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Tratamiento del dolor

Por

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Última modificación del contenido ago. 2018
Información: para pacientes
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Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso central también pueden utilizarse para el dolor crónico y neuropático y como terapia de primera línea para algunos trastornos. La infusión central, la estimulación nerviosa, los tratamientos con inyecciones y el bloqueo nervioso pueden ayudar en ciertos pacientes escogidos. Las intervenciones cognitivoconductuales (p. ej., cambios en las relaciones en el hogar, uso sistemático de técnicas de relajación, hipnosis o biorretroalimentación, ejercicio graduado) pueden reducir el dolor y la discapacidad asociada con éste y ayudar al paciente a modificar su comportamiento frente al dolor.

Análgesicos no opioides

El paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a menudo son eficaces para el dolor leve a moderado (véase tabla Analgésicos no opiáceos). De estos, solo el ketorolac, el diclofenac y el paracetamol pueden administrarse por vía parenteral. Los analgésicos no opiáceos no producen dependencia física ni tolerancia.

Tabla
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Análgesicos no opioides

Clase

Fármaco

Rango habitual de dosis*

Indoles

Diclofenaco

50–100 mg, seguido por 50 mg cada 8 h

75 mg cada 12 h IV o IM

Etodolaco

200–400 mg cada 6–8 h

Indometacina

25–50 mg cada 6–8 h

Sulindaco

150–200 mg cada 12 h

Tolmetina

200–400 mg cada 6–8 h

Naftilalcanona

Nabumetona

1000–2000 mg cada 24 h

Oxicam

Piroxicam

20–40 mg cada 24 h

Derivado del paracetamol

Paracetamol

650–1000 mg cada 6–8 h

Ácidos propiónicos

Fenoprofeno

200–600 mg cada 6 h

Flurbiprofeno

50–200 mg cada 12 h

Ibuprofeno

400 mg cada 4 h a 800 mg cada 8 h (máximo 3200 mg/día)

Ketoprofeno

25–50 mg cada 6–8 h

Naproxeno

250–500 mg cada 12 h

Naproxeno sódico

275–550 mg cada 12 h

Oxaprozina

600–1.200 mg cada 24 h

Salicilatos

Aspirina

650–1.000 mg cada 4–6 h

Trisalicilato de colina y magnesio

870 mg cada 12 h

Diflunisal

250–500 mg cada 8–12 h

Salsalato

750–2.000 mg cada 12 h

Fenamatos

Meclofenamato

50–100 mg cada 6–8 h

Ácido mefenámico

250 mg cada 6 h

Pirazoles

Fenilbutazona

100 mg cada 6–8 h hasta 7 días

Pirrolo-pirrolo derivados

Ketorolaco

15–30 mg IV o IM cada 6 h o 20 mg, seguidos de 10 mg cada 4–6 h durante un máximo de 5 días (se debe evaluar la creatinina cada 4–6 dosis, especialmente en pacientes mayores o con riesgo de insuficiencia renal [p. ej., pacientes posoperatorios])

Inhibidor selectivo de la COX-2

Celecoxib

100–200 mg cada 12 h

*La vía es oral, excepto para el ketorolac, el diclofenac y el paracetamol, que pueden ser administrados por vía parenteral.

En relación con el ibuprofeno, las dosis ≤ 2400 mg reducen el riesgo cardiovascular y se recomiendan para pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

El paracetamol no tiene ningún efecto antiinflamatorio o antiplaquetario y no produce irritación gástrica.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos incluyen los inhibidores no selectivos de la COX (COX-1 y COX-2) y los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs); todos son analgésicos eficaces. La aspirina es el menos costoso, pero tiene efectos antiplaquetarios prolongados. Los coxibs tienen un riesgo menor de formación de úlceras y molestias digestivas. Sin embargo, cuando se utiliza un coxib con aspirina en baja dosis, puede no tener ningún beneficio gastrointestinal sobre los otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Algunos estudios sugieren que la inhibición de la COX-2, que ocurre tanto con inhibidores no selectivos de la COX como con coxibs, tiene un efecto protrombótico y puede aumentar el riesgo de IAM, accidente cerebrovascular y claudicación. Este efecto parece estar relacionado con el fármaco, así como con la dosis y la duración. Aunque existen ciertas pruebas de que el riesgo es muy bajo con algunos de los inhibidores no selectivos de la COX (p. ej., ibuprofeno, naproxeno) y coxibs (celecoxib) y si bien los datos todavía son limitados, es prudente considerar el potencial de efectos protrombóticos como un riesgo de todo tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, lo que sugiere que todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben usarse con precaución en pacientes con ateroesclerosis clínicamente importante o múltiples factores de riesgo cardiovascular.

Si un medicamento antiinflamatorio no esteroideo se va a usar sólo por poco tiempo, son poco probables los efectos adversos significativos, independientemente del fármaco empleado. Algunos médicos utilizan un coxib primero, siempre que sea probable que el tratamiento sea prolongado (p. ej., meses), porque el riesgo de efectos adversos gastrointestinales es menor. Otros limitan el uso de coxibs a pacientes predispuestos a efectos adversos gastrointestinales (p. ej., los ancianos, los pacientes que reciben corticoides, aquellos con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o molestias gastrointestinales debido a otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y aquellos que no están funcionando bien con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos o que tienen antecedentes de intolerancia a ellos.

Todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben ser utilizados con precaución en pacientes con insuficiencia renal; los coxibs no dejan indemne el riñón.

Si las dosis recomendadas iniciales brindan una analgesia insuficiente, se administra una dosis mayor hasta llegar a la dosis máxima segura convencional. Cuando la analgesia sigue siendo insuficiente, debe suspenderse el fármaco. Cuando no es intenso el dolor, pueden intentarse otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, porque la respuesta varía de un fármaco a otro. Durante el tratamiento prolongado con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, puede ser prudente controlar la presencia de sangre oculta en materia fecal y los cambios en el hemograma, los electrolitos y la función hepática y renal.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tópicos pueden ser aplicados directamente en la región dolorosa para los trastornos tales como la artrosis y torceduras, esguinces y contusiones menores. Se ha demostrado que una solución al 1,5% de diclofenac trata eficazmente el dolor y la función articular limitada causados por la artrosis de las rodillas; la dosis es de 40 gotas (1,2 mL) que se aplican cuatro veces al día en la rodilla afectada. Otras formulaciones tópicas de diclofenac que pueden ser útiles para el alivio del dolor local incluyen un parche (que se aplica 2 veces al día sobre la zona afectada) o un gel al 1% (2 g cuatro veces al día para las extremidades superiores o 4 g cuatro veces al día para las extremidades inferiores).

Analgésicos opiáceos

"Opiáceo" es un término genérico para designar las sustancias de origen natural o sintético que se unen a los receptores específicos para los opiáceos en el sistema nervioso central y producen una acción agonista. Los opiáceos son también llamados narcóticos—un término originalmente usado para referirse a cualquier sustancia psicoactiva que induce el sueño. Los opiáceos tienen tanto efectos analgésicos como inductores del sueño, pero los dos efectos son distintos entre sí.

Asimismo, algunos de los opiáceos utilizados para la analgesia tienen acciones agonistas y antagonistas. El potencial de abuso entre aquellos que tienen antecedentes conocidos de abuso o de adicción puede ser menor con los agonistas-antagonistas que con los agonistas puros, pero los fármacos agonistas-antagonistas tienen un efecto techo para la analgesia e inducen un síndrome de abstinencia en los pacientes que ya han sido físicamente dependientes de opiáceos.

En general, el dolor agudo se trata mejor con medicamentos agonistas puros de acción corta (liberación inmediata) en la dosis más baja posible y por un corto tiempo; las pautas de los CDC recomiendan de 3 a 7 días (1). Los médicos deben revaluar a los pacientes antes de recetar opioides para los síndromes de dolor agudo. Para el dolor agudo, el uso de opioides en dosis más altas y/o durante más tiempo, aumenta el riesgo de que el paciente requiera tratamiento con opioides a largo plazo y de producir efectos adversos específicos.

El dolor crónico, cuando se trata con opioides, debe tratarse con opioides de acción prolongada (véase tabla Analgésicos opioides y Dosis equianalgésicas de analgésicos opioides). Debido a las dosis más altas en muchas formulaciones de acción prolongada, estos fármacos tienen un mayor riesgo de efectos adversos graves (p. ej., la muerte por depresión respiratoria) en los pacientes que no han recibido opiáceos.

Tabla
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Analgésicos opiáceos

Fármaco

Dosis en el adulto*

Dosis pediátrica

Comentarios

Agonistas de los opiáceos con productos combinados para el dolor moderado

Codeína

Oral: 30–60 mg cada 4 h

0,5–1 mg/kg

Menos potente que la morfina

Hidrocodona

Oral: 5–10 mg cada 4–6 h

0,135 mg/kg

Más potente que la codeína

Agonistas de los opiáceos para el dolor moderado a grave

Fentanilo

Transdérmico: 12 o 25 mcg/h cada 3 días

Transmucoso: 100–200 mcg cada 2–4 h

Intranasal: 100–200 mcg cada 2–4 h

Parenteral: 25–100 mcg cada 30–60 min IV o como analgesia controlada por el paciente

Transmucoso: 5–15 mcg/kg

Parenteral: 0,5–1,0 mcg/kg

Puede desencadenar menos liberación de histamina y, por lo tanto, producir menos hipotensión que otros opiáceos

Transdérmico: cuando se usa en pacientes con caquexia, puede provocar absorción y niveles en sangre erráticos

La analgesia complementaria es necesaria al principio porque la analgesia pico no ocurre hasta 18–24 h después de la aplicación

Los efectos adversos pueden tardar muchas horas en resolverse después de quitar el parche

Formas transmucosas e intranasales de acción breve: utilizadas para el dolor reagudizado en adultos y para la sedación consciente en los niños

Fórmula IV: a veces se utiliza para la sedación durante un procedimiento

Hidromorfona

Comprimidos orales: 2–4 mg cada 4–6 h

Líquido oral: 2,5–10 mg cada 4–6 h

Parenteral: 0,2–1 mg cada 4–6 h o como analgesia controlada por el paciente

Liberación extendida: 8-32 mg cada 24 h

Rectal: 3 mg cada 6–8 h

Vida media corta

Forma rectal: utilizada al acostarse

Levorfanol

Oral: 2 mg cada 6–8 h

Parenteral: 2 mg cada 6–8 h

Vida media larga

Meperidina

Oral: 50–300 mg cada 4 h

Parenteral: 50–150 mg cada 4 h

1,1–1,75 mg/kg

No es el preferido porque su metabolito activo (normeperidina) produce disforia y excitación del sistema nervioso central (p. ej., mioclonía, temblores, convulsiones) y se acumula durante días después de iniciar la dosis, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal; ya no se usa en algunas prácticas debido a estos riesgos

Metadona

Oral: 2,5–10 mg cada 6–8 h

Parenteral: 2,5–5 mg cada 6–8 h

Utilizado para el tratamiento de la abstinencia de heroína, el tratamiento y mantenimiento a largo plazo del trastorno por uso de opioides (adicción) y la analgesia para el dolor crónico

Establecimiento de una dosis eficaz y segura para la analgesia complicada por su vida media larga (habitualmente, mucho más larga que la duración de la analgesia)

Requiere monitorización cuidadosa durante varios días o más, después de aumentar la cantidad o la frecuencia de la dosis, porque puede ocurrir una toxicidad grave cuando la concentración plasmática se eleva hasta el estado de equilibrio

Riesgo de prolongación del intervalo QT; se recomienda monitorización con ECG

Morfina

Liberación inmediata oral: 10–30 mg cada 4 h

Liberación controlada oral: 15 mg cada 12 h

Liberación sostenida oral: 30 mg cada 24 h

Parenteral: 5–10 mg cada 4 h o como analgesia controlada por el paciente

0,05–0,2 mg/kg cada 4 h

Estándar de comparación

Desencadena liberación de histamina más a menudo que otros opiáceos, produce prurito

Oxicodona

Oral: 5–10 mg cada 6 h

Liberación controlada oral: 10–20 mg cada 12 h

También en combinación con productos que contienen paracetamol o aspirina

Oximorfona

Oral: 5 mg cada 4 h

Liberación controlada oral: 5–10 mg cada 12 h

IM o SC: 1–1,5 mg cada 4 h

IV: 0,5 mg cada 4 h

Rectal: 5 mg cada 4–6 h

Puede desencadenar menos liberación de histamina que otros opiáceos

Agonistas-antagonistas de opiáceos§

Buprenorfina

IV o IM: 0,3 mg cada 6 h

Sublingual: 2 mg cada 12 h

Parche transdérmico: 5-20 mcg/h aplicados 1 vez/semana (en la Unión Europea, las dosis pueden exceder 20 mcg/h)

Se utiliza sólo en pacientes > 13 años (igual que la dosis del adulto)

Efectos psicotomiméticos (p. ej., delirio) menos sobresalientes que aquellos de otros agonistas-antagonistas, pero otros efectos similares

Depresión respiratoria que puede no ser completamente reversible con naloxona

La buprenorfina sublingual es utilizada ocasionalmente para el dolor crónico; puede ser utilizada para la terapia con agonistas del trastorno por uso de opioides (adicción)

Butorfanol

IV: 1 (0,5–2) mg cada 3–4 h

IM: 2 (1–4) mg cada 3–4 h

Nasal: 1 mg (1 aerosol), repetido en 1 h según las necesidades

No se recomienda

Secuencia de 2 dosis nasales repetidas cada 3–4 si fuera necesario

Nalbufina

Parenteral: 10 mg cada 3–6 h

No se recomienda

Los efectos psicotomiméticos son menos sobresalientes que aquellos de la pentazocina, pero más sobresalientes que los de la morfina; es posible que 2,5-5 mg IV (menor dosis) sean útiles para el prurito (se puede repetir la dosis una vez)

Pentazocina

Oral: 50–100 mg cada 3–4 h

Parenteral: 30 mg cada 3–4 h (sin exceder de 360 mg/día)

No se recomienda

Utilidad limitada en los siguientes:

  • Efecto techo para analgesia a dosis más altas

  • Posibilidad de abstinencia de opioides en pacientes con dependencia física de agonistas opioides

  • Riesgo de efectos psicomiméticos, especialmente en pacientes con dolor agudo que presentan intolerancia y que no manifiestan dependencia física

Disponible en comprimidos combinados con naloxona, aspirina o paracetamol

Puede provocar confusión y ansiedad, especialmente en los ancianos

*Las dosis de inicio son para los pacientes vírgenes de opiáceos. Los pacientes con tolerancia a opiáceos o con dolor intenso pueden requerir dosis mayores.

