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Fiebre recurrente

(Fiebre por garrapatas; fiebre recurrente; fiebre por inanición)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificación del contenido mar. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La fiebre recurrente es una enfermedad febril recurrente causada por varias especies de la espiroqueta Borrelia y transmitida por las garrapatas o los piojos. Los síntomas son episodios febriles recurrentes con cefalea, mialgia y vómitos que duran 3 a 5 días, separados por intervalos de aparente recuperación. El diagnóstico es clínico y se confirma con tinciones de frotis de sangre periférica. El tratamiento se realiza con una tetraciclina, doxiciclina o eritromicina.

Las espiroquetas se distinguen por la forma helicoidal de las células bacterianas. Las espiroquetas patógenas incluyen Treponema, Leptospira y Borrelia. Tanto Treponema como Leptospira son demasiado delgadas para ser observadas con microscopia de campo brillante pero pueden visualizarse con claridad con microscopia de campo oscuro o de contraste de fase. Los organismos Borrelia son más gruesos y también se pueden teñir y ver con microscopia de campo claro.

El insecto vector puede ser una garrapata blanda del género Ornithodoros o el piojo del cuerpo, según la ubicación geográfica.

La fiebre recurrente transmitida por piojos es rara en los Estados Unidos; es endémica solo en el nordeste de África (Etiopía, Sudán, Eritrea, Somalía) y recientemente fue diagnosticada en Europa en refugiados de estos países africanos. La fiebre recurrente transmitida por piojos tiende a ocurrir en epidemias, especialmente en las regiones afectadas por guerras y en los campamentos de refugiados. El piojo adquiere la infección al alimentarse de un paciente febril; el ser humano es el único reservorio. Cuando se lo aplasta sobre la piel de un nuevo huésped, se libera la Borrelia recurrentis, que puede penetrar en la piel a través de abrasiones o picaduras. B. recurrentis también es capaz de penetrar la mucosa y la piel indemnes. Los piojos intactos no transmiten la enfermedad.

La fiebre recurrente transmitida por garrapatas es endémica en las Américas, África, Asia y Europa. En los Estados Unidos, la enfermedad suele estar confinada a los estados del oeste, donde su aparición es más frecuente entre mayo y septiembre. Las garrapatas adquieren la espiroqueta de un roedor que actúa como reservorio. Las personas se infectan cuando las espiroquetas de la saliva de la garrapata o de sus excretas penetran en la piel por medio de las picaduras. La infección es más probablemente adquirida por personas que duermen en cabañas infestadas de roedores en las montañas y también se asoció con la espeleología.

También se han informado casos de infección congénita por Borrelia. Borrelia también se transmite rara vez por transfusión de sangre.

Signos y síntomas

Dado que las garrapatas se alimentan en forma transitoria y sin causar dolor durante la noche y no permanecen unidas durante largo tiempo, la mayoría de los pacientes no recuerda un antecedente de picadura, aunque pueden informar haber pasado una noche en cuevas o alojamientos rurales.

Cuando existe, la infestación por piojos suele ser evidente.

El período de incubación varía entre 3 y 11 días (en promedio, es de 6 días).

Las manifestaciones clínicas de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas y piojos son muy similares. Los síntomas dependen del nivel de bacteriemia y, después de varios días, se resuelven cuando Borrelia es eliminada de la sangre. La bacteriemia y los síntomas regresan después de un período de 1 semana sin fiebre. Los síntomas son menos graves con cada devolución posterior. Una sola recaída caracteriza a la fiebre recurrente transmitida por piojos, y pueden ocurrir hasta 10 recaídas en la fiebre recurrente transmitida por garrapatas.

La aparición de síntomas está dada por escalofríos repentinos, seguidos por fiebre elevada, taquicardia, cefalea intensa, náuseas, vómitos, dolor muscular y articular, y a menudo delirio. Pude hallarse una escara en el sitio de la picadura de la garrapata. Puede aparecer un exantema eritematoso macular o purpúrico sobre el tronco y las extremidades. Pueden presentarse hemorragias conjuntivales, subcutáneas o submucosas. La fiebre se mantiene elevada durante 3 a 5 días y luego desaparece abruptamente, lo que marca un punto de inflexión en la enfermedad. La duración del cuadro varía entre 1 y 54 días (con un promedio de 18). Luego, en las siguientes semanas de curso, pueden presentarse ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocarditis e insuficiencia cardíaca, especialmente en los casos transmitidos por piojos.

Otros síntomas pueden ser oftalmitis, iridociclitis, exacerbación del asma y eritema multiforme. Pueden ocurrir complicaciones neurológicas (p. ej., Meningitis, meningoencefalitis, radiculomielitis); son más comunes en la fiebre recurrente transmitida por garrapatas. Pueden producirse abortos espontáneos.

