solo aparato o sistema (p. ej., defectos del tubo neural, la mayoría de los defectos cardíacos congénitos) se producen por una herencia poligénica o multifactorial (también influida por factores ambientales).
El riesgo de tener un feto con un trastorno cromosómico aumenta en la mayoría de las parejas que ya han tenido un feto previo o un lactante con trastornos cromosómicos (reconocido o ignorado), excepto en algunos casos específicos (p. ej., 45,X; triploidia; reordenamiento de novo de cromosomas). Los trastornos cromosómicos son más probables en los siguientes casos:
Fetos abortados espontáneamente durante el primer trimestre (50 a 60%)
Fetos con una malformación importante (30%; 35 a 38% si se incluyen las anomalías submicroscópicas)
Nacidos muertos (5%)
Rara vez, un padre tiene un trastorno cromosómico que aumenta el riesgo de alteraciones cromosómicas en el feto. Los trastornos cromosómicos paternos asintomáticos (p. ej., anomalías balanceadas como ciertas translocaciones e inversiones sin interrupción de un gen y sin pérdida o adición de material genético) pueden no sospecharse. Un reordenamiento cromosómico parental balanceado debe sospecharse si la pareja ha tenido abortos espontáneos recurrentes, infertilidad o niños con malformaciones.
La posibilidad de un trastorno cromosómico fetal aumenta a medida que aumenta la edad materna, porque se incrementan las tasas de no disyunción (fracaso de los cromosomas para separarse normalmente) durante la meiosis. El riesgo de aneuploidías comunes en función de la edad materna (1) es
< 35 años: trisomía 21 (1/591), trisomía 18 (1/2862) y trisomía 13 (1/4651)
≥ 35 años: trisomía 21 (1/100), trisomía 18 (1/454) y trisomía 13 (1/1438)
La mayoría de los trastornos cromosómicos debidos al aumento de la edad materna implican un cromosoma extra (trisomía), particularmente la trisomía 21 (síndrome de Down). La edad paterna > 50 años aumenta el riesgo de algunas variantes génicas patógenas dominantes espontáneas (anteriormente denominadas mutaciones), como la acondroplasia, en la descendencia.
Algunos trastornos cromosómicos son submicroscópicos y por lo tanto no son identificados por el cariotipo tradicional. Las anomalías cromosómicas submicroscópicas, a veces llamadas variantes en el número de copias, ocurren independientemente de los mecanismos de no disyunción relacionados con la edad. La incidencia exacta de estas anomalías no está clara, pero es mayor en los fetos con anomalías estructurales. Un estudio multicéntrico patrocinado por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) demostró una incidencia del 1% de variantes de número de copias clínicamente relevantes en fetos con cariotipos normales independientemente de la indicación para la prueba y una incidencia del 6% en fetos con anormalidades (2).
Un trastorno autosómico dominante debe sospecharse si hay antecedentes familiares en más de una generación; los trastornos autosómicos dominantes afectan a hombres y mujeres por igual. Si un padre tiene un trastorno autosómico, el riesgo de que éste sea trasmitido a un hijo es del 50%.
Para que un trastorno autosómico recesivo se exprese, un hijo debe recibir una variante genética patógena para ese trastorno de ambos padres. Los padres pueden ser heterocigotas (portadores) y, si es así, en general son clínicamente normales. Si ambos padres son portadores, el hijo (varón o mujer) tiene un riesgo del 25% de ser homocigota para la variante genética patógena y por lo tanto afectado, el 50% tiene probabilidades de ser heterocigota y el 25%, de ser genéticamente normal. Si sólo los hermanos y ningún otro familiar está aceptado, debe sospecharse un trastorno autosómico recesivo. La posibilidad de que ambos padres porten el mismo rasgo autosómico recesivo aumenta si son consanguíneos.
Como las mujeres tienen dos cromosomas X y los varones sólo 1, los trastornos recesivos ligados al X se expresan en hombres enfermos que portan la variante genética patógena. En general, tales trastornos se transmiten a través de mujeres heterocigotas (portadoras) clínicamente normales. Por lo tanto, por cada hijo de una mujer portadora, el riesgo de tener el trastorno es del 50%, y por cada hija, el riesgo de ser portadora es del 50%. Los varones afectados no trasmiten el gen a sus hijos pero sí a todas sus hijas, que por lo tanto son portadoras. Los varones no afectados no transmiten el gen.
Referencias de factores de riesgo para el desarrollo de trastornos congénitos
1. Forabosco A, Percespe A, Santucci S: Incidence of non-age-dependent chromosomal abnormalities: a population-based study on 88965 amniocenteses. Eur J Hum Genet 17 (7): 897–903, 2009.
2. Wapner RJ, Martin CL, Levy B: Chromosomal microarray versus karyotyping for prenatal diagnosis. N Engl J Med 367:2175-2184, 2012.