No todos los fármacos son apropiados para la analgesia en los niños.

Estos agonistas de los opiáceos pueden combinarse en un comprimido con paracetamol, aspirina o ibuprofeno. A menudo se usan solos, de modo que los intervalos de dosificación del paracetamol, la aspirina o el ibuprofeno no limiten la dosificación de opioides. Si se desea una terapia combinada, se puede agregar paracetamol, aspirina o ibuprofeno por separado y en forma simultánea aumentar la flexibilidad de la dosificación del agonista opioide.

§Los agonistas-antagonistas de los opiáceos no suelen ser utilizados para el dolor crónico y pocas veces son agentes de elección en los ancianos.

Los analgésicos opioides han mostrado eficacia en el tratamiento del dolor agudo, el dolor por cáncer, y el dolor en estadios terminales y como parte de los cuidados paliativos. A veces son subutilizados en los pacientes con dolor agudo grave o en pacientes con dolor y un trastorno de los terminales como el cáncer, lo que resulta en dolor y sufrimiento innecesarios. Las razones para el subtratamiento incluyen

  • La subestimación de la dosis efectiva

  • La sobreestimación del riesgo de efectos adversos

En general, los opiáceos no deben ser denegados en el tratamiento del dolor agudo y grave; sin embargo, el tratamiento simultáneo del trastorno que causa el dolor por lo general limita la duración del dolor grave y la necesidad de opiáceos a unos pocos días o menos. Además, los opiáceos generalmente no deben ser denegados en el tratamiento del dolor por cáncer; en estos casos, los efectos adversos pueden prevenirse o controlarse, y la adicción es una preocupación menor.

La duración de los ensayos con opioides para el dolor crónico debido a trastornos distintos de enfermedades terminales (p. ej., cáncer) ha sido breve. Por lo tanto, hay poca evidencia que avale la terapia con opioides para el tratamiento a largo plazo del dolor crónico debido a trastornos no terminales. Además, cada vez se conocen mejor los efectos adversos graves de la terapia con opioides a largo plazo (p. ej., trastorno por uso de opioides [adicción], sobredosis, depresión respiratoria, muerte). Por lo tanto, en pacientes con dolor crónico debido a trastornos no terminales, se deben intentar terapias no opioides con menor riesgo (p. ej., fármacos no opioides, técnicas de medicina complementaria [integradora] [p. ej., acupuntura, masajes, estimulación eléctrica superficial], técnicas cognitivo conductuales) antes de administrar opioides.

En pacientes con dolor crónico debido a trastornos no terminales, se puede considerar la terapia con opioides, pero generalmente solo si la terapia no opioide no ha tenido éxito. En tales casos, los opioides se usan (a menudo en combinación con terapias no opioides) solo cuando el beneficio de la reducción del dolor y la mejora funcional supere los riesgos de los efectos adversos y el uso indebido de los opioides. Obtener el consentimiento informado puede ayudar a clarificar los objetivos, las expectativas y los riesgos del tratamiento y facilitar la educación y el asesoramiento sobre el abuso.

Los pacientes que reciben tratamiento con opioides a largo plazo (> 3 meses) con opioidesdeben evaluarse regularmente para determinar el control del dolor, la mejoría funcional, los efectos adversos y los signos de abuso. Si ocurre lo siguiente, la terapia con opioides debe considerarse un tratamiento fallido y debe reducirse hasta suspenderse:

  • Los pacientes tienen dolor intenso persistente a pesar del aumento de las dosis de opioides.

  • Los pacientes no aceptan los términos del tratamiento.

  • La función física o mental no mejora.

Debe asumirse que existe dependencia física (desarrollo de síntomas de abstinencia cuando se suspende el fármaco) en todos los pacientes tratados con opiáceos durante más de algunos días. Por lo tanto, los opiáceos se deben utilizar lo más brevemente posible, y en los pacientes dependientes, la dosis debe reducirse para controlar los síntomas de abstinencia cuando los opiáceos ya no son necesarios. Los pacientes con dolor debido a un trastorno agudo y transitorio (p. ej., fracturas, quemaduras, cirugía) deben cambiar a un medicamento no opiáceo tan pronto como sea posible. La dependencia es distinta de la adicción, la cual, a pesar de que no tiene una definición universalmente aceptada, por lo general implica el uso compulsivo y la participación abrumadora con la droga que incluye el deseo, la pérdida de control sobre el uso y el uso a pesar del daño.

Tabla
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Dosis equianalgésicas de analgésicos opiáceos*

Fármaco

IM (mg)

Oral (mg)

Butorfanol

2

Codeína

130

200

Hidromorfona

1,5

7,5

Levorfanol

2

4

Meperidina

75

300

Metadona

10

20

Morfina

10

30

Nalbufina

10

Oxicodona

15

20

Oximorfona

1

15

Pentazocina

60

180

*Las equivalencias se basan en estudios de dosis única influidos por la experiencia clínica. La tolerancia cruzada entre los fármacos es incompleta, de modo que cuando se sustituya un fármaco por otro, la dosis equianalgésica debe reducirse en un 50%; la metadona debe reducirse en un 75–90%. Algunos expertos han sugerido que la equivalencia de dosis entre morfina y metadona no es lineal y que cambia cuando la dosis de morfina es mayor, como en los siguientes índices de conversión de morfina a metadona:

  • < 100 OMME/día: 3:1

  • 101–300 OMME/día: 5:1

  • 301–600 OMME/día: 10:1

  • 601–800 OMME/día: 12:1

  • 801–1000 OMME/día: 15:1

  • ≥ 1001 OMME/día: 20:1

La dosis de metadona aún debe reducirse en un 75–90% incluso cuando se utilice este cálculo de equivalencia más conservador.

La oxicodona parenteral se encuentra disponible en Europa pero no en los Estados Unidos.

OMME = equivalentes de miligramos de morfina oral.

Vía de administración

Se puede utilizar casi cualquier vía para los opioides.

Es preferible la vía oral o transdérmica para el uso prolongado; ambas son eficaces y proporcionan concentraciones sanguíneas estables. Las fórmulas orales y transdérmicas de liberación modificadas permiten una dosis menos frecuente, lo que resulta de particular importancia para brindar alivio durante la noche.

La vía IV proporcionan el inicio más rápido y, por lo tanto, la titulación más fácil, pero la duración de la analgesia es breve. Las fluctuaciones rápidas y grandes en las concentraciones sanguíneas (efecto bolo) pueden conducir a toxicidad con las concentraciones pico al comienzo del intervalo de dosis o más tarde hasta la aparición del dolor agudo con concentraciones menores. La infusión continua IV, a veces con dosis suplementarias controladas por el paciente, elimina este efecto pero exige una bomba costosa; este enfoque es utilizado más a menudo para el dolor posoperatorio.

La vía IM proporciona una analgesia más prolongada que la IV, pero es dolorosa y su absorción puede ser irregular; no se recomienda su uso. Puede utilizarse una infusión por vía subcutánea continua prolongada, particularmente para el dolor oncológico.

Las formulaciones transmucosas (sublinguales) de fentanilo ya están disponibles. Las pastillas se utilizan para la sedación en niños y como tratamiento del dolor agudo en pacientes con cáncer.

Los opiáceos intrarraquídeos (p. ej., 5 a 10 mg de morfina por vía epidural o 0,5 a 1 mg por vía intratecal para el dolor agudo) pueden aportar alivio, el cual es prolongado cuando se utiliza un agente hidrófilo tal como la morfina; típicamente, se utilizan en el posoperatorio. La implantación de dispositivos de infusión puede facilitar la infusión prolongada central. Estos dispositivos también pueden utilizarse con otros agentes (p. ej., anestésicos locales, clonidina, ziconotida).

Dosis y titulación

La dosis inicial en un paciente virgen de opioides suele ser la mínima dosis de inicio disponible de la fórmula de liberación inmediata, y se aumenta de manera progresiva con la mínima cantidad hasta que los efectos adversos limiten el tratamiento. Se controla la sedación y la frecuencia respiratoria cuando los opiáceos se administran por vía parenteral en pacientes sin antecedentes relativos en este sentido. Para los pacientes que no han recibido opiáceos, en particular, la terapia con opiáceos debe comenzar con un fármaco de acción corta porque muchos opiáceos de acción prolongada se administran en dosis más altas y sus efectos adversos (incluso los graves como depresión respiratoria) duran más. Los opioides de acción prolongada no deben usarse como tratamiento de primera línea en pacientes que no han recibido opioides y no deben prescribirse para uso intermitente.

Las directrices de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor crónico (1) recomiendan lo siguiente:

  • Limitar el total diario de equivalentes de miligramos de morfina oral (OMME) a < 50 cuando sea posible

  • Considerar la relación daño/beneficio individual en dosis > 50 OMME diarias

  • Cuando sea posible, evitar dosis > 90 OMME diarias

  • Justificar dosis diarias > 90 OMME después de comparar las necesidades de analgesia y mejora funcional con los riesgos del tratamiento con dosis más altas

  • Reducir y luego interrumpir el tratamiento con opioides si no se cumplen los objetivos de alivio del dolor y mejora funcional o si su mantenimiento requiere un aumento de la dosis

De todos los opioides recetados, la metadona tiene la tasa más alta de muertes inducidas por opioides (por receta). Solo debe ser prescrito por profesionales entrenados en su uso. La farmacocinética de la metadona es variable; la metadona debe iniciarse con una dosis baja, el uso debe controlarse estrechamente y la dosis debe aumentarse lentamente (≤ 1 vez/semana). Debido a que la metadona puede prolongar el intervalo QT cardíaco, el intervalo QTc debe evaluarse con ECG antes del inicio de la metadona y antes y después de cualquier cambio significativo en la dosificación de la metadona. La metadona debe usarse con extrema precaución, si es que se decide indicar, en pacientes que toman otros medicamentos que pueden afectar el intervalo QT.

Los ancianos son más sensibles a los opiáceos y están predispuestos a sufrir efectos adversos; de manera típica, los pacientes ancianos que nunca han recibido opiáceos necesitan dosis más bajas que aquellos más jóvenes. Los neonatos, en especial cuando son prematuros, también son sensibles a los opiáceos porque carecen de las vías metabólicas para eliminarlos.

Para el dolor moderado y transitorio, puede administrarse un opiáceo a demanda. Para el dolor grave o continuo, las dosis deben administrarse en forma regular, sin esperar que el dolor intenso se repita; las dosis suplementarias se administran según necesidad cuando se tratan los pacientes oncológicos. Las dosis para los pacientes con dolor crónico no oncológico suelen decidirse caso por caso.

Para la analgesia controlada por el paciente, se administra una dosis en bolo (en el posoperatorio, lo habitual es 1 mg de morfina cada 6 min) cuando los pacientes presionan un botón; puede administrarse o no una infusión basal (p. ej., morfina 0,5 a 1 mg/h). El médico controla la cantidad y el intervalo de los bolos. Los pacientes con exposición previa a los opiáceos o los que tienen dolor crónico necesitan una dosis de bolo y una dosis de infusión basal más altas; la dosis de infusión se ajusta mejor sobre la base de la respuesta.

Los pacientes con demencia no pueden utilizar analgesia controlada por ellos ni tampoco pueden hacerlo los niños pequeños; sin embargo, a menudo los adolescentes sípueden.

Durante el tratamiento prolongado, la dosis efectiva de los opiáceos puede mantenerse constante durante períodos prolongados. Algunos pacientes necesitan un aumento intermitente de la dosis, en general cuando existen cambios físicos que sugieren un aumento del dolor (p. ej., neoplasia progresiva). En estos casos, el miedo a la tolerancia no debe inhibir el uso agresivo y temprano apropiado de un opiáceo. Cuando una dosis que antes era adecuada se vuelve insuficiente, esa dosis debe ser aumentada por lo general en un 30 a 100% para controlar el dolor; un aumento del 30% a menudo es adecuado.

Los analgésicos no opiáceos (p. ej., paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) a menudo se administran en forma simultánea. Los productos que contienen ambos fármacos son convenientes, pero el no opiáceo puede limitar la titulación ascendente de la dosis del opiáceo.

Efectos adversos

En los pacientes que nunca han recibido opiáceos, los efectos adversos frecuentes al inicio del tratamiento incluyen

  • Sedación y obnubilación mental

  • Náuseas y vómitos

  • Prurito

  • Depresión respiratoria

  • Mioclonías

Como las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio no se alcanzan hasta que hayan transcurrido 4 a 5 vidas medias, los fármacos con una vida media larga (en particular, levorfanol y metadona) corren el riesgo de producir toxicidad tardía a medida que aumentan las concentraciones plasmáticas. Los opiáceos de liberación modificada habitualmente tardan varios días para alcanzar concentraciones en estado de equilibrio.

En los ancianos, los opiáceos tienden a producir más efectos adversos (comúnmente, estreñimiento y sedación u obnubilación mental). Las caídas son un riesgo particular en los ancianos. Los opiáceos pueden provocar retención urinaria en los hombres con hiperplasia prostática benigna.

Aunque la tolerancia a la sedación inducida por los opiáceos, la obnulación mental y las náuseas suelen desarrollarse en días, la tolerancia a el estreñimiento inducido por opiáceos y la retención urinaria suelen ocurrir mucho más lentamente. Cualquier efecto adverso puede ser persistente en algunos pacientes; es particularmente probable que persista el estreñimiento.

Los opiáceos deben ser utilizados con precaución en pacientes con algunos trastornos:

  • Trastornos hepáticos, porque el metabolismo del fármaco está retardado, en particular con los preparados de liberación modificados

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica debido al riesgo de depresión respiratoria

  • Apna obstructiva del sueño no tratada debido al riesgo de depresión respiratoria

  • Algunos trastornos neurológicos, como la demencia y la encefalopatía, debido al riesgo de delirio

  • La insuficiencia renal grave, porque los metabolitos pueden acumularse y producir problemas (la acumulación es menos probable con fentanilo y metadona)

La sedación es común. Los pacientes no deben conducir y deben tomar precauciones para evitar caídas y otros accidentes durante un período de tiempo después de la iniciación de los opiáceos y después de un aumento de la dosis hasta que se pueda evaluar el efecto del fármaco sobre su capacidad para realizar este tipo de actividades. Los pacientes y sus familiares deben ser instruidos para ponerse en contacto con el médico si los pacientes experimentan sedación. Cuando la sedación deteriora la calidad de vida, pueden administrarse algunos agentes estimulantes en forma intermitente (p. ej., antes de recoger a un familiar u otro evento que requiera un estado de alerta) o, en algunos pacientes, en forma regular. Los fármacos que pueden ser eficaces son el metilfenidato (inicialmente, 5 a 10 mg vo 2 veces al día), dextroanfetamina (al inicio, 2,5 a 10 mg por vía oral 2 veces al día) o modafinilo (al inicio, 100 a 200 mg por vía oral 1 vez al día). Estos fármacos se administran habitualmente por la mañana y según sea necesario más tarde. La dosis máxima de metilfenidato rara vez excede los 60 mg/día. En algunos pacientes, las bebidas que contienen cafeína brindan una estimulación suficiente. Los estimulantes también pueden potenciar la analgesia.

Las náuseas pueden tratarse con hidroxizina 25 a 50 mg por vía oral cada 6 h, metoclopramida 10 a 20 mg por vía oral cada 6 h o un antiemético fenotiazínico (p. ej., proclorperazina 10 mg por vía oral o 25 mg por vía rectal cada 6 h).

El prurito es causado por la liberación de histamina y puede ser aliviado por un antihistamínico (p. ej., difenhidramina 25 a 50 mg por vía oral o IV). En pacientes hospitalizados con prurito intratable causado por opioides epidurales o parenterales, la nalbufina en dosis de 2,5 a 5 mg IV cada 4 h es generalmente más efectiva que la difenhidramina o la hidroxicina.

El estreñimiento es frecuente en los pacientes que reciben opiáceos durante un período superior a unos cuantos días. Se debe considerar el tratamiento preventivo para todos los pacientes cuando se inician los opioides, especialmente para los pacientes predispuestos (p. ej., pacientes mayores e inmóviles). La fibra dietética y los líquidos deben aumentarse (pero rara vez son suficientes en forma aislada), y al principio debe indicarse un laxante estimulante (p. ej., sen) y/o un laxante osmótico (p. ej., polietilenglicol) debe administrarse en forma cotidiana. Si es necesario, también se puede usar un medicamento específico para el estreñimiento inducido por opioides (2). Las fármacos eficaces incluyen

  • Antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica, como naloxegol 25 mg por vía oral 1 vez al día (mañana) y metilnaltrexona (SC) 12 mg/0,6 mL o 450 mg por vía oral 1 vez al día

  • Agonistas del canal de cloro (activadores), como lubiprostona (oral) 24 mcg por vía oral 2 veces al día

Tanto los antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica como los agonistas de los canales de cloro se pueden usar durante toda la terapia con opioides para el dolor no relacionado con el cáncer. El objetivo debe ser un movimiento intestinal cada dos días con el uso diario del fármaco; se deben indicar medidas adicionales (p. ej., bisacodilo, leche de magnesia, citrato de magnesio, lactulosa, enema) el segundo día si no se ha producido un movimiento intestinal. El estreñimiento persistente puede tratarse con citrato de magnesio 240 mL por vía oral cada 1 vez al día, lactulosa 15 mL por vía oral 2 veces al día o polvo de propiletilenglicol (la dosis se ajusta según necesidad). Algunos pacientes necesitan enemas regulares.

Para la retención urinaria, el método de doble micción o el uso del método de Credé durante la evacuación puede ayudar; algunos pacientes se benefician con el agregado de un bloqueante alfa-adrenérgico como tamsulosina 0,4 mg por vía oral 1 vez al día (dosis incial).

Se pueden producir efectos neuroendocrinos, en forma típica hipogonadismo reversible. Los síntomas pueden incluir fatiga, pérdida de libido, infertilidad debido a bajos niveles de hormonas sexuales y, en mujeres, amenorrea. Los bajos niveles de andrógenos también conducen a osteoporosis. Los pacientes que toman opioides a largo plazo requieren pruebas de densidad ósea intermitentes.

La mayoría de los pacientes que experimentan sobredosis o depresión respiratoria está abusando del medicamento (no lo toma según lo prescrito) o consume dosis altas (> 100 OMME). Sin embargo, la mayoría de las sobredosis de opioides no son intencionales, y la depresión respiratoria puede ocurrir con dosis de opioides baja (< 20 OMME).

El riesgo de sobredosis o depresión respiratoria es mayor cuando los pacientes

  • Toman otros sedantes (el riesgo es máximo con las benzodiacepinas, que, siempre que sea posible, no deben indicarse con la terapia con opioides)

  • Tienen comorbilidades que afectan el metabolismo hepático o renal

Los factores de riesgo para la depresión respiratoria también incluyen

  • Enfermedades psiquiátricas

  • Algunos psicofármacos activos frecuentes

  • Apnea del sueño obstructiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica no tratados o tratados en forma insuficiente

  • Usan opioides de acción prolongada, opioides en dosis alta (> 100 OMME) o metadona

Los factores de riesgo modificables para la sobredosis o la depresión respiratoria deben manejarse; las estrategias incluyen

  • Tratamiento de la apnea del sueño

  • Aconsejar a los pacientes que no beban alcohol cuando toman el opioide

  • No prescribir benzodiacepinas siempre que sea posible

  • No prescribir opioides de acción prolongada siempre que sea posible

  • Prescribir metadona solo si está entrenado en su perfil único de efectos adversos

Si los pacientes tienen mayor riesgo de sobredosis o depresión respiratoria, los médicos deben discutir el riesgo con ellos y con los miembros de su familia y deben recetarles naloxona. Si los pacientes con mayor riesgo reciben opioides a largo plazo, los médicos deben explicar los daños y los beneficios potenciales de la terapia con opioides a largo plazo.

Uso indebido, desviación y abuso de los opiáceos

Los opiáceos son actualmente la primera causa de muerte accidental y sobredosis fatal de drogas en los Estados Unidos. El riesgo de una sobredosis fatal aumenta significativamente cuando los analgésicos opiáceos se utilizan con benzodiazepinas. Además, las tasas de mal uso, desvío y abuso (conductas aberrantes de consumo de drogas) están aumentando.