Los pacientes suelen ser asintomáticos durante varios días y hasta más de 1 semana entre el episodio inicial y la primera recidiva. Las recidivas, que se relacionan con el desarrollo en ciclos del parásito, se presentan con fiebre repentina y a menudo artralgia, y todos los signos y síntomas antes mencionados. La ictericia es más común en las recidivas. El cuadro resuelve como antes, pero puede estar seguido por 2 a 10 episodios similares con intervalos de 1 a 2 semanas. Los episodios se hacen cada vez menos graves, y los pacientes finalmente se recuperan al desarrollar inmunidad.

Diagnóstico

  • Microscopia de campo oscuro o de campo brillante

El diagnóstico de la fiebre recidivante se sugiere por la aparición recurrente de fiebre, y se confirma por la visualización de las espiroquetas en la sangre durante un episodio febril. Las espiroquetas pueden observarse bajo microscopio de campo oscuro o de campo brillante o en frotis de sangre de gota fina o gruesa con tinciones de Wright o de Giemsa. (La tinción con naranja de acridina para la observación de sangre o tejidos es más sensible que las tinciones de Wright o Giemsa). Las pruebas serológicas no son fiables. Puede aparecer una leve leucocitosis a predominio de polimorfonucleares y trombocitemia. Las pruebas serológicas para sífilis y la enfermedad de Lyme pueden arrojar resultados falsos positivos.

Los diagnósticos diferenciales incluyen la artritis de Lyme, el paludismo, el dengue, la fiebre amarilla, la leptospirosis, el tifus, la gripe y las fiebres entéricas.

Pronóstico

La tasa de mortalidad por caso es en general < 5% con tratamiento, pero puede ser mucho más elevada en pacientes de corta edad, embarazadas, ancianos, desnutridos o debilitados, o durante las epidemias de la infección trasmitida por piojos.

En la fiebre recurrente transmitida por piojos, la muerte ocurre en 10 a 40% de los pacientes no tratados y en 2 a 5% de los pacientes tratados.

Para la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, el pronóstico es mejor. La tasa de mortalidad es < 10% en los pacientes no tratados y < 2% en los pacientes tratados.

Tratamiento

  • Tetraciclina, doxiciclina o eritromicina

En la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, se administra tetraciclina o eritromicina, en dosis de 500 mg por vía oral cada 6 horas, durante 5 a 10 días. Para la fiebre recurrente transmitida por piojos, una sola dosis oral de 500 mg de cualquiera de los fármacos es eficaz. También es eficaz la doxiciclina en dosis de 100 mg orales cada 12 horas durante 5 a 10 días. Los niños < 8 años se tratan con eritromicina estolato, 10 mg/kg orales 3 veces al día.

Cuando los vómitos o los cuadros graves impiden la administración oral de medicamentos o cuando está afectado el sistema nervioso central, pueden administrarse dosis parenterales de 2 g/día de ceftriaxona durante 10 a 14 días o dosis IV de 1 a 2 mg/kg de doxiciclina, cada 12 a 24 horas, para adultos o niños de más de 8 años. Los menores de < 8 años se tratan con penicilina G, 25.000 unidades/kg IV cada 6 horas.

La terapia debe iniciarse en forma temprana, durante el cuadro de fiebre. Puede producirse una reacción de Jarisch-Herxheimer en las 2 horas posteriores al inicio de la terapia. La gravedad de la reacción de Jarish-Herxheimer puede disminuirse si se administra paracetamol 650 mg por vía oral 2 horas antes y 2 horas después de la primera dosis de antibioticoterapia. Esta reacción tiende a ser más grave en pacientes con fiebre recurrente transmitida por piojos tratados con penicilina.

La deshidratación y el desequilibrio electrolítico deben corregirse con líquidos parenterales. Para la cefalea intensa, puede administrarse paracetamol con oxicodona o hidrocodona. Las náuseas y los vómitos pueden tratarse con proclorperazina, 5 a 10 mg por via oral IM, de 1 a 4 veces por día. Si se presenta insuficiencia cardíaca, está indicada la terapia específica.

Conceptos clave

  • La fiebre recurrente es causada por varias especies de Borrelia y se transmite por piojos o garrapatas.

  • Los pacientes tienen escalofríos repentinos, fiebre alta, cefalea intensa, náuseas, vómitos, dolor muscular y articular, y a menudo delirio o una erupción en el tronco y los miembros; puede ocurrir ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocarditis e insuficiencia cardíaca, especialmente en los casos transmitidos por piojos.

  • Los pacientes no tratados tienen 2 a 10 recidivas con intervalos de 1 a 2 semanas; las recidivas se manifiestan con fiebre repentina y a menudo artralgia, y todos los signos y síntomas antes mencionados, aunque pueden ser menos graves.

  • Diagnosticar mediante microscopía de campo oscuro o con tinción de Wright o Giemsa de frotis de sangre gruesos y delgados; las pruebas serológicas no son fiables.

  • Tratar con tetraciclina, doxiciclina o eritromicina.

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