El asma ocupacional es la obstrucción reversible de las vías aéreas que aparece después de meses a años de sensibilización a un alérgeno que se encuentra en el lugar de trabajo. Los síntomas consisten en disnea, sibilancias, tos y, en ocasiones, síntomas de alergia en las vías respiratorias superiores. El diagnóstico se basa en los antecedentes ocupacionales, que incluyen la evaluación de las actividades laborales, los alérgenos en el ambiente de trabajo y una asociación temporal entre el trabajo y los síntomas. En centros especializados pueden realizarse pruebas cutáneas con el alérgeno y pruebas de provocación inhalatorias, si bien suelen ser innecesarias. El tratamiento consiste en retirar a la persona del entorno de trabajo y el uso de fármacos contra el asma según sea necesario.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades pulmonares medioambientales).
El asma ocupacional es el desarrollo de este cuadro (o el agravamiento de un asma preexistente) por la exposición ocupacional (1). En general los síntomas aparecen en el transcurso de meses y años a causa de la sensibilización con un alérgeno encontrado en el lugar de trabajo. Una vez sensibilizados, el trabajador responde invariablemente a concentraciones mucho menores del alérgeno que inició la respuesta. Hay dos tipos de asma ocupacional: uno tiene un mecanismo de acción inmunitario y el otro un mecanismo no inmunitario. El asma ocupacional es responsable del 10 al 25% de los casos de asma de inicio en la adultez diagnosticados por médicos (2, 3).
Se han identificado numerosos productos químicos y otros agentes que pueden encontrarse en el lugar de trabajo como causantes de asma ocupacional. A list of workplace airborne allergens that have been associated with occupational asthma can be found at the Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail.
Varias otras enfermedades de las vías aéreas causadas por la exposición a sustancias inhaladas en el lugar de trabajo pueden distinguirse del asma ocupacional y de la agravada por la ocupación.
En el síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas, que no es un proceso alérgico, las personas sin antecedentes de asma desarrollan obstrucción persistente y reversible de las vías aéreas después de la exposición excesiva y penetrante a polvos, vapores o gases irritantes. La inflamación de las vías aéreas persiste incluso después de la eliminación del irritante y el síndrome es indistinguible del asma.
En el síndrome reactivo de vías aéreas superiores aparecen síntomas de las mucosas de las vías aéreas superiores (es decir, nasales, faríngeos) después de la exposición aguda o repetida a irritantes de las vías aéreas.
En la disfunción de las cuerdas vocales asociada con irritante, que imita al asma, la aposición y el cierre anormales de las cuerdas vocales, sobre todo durante la inspiración, aparecen después de la inhalación intensa de un irritante.
En la bronquitis industrial (bronquitis crónica inducida por irritantes), la inflamación bronquial provoca tos después de la inhalación aguda o crónica del irritante.
En la bronquiolitis obliterante, el daño bronquiolar aparece después de la inhalación aguda de gases (p. ej., amoníaco anhidro). Las dos formas principales son la proliferativa y la constrictiva. La forma constrictiva es más frecuente y puede estar asociada o no con otras formas de lesión pulmonar difusa. En los últimos tiempos, se han informado casos de bronquiolitis obliterante en los trabajadores expuestos a los químicos diacetilo durante la elaboración en microondas de palomitas de maíz con sabor a mantequilla. El denominado pulmón de los trabajadores de palomitas de maíz puede aparecer en trabajadores expuestos a otros saborizantes y en algunos consumidores expuestos a esta sustancia química.
Otros términos que a veces se usan para clasificar las formas de asma en el lugar de trabajo incluyen asma exacerbada por el trabajo, asma inducida por irritantes y bronquitis eosinófila no asmática ocupacional (4).
Referencias generales
1. Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Work-exacerbated asthma. Am J Respir Crit Care Med 184(3):368–378, 2011. doi: 10.1164/rccm.812011ST
2. Dykewicz MS: Occupational asthma: current concepts in pathogenesis, diagnosis, and management. J Allergy Clin Immunol 123(3):519–528; quiz 529–530, 2009. doi: 10.1016/j.jaci.2009.01.061
3. Maestrelli P, Boschetto P, Fabbri LM, Mapp CE: Mechanisms of occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 123(3):531–542; quiz 543–544, 2009. doi: 10.1016/j.jaci.2009.01.057
4. Tarlo SM, Malo JL, Third Jack Pepys Workshop on Asthma in the Workplace Participants: An official ATS proceedings: Asthma in the workplace: the Third Jack Pepys Workshop on Asthma in the Workplace: Answered and unanswered questions. Proc Am Thorac Soc 6 (4):339–349, 2009. doi: 10.1513/pats.200810-119ST.
Etiología del asma ocupacional
El asma ocupacional es causada por mecanismos inmunitarios y no inmunitarios.
Los mecanismos inmunitarios implican hipersensibilidad mediada por IgE y no mediada por IgE contra alérgenos presentes en el lugar de trabajo. Existen cientos de alérgenos ocupacionales, que van desde sustancias químicas de bajo peso molecular a proteínas grandes. Entre los ejemplos están el polvo de granos, las enzimas proteolíticas utilizadas en la fabricación de detergentes, la madera de cedro rojo, los isocianatos, el formol (rara vez), antibióticos (p. ej., ampicilina, espiramicina), las resinas epoxi y el té. El asma ocupacional es la enfermedad pulmonar relacionada con el trabajo más común diagnosticada en los países desarrollados (1).
Los mecanismos inflamatorios no inmunitarios causan la irritación directa del epitelio respiratorio y de las mucosas de las vías aéreas superiores. Las causas comunes incluyen la exposición a cloro gaseoso, ácido clorhídrico y amoníaco anhidro.
Se ha encontrado que militares estadounidenses desplegados en Irak y Afganistán tienen un mayor riesgo de asma (y también de bronquiolitis obliterante). Las posibles causas incluyen las emisiones de la quema a cielo abierto de pozos e incendios industriales, polvo del desierto y escape de vehículos.
Referencia de la etiología
1. Nicholson PJ, Cullinan P, Neumann Taylor AJ, et al: Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 62(5):290–299, 2005.
Síntomas y signos del asma ocupacional
Los síntomas del asma ocupacional incluyen disnea, opresión torácica, sibilancias y tos, a menudo con síntomas respiratorios superiores como estornudos, rinorrea y lagrimeo. Los síntomas de las vías aéreas superiores y conjuntivales pueden preceder a los síntomas típicos del asma en meses o años. Los síntomas pueden aparecer durante las horas de trabajo después de la exposición específica al polvo o al vapor, pero a menudo no llegan a ser aparentes hasta varias horas después de salir del trabajo, con lo que la asociación con la exposición ocupacional es menos obvia. Las sibilancias nocturnas pueden ser el único síntoma. A menudo, los síntomas desaparecen los fines de semana o durante las vacaciones, aunque con la exposición continua, las exacerbaciones y el alivio temporales se tornan menos evidentes.
Diagnóstico del asma ocupacional
Antecedente ocupacional de exposición a alérgenos
Pruebas inmunológicas
A veces, prueba de provocación inhalatoria
El diagnóstico del asma ocupacional depende del reconocimiento del vínculo entre los alérgenos en el lugar de trabajo y el asma. El diagnóstico se sospecha sobre la base del antecedente ocupacional de exposición a alérgenos. Puede utilizarse una hoja de datos de seguridad (obligatoria en todos los lugares de trabajo) para identificar los posibles alérgenos, y las sustancias enumeradas pueden usarse para dirigir las pruebas inmunológicas (p. ej., prueba cutánea por punción o prueba del parche) con los antígenos sospechosos para demostrar que un agente en el lugar de trabajo está afectando a un trabajador. Un aumento de la hiperreactividad bronquial después de la exposición al antígeno sospechoso también es útil para hacer el diagnóstico.
Perlas y errores
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En los casos difíciles, una prueba de provocación inhalatoria cuidadosamente controlada y realizada en el laboratorio confirma la causa de la obstrucción de las vías aéreas. Estos procedimientos deben realizarse sólo en centros con experiencia en este tipo de pruebas y capaces de monitorizar y tratar las reacciones algunas veces graves que pueden producirse.
Las pruebas de la función pulmonar o las mediciones del flujo espiratorio máximo que muestran disminución de flujo de aire durante el trabajo constituyen evidencia adicional de que la exposición ocupacional es la causa.
Las pruebas de provocación con metacolina pueden utilizarse para establecer el grado de hiperreactividad de las vías aéreas. La sensibilidad a metacolina puede disminuir después de haber cesado la exposición al alérgeno ocupacional.
La diferenciación con el asma idiopática suele basarse en el patrón de los síntomas, la demostración de que hay alérgenos en el lugar de trabajo y la relación entre la exposición a los alérgenos y los síntomas y el deterioro fisiológico.
Tratamiento del asma ocupacional
Terapia farmacológica
Prevención de la exposición
(Véase también Farmacoterapia para el asma.)
El tratamiento del asma ocupacional es el mismo que para el asma idiopática, con el uso de broncodilatadores y corticosteroides inhalatorios. El tratamiento también debe incluir el retiro del paciente de la exposición continua al agente causal.
Prevención del asma ocupacional
Es fundamental la supresión del polvo. Sin embargo, la eliminación de todas las causas de sensibilización y enfermedad clínica puede no ser posible. Una vez sensibilizados, los pacientes con asma ocupacional pueden reaccionar a niveles extremadamente bajos del alérgeno transportado en el aire. Los pacientes que regresan a los entornos en los que el alérgeno persiste en general tienen mal pronóstico, con más síntomas respiratorios, más alteraciones de la fisiología pulmonar, mayor necesidad de fármacos y exacerbaciones más graves y frecuentes. En la medida de lo posible, una persona sintomática debe salir del ámbito que se sabe causa los síntomas. Si la exposición continúa, los síntomas tienden a persistir. El asma ocupacional a veces puede curarse si se diagnostica en forma temprana y cesa la exposición.
Conceptos clave
El asma ocupacional puede ser no mediada por inmunidad o desarrollarse después de meses o años de sensibilización.
Considerar la posibilidad de revisar las hojas de datos de seguridad del lugar de trabajo en busca de los alérgenos potenciales si los trabajadores desarrollan nuevos síntomas respiratorios.
Considerar los estudios inmunológicos y una prueba de provocación inhalatoria.
Tratar como para el asma y retirar al paciente del medio ambiente que contiene el alérgeno.