El mal uso de los opiáceos puede ser intencional o no intencional. Se incluye cualquier uso que contradice los consejos médicos o se desvía de lo que se prescribe.

El desvío implica vender o entregar un medicamento prescrito para otros.

El abuso se refiere al uso recreativo o no terapéutico (p. ej., euforia, otros efectos psicotrópicos).

Hasta un tercio de los pacientes que toman opioides a largo plazo para el dolor crónico pueden emplear mal los opioides recetados (no usarlos según las indicaciones) o pueden abusar de ellos.

La adicción, normalmente caracterizada por deterioro del control y deseo, se refiere al uso compulsivo a pesar del daño y las consecuencias negativas. Algunas definiciones de adicción incluyen la tolerancia (se requiere una dosis cada vez más alta para mantener el mismo nivel de analgesia y eficacia a lo largo del tiempo) y la abstinencia (la interrupción del medicamento o una disminución significativa de la dosis causa los síntomas de abstinencia). Sin embargo, ambas características son efectos fisiológicos esperados de la terapia con opioides y, por lo tanto, no son útiles para definir la adicción a los opioides.

El término trastorno por uso de opioides se prefiere al de adicción. El trastorno por consumo de opioides se define como el autoconsumo compulsivo de opioides a largo plazo con fines no terapéuticos, que causa una afectación o un malestar significativo. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5) aporta criterios adicionales específicos para el diagnóstico de este trastorno, que incluyen los siguientes

  • Tomar mayor cantidad o durante más tiempo del que estaba previsto

  • Un deseo persistente o esfuerzos fallidos para dejar de consumir

  • Tiempo excesivo empleado para obtener el opioide, ingerirlo o recuperarse de sus efectos

  • Necesidad de consumir opioides

  • Uso recurrente a pesar del incumplimiento de las obligaciones o las consecuencias sociales adversas provocadas por los opioides o que empeoran al consumirlos

El riesgo del trastorno por uso de opioides depende de la frecuencia de uso y la dosis:

  • 0,004%: sin uso regular de opioides

  • 0,7%: uso de opioides en dosis bajas (< 36 mg/día OMME)

  • 6,1%: uso de opioides en dosis altas (> 120 mg/día OMME)

  • 2 a 15%: en otros estudios (no estratificados por dosis)

Al considerar la prescripción de la terapia con opiáceos, sobre todo la terapia a largo plazo, los médicos deben evaluar a los pacientes con el fin de detectar los factores de riesgo para el abuso y el desvío, y aconsejarlos en contra del uso indebido intencional y accidental. Antes de comenzar la terapia con opioides, los médicos deben obtener un consentimiento informado y evaluar el riesgo del paciente de desarrollar un trastorno por uso de opioides.

Los factores de riesgo para desarrollar un trastorno por uso de opioides incluyen

  • Antecedentes personales de abuso de alcohol o drogas

  • Antecedentes familiares de abuso de alcohol o drogas

  • Trastornos psiquiátricos mayores (actuales o pasados)

  • Uso de fármacos psicoactivos

  • Edad más joven (< 45 años)

Las herramientas de detección sistemática pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de trastorno por el uso de opioides; la herramienta de riesgo de opioides (opioid risk tool, ORT) podría ser la más útil. Sin embargo, ninguna herramienta de evaluación de riesgos es suficiente para determinar si el tratamiento de un paciente con opioides es seguro o tiene un riesgo bajo. Por lo tanto, todos los pacientes que reciben tratamiento con opioides deben ser controlados de cerca durante el tratamiento para asegurar que el tratamiento con opioides se usa de manera segura.

El control habitual debe incluir exámenes periódicos de orina para detectar la presencia del fármaco prescrito y la ausencia de drogas ilícitas.

Es más probable que las pruebas no programadas identifiquen un uso aberrante o incorrecto, pero son más difíciles de incorporar en el esquema de trabajo de una clínica. Las recomendaciones actuales incluyen la indicación de exámenes de drogas en orina de la siguiente manera:

  • En la prescripción inicial

  • Al menos anualmente

  • Con mayor frecuencia si el riesgo es alto o si surgen dudas

El antecedente de uso de sustancias controladas por el paciente debe revisarse utilizando la información de los programas estatales de monitorización de medicamentos recetados (PDMP). Las recomendaciones actuales incluyen la detección sistemática utilizando el PDMP de la siguiente manera:

  • Cuando los opioides se prescriben por primera vez

  • Cuando se prescribe cada recarga o al menos cada 3 meses

Las consultas de rutina de PDMP ayudan a los médicos a asegurar que un solo médico prescribe el medicamento y que este se adquiere en una sola farmacia.

Incluso en presencia de factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno por uso de opioides, el tratamiento puede todavía ser apropiado; sin embargo, los médicos deben utilizar medidas más estrictas para prevenir el abuso y la adicción. Las medidas incluyen

  • Prescripción de solo pequeñas cantidades (que requieren visitas frecuentes para su readquisición)

  • Prueba de detección de fármacos en orina para controlar el cumplimiento del tratamiento (es decir, para confirmar que los pacientes están tomando los fármacos y no los adquieren para su recirculación)

  • No se solicitaron reabastecimientos debido a recetas "perdidas"

  • Uso de formulaciones de opioides resistentes a la manipulación indebida, que se han desarrollado para evitar el abuso al masticar o triturar e inyectar preparaciones orales

Los médicos pueden tener que remitir a los pacientes problemáticos a un especialista en dolor o un especialista en uso de sustancias con experiencia en el manejo del dolor.

Cuando se prescribe el opioide por primera vez, los médicos deben proporcionar información relevante a los pacientes. Los médicos deben explicar las medidas que se tomarán para garantizar el uso continuo seguro de los medicamentos prescritos y las consecuencias de la identificación a través de la anamnesis o la evaluación (p. ej., detección de drogas en orina, control de medicamentos recetados) que sugiera un uso aberrante o inadecuado, abuso o recirculación de los medicamentos (es decir, disminución gradual de la dosis de opioides). También se debe informar a los pacientes que las estrategias de manejo del dolor con fármacos no opioides continuarán y que pueden ser derivados a un especialista en uso de sustancias.

Si los pacientes desarrollan un trastorno por uso de opioides, los médicos prescriptores son responsables de ofrecer y organizar un tratamiento basado en la evidencia (generalmente un tratamiento asistido por medicamentos como buprenorfina o metadona más terapias cognitivo conductuales).

Para evitar el mal uso de su droga por otros, los pacientes deben mantener los opiáceos en un lugar seguro y desechar cualquier medicamento sin usar mediante su devolución a la farmacia. Todos los pacientes deben ser aconsejados sobre los riesgos de la combinación de opiáceos con alcohol y ansiolíticos y el auto-ajuste de la dosificación.

Antagonistas de los opiáceos

Los antagonistas de los opiáceos son sustancias similares a los opiáceos que se unen a sus receptores pero producen poca o ninguna actividad agonista. Se utilizan principalmente para revertir los síntomas de la sobredosis de opiáceos, en especial, la depresión respiratoria.

La naloxona actúa en < 1 min cuando se administra IV y ligeramente menos rápido cuando se administra IM. También puede darse por vía sublingual o endotraqueal. La duración de su acción es de unos 60 a 120 min. Sin embargo, la depresión respiratoria inducida por opiáceos suele durar más que la duración del antagonismo; por lo tanto, son necesarias dosis repetidas de naloxona y una monitorización cuidadosa.

La dosificación para la sobredosis aguda de opiáceos es de 0,4 mg IV cada 2 a 3 min a demanda (titulado para obtener respiraciones adecuadas, sin signos de alerta). Si se necesitan dosis repetidas, esta se puede aumentar (hasta un máximo de 2 mg IV por dosis). Si no se obtiene respuesta después de administrar 10 mg, debe reconsiderarse el diagnóstico de toxicidad por opioides.

Para los pacientes que reciben terapia prolongada con opiáceos, debe utilizarse naloxona sólo para revertir la depresión respiratoria y administrarse con mayor precaución para evitar la precipitación de dolor por abstinencia o recurrente.

La naloxona también está disponible como un aerosol nasal y un autoinyector (IM). En relación con el aerosol nasal, se aplica un solo disparo (2 o 4 mg en 0,1 mL) en una fosa nasal. Si se emplea el autoinyector, la dosis es de 2 mg por vía IM o por vía subcutánea en la cara anterolateral del muslo (a través de la ropa si es necesario).

El nalmefeno es similar a la naloxona, pero su acción dura unas 4 a 8 h. El nalmefeno se utiliza de forma ocasional para asegurar una reversión prolongada de los opiáceos.

La naltrexona, un antagonista de los opiáceos con biodisponibilidad oral, se administra como terapia auxiliar en la adición a opiáceos y alcohol. Su acción es prolongada y generalmente es bien tolerado.

Referencias sobre analgésicos opioides

  • 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464.

  • 2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937.

Agentes analgésicos auxiliares

Muchos fármacos se utilizan como analgésicos coadyuvantes, incluidos los anticonvulsivos (p. ej., gabapentina, pregabalina), los antidepresivos (p. ej., tricíclicos, duloxetina, venlafaxina, bupropión) y muchos otros (véase tabla Agentes para el dolor neuropático). Estos fármacos tienen muchos usos, principalmente para aliviar el dolor con un componente neuropático.

La gabapentina es el agente más utilizado para estos fines. Para una analgesia eficaz, la dosis debe generalmente ser> 600 mg por vía oral 3 veces al día, y muchos pacientes necesitarán una dosis más alta. La dosis máxima suele ser de 1200 mg por vía oral 3 veces al día. La gabapentina es ampliamente utilizada para el dolor neuropático y los síndromes de cefalea.

La pregabalina es similar a la gabapentina pero tiene farmacocinética más estable; la dosificación 2 veces al día es tan eficaz como 3 veces al día, y la tolerancia es mejor. El objetivo de la dosificación es de al menos 300 mg/día por vía oral (p. ej., una dosis inicial de 75 mg 2 veces al día, que se aumenta a 150 mg 2 veces al día dentro de la primera semana). Los síndromes de dolor neuropático pueden requerir hasta 600 mg/día. Algunos pacientes que no responden bien o no toleran la gabapentina responden o toleran la pregabalina y viceversa, aunque los 2 medicamentos tienen un mecanismo de acción primario similar (unión al ligando delta alfa-2 del canal de calcio presináptico). La pregabalina es eficaz para el dolor neuropático (incluido el dolor central debido a una lesión de la médula espinal) y la fibromialgia; algunas evidencias sugieren que es eficaz como ansiolítico.

Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina) tienen como principal mecanismo de acción el bloqueo de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Las dosis analgésicas (75 a 150 mg por vía oral 1 vez al día) son generalmente insuficientes para tratar la depresión o la ansiedad. Los efectos adversos anticolinérgicos y adrenérgicos a menudo limitan la dosificación efectiva. Los antidepresivos tricíclicos de tipo aminas secundarias (nortriptilina y desipramina) tienen un perfil de efectos adversos más favorable que los antidepresivos tricíclicos de tipo aminas terciarias (amitriptilina). Los antidepresivos tricíclicos son eficaces para el dolor neuropático, los síndromes de dolor miofascial, algunos síndromes de dolor neuropático central, síndromes de dolor visceral y síndromes de cefalea.

La duloxetina es un inhibidor de la recaptación (de serotonina y noradrenalina) con un mecanismo mixto, que parece ser eficaz para el dolor neuropático diabético, la fibromialgia, el dolor musculoesquelético crónico (que incluye dolor lumbar crónico) y la neuropatía inducida por la quimioterapia. Las dosis que son eficaces para la depresión y la ansiedad y para el manejo del dolor son similares.

Tabla
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Agentes para el dolor neuropático

Clase/Fármaco

Dosis*

Comentarios

Anticonvulsivos

Carbamazepina

200–400 mg 2 veces al día

Controlar los leucocitos y la función hepática cuando se inicia el tratamiento

Puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales

Tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino

Gabapentina

300–1200 mg 3 veces al día

Dosis de inicio en general 300 mg 1 vez al día

Objetivo de dosificación: 600-1200 mg 3 veces al día

Oxcarbazepina

600–900 mg 2 veces al día

Considerada tan eficaz como la carbamazepina para la neuralgia del trigémino y útil para otros dolores neuropáticos paroxísticos

Puede causar hiponatremia o disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales

A diferencia de la carbamazepina, no es necesaria la monitorización de la función hepática o del hemograma completo

Fenitoína

300 mg 1 vez al día

Datos limitados; agente de segunda línea

Pregabalina

En pacientes con depuración de creatinina ≥ 60 mL/min, 75 mg por vía oral 2 veces al día (dosis inicial), que se aumenta a 150 mg por vía oral 2 veces al día dentro de la siguiente semana y se aumenta según sea necesario hasta un máximo de 300 mg por vía oral 2 veces al día

El mecanismo es similar al de la gabapentina pero la farmacocinética es más estable

Objetivo de dosificación: 150-300 mg 2 veces al día

Valproato

250–500 mg 2 veces por día

Datos limitados, pero gran apoyo para el tratamiento de la cefalea

Antidepresivos

Amitriptilina

10–25 mg antes de acostarse (dosis inicial), que se aumenta semanalmente en la misma dosis hasta un máximo de 150 mg antes de acostarse

Objetivo de dosificación: ~ 100 mg/día (es poco probable que la dosis para el dolor sea adecuada para aliviar la depresión o la ansiedad)

No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos

Puede aumentarse la dosis hasta 150 mg o, a veces, mayor

Desipramina o nortriptilina

10–25 mg antes de acostarse (dosis inicial), que se aumenta en forma semanal en la misma dosis hasta un máximo de 150 mg antes de acostarse

Mejor tolerado que la amitriptilina; mejor perfil de efectos adversos con desipramina que con nortriptilina

Objetivo de dosificación: ~ 100 mg/día (es poco probable que la dosis para el dolor sea adecuada para aliviar la depresión o la ansiedad)

No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos

Puede aumentarse la dosis hasta 150 mg o, a veces, mayor

Duloxetina

20–60 mg 1 vez al día

Mejor tolerada que los antidepresivos tricíclicos

Se comienza con 20-30 mg 1 vez al día y se aumenta la misma dosis en forma semanal hasta alcanzar un objetivo de 60 mg/día; en algunos casos, se aumenta hasta 60 mg 2 veces al día (especialmente en pacientes con depresión o ansiedad concomitante)

La dosis para el dolor (60 mg/día) suele ser suficiente para tratar la depresión o la ansiedad concomitante

Venlafaxina

Liberación prolongada: 150-225 mg 1 vez al día (más fácil de usar)

Mayor inhibición de la recaptación de noradrenalina a dosis más altas

Mecanismo de acción similar al de la duloxetina

Eficaz para el dolor, la depresión y la ansiedad a esta dosis

Agonistas alfa-2 adrenérgicos centrales

Clonidina

0,1 mg 1 vez al día

También puede ser utilizada por vía transdérmica o intratecal

Tizanidina

2–20 mg 2 veces al día

Es menos probable que produzca hipotensión que la clonidina

Corticosteroides

Dexametasona

0,5–4 mg 4 veces al día

Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio

Prednisona

5–60 mg 1 vez al día

Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio

Antagonistas de los receptores de NMDA

Memantina

10–30 mg 1 vez al día

Evidencia limitada de eficacia

Dextrometorfano

30–120 mg 4 veces al día

Habitualmente, considerado de segunda línea

En > 90% de los individuos blancos se observa un metabolismo rápido a través del citocromo P-450 2D6 hepático, lo que reduce el efecto terapéutico

Metabolismo del dextrometorfano bloqueado por quinidina

Combinación de dextrometorfano/quinidina disponible para el compromiso seudobulbar en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica

Puede ser útil en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes que han desarrollado tolerancia o un umbral de dolor más bajo debido a la sensibilización central.

Bloqueantes orales de los canales de sodio

Mexiletina

150 mg 1 vez al día a 300 mg cada 8 h

Se usa sólo para el dolor neuropático

Para pacientes con una cardiopatía importante, debe considerarse la evaluación cardíaca antes de comenzar con el fármaco

Tópica

Capsaicina 0,025–0,075% (p. ej., crema, loción)

Aplicación 3 veces al día

Cierta evidencia de eficacia en el dolor neuropático y la artritis

Parche de capsaicina al 8%

Hasta 4 a la vez

Causa una reacción cutánea grave parecida a una quemadura solar; a menudo se requieren opioides por vía oral durante hasta 1 semana después de la aplicación de capsaicina al 8% para controlar el empeoramiento del dolor cutáneo

Alivio significativo del dolor durante 3 meses después de una sola aplicación

EMLA

Aplicar 3 veces al día, bajo vendaje oclusivo si fuera posible

Habitualmente, considerado para un ensayo si un parche de lidocaína es ineficaz; costoso

Lidocaína 5%

Diario

Disponible como parche

Otras

Baclofeno

20–60 mg 2 veces al día

Puede actuar a través del receptor de GABAB

Útil para la neuralgia del trigémino; utilizado en otros tipos de dolor neuropático

Pamidronato (inyección)

60–90 mg/mes IV

Evidencia de eficacia en el síndrome de dolor regional complejo

*Todos son por vía oral si no se indica lo contrario.

Los anticonvulsivos más nuevos tienen menos efectos adversos.

La lidocaína tópica al 4–5% aplicada 1 h antes de la aplicación de capsaicina puede ayudar a limitar la irritación.

EMLA = mezcla eutéctica de anestésicos locales; GABA =ácido gamma-aminobutírico; NMDA=N-metil-d-aspartato.

Los agentes tópicos también se emplean con profusión. La crema de capsaicina, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tópicos y otras cremas compuestas (p. ej., anestésicos locales) y el parche de lidocaína al 5% acarrean un riesgo pequeño de efectos adversos; debe ser considerada su aplicación para muchos tipos de dolor.

Bloqueo nervioso

La interrupción de la transmisión nerviosa en las vías para el dolor periféricas o centrales por la acción de los fármacos o métodos físicos proporciona un alivio a corto y, en ocasiones, a largo plazo. Poca veces se utiliza la neuroablación (destrucción de la vía); habitualmente, se reserva para los pacientes con un trastorno avanzado y una expectativa de vida corta.

Los agentes analgésicos locales (p. ej., lidocaína) pueden administrarse por vía IV, intratecal, intrapleural, transdérmica, subcutánea, o epidural. La analgesia epidural que utiliza anestésicos locales u opiopides es particularmente útil para algunos tipos de dolor posoperatorio. En ocasiones, la administración prolongada de agentes epidurales se utiliza en pacientes con dolor localizado y una expectativa de vida corta. En general, para la infusión central a largo plazo se prefiere una vía intratecal mediante la implantación de una bomba.

La neuroablación implica la interrupción quirúrgica de una vía nociceptiva o su lesión mediante el uso de energía de radiofrecuencia. El procedimiento se utiliza principalmente para el dolor por cáncer. El dolor somático responde más que el visceral. La neuroablación de la vía espinotalámica (cordotomía) se utiliza a menudo; proporciona alivio durante varios años, aunque se desarrollan parestesias y disestesias. La neuroablación de las raíces dorsales (rizotomía) se aplica cuando es posible identificar un dermatoma específico.

Neuromodulación

La estimulación de los tejidos nerviosos puede disminuir el dolor, presumiblemente al activar vías moduladores endógenas de esta sensación. El método no invasivo más utilizado es la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, que aplica una pequeña corriente en la piel. La evidencia apoya el tratamiento de ciertos tipos de dolor neuropático (p. ej., dolor crónico en las piernas después de la cirugía de columna) mediante el uso de un electrodo colocado por vía epidural para estimular la médula espinal.

Los avances en los paradigmas de estimulación eléctrica han mejorado la eficacia de las técnicas de neuromodulación. Las nuevas técnicas incluyen

  • Estimulación de alta frecuencia

  • Estimulación del ganglio de la raíz dorsal

La estimulación de alta frecuencia es eficaz para el dolor neuropático de la extremidad. La eficacia es similar a la de las técnicas de neuromodulación tradicionales, pero la evidencia sugiere que también puede ser eficaz para el dolor de la columna vertebral, que no responde bien a las técnicas de neuromodulación tradicionales.

La estimulación del ganglio de la raíz dorsal es un tratamiento neuromodulador más focalizado que actúa sobre el dolor neuropático localizado en dermatomas limitados.

Además, pueden implantarse electrodos a lo largo de los nervios periféricos y los ganglios en pacientes con ciertos síndromes de cefalea o neuralgia crónica. Estimulación de las estructuras encefálicas (estimulación cerebral profunda, estimulación de la corteza motora), pero las evidencias son limitadas.

Conceptos esenciales en geriatría

En los ancianos, las causas más frecuentes de dolor son los trastornos musculoesqueléticos. Sin embargo, el dolor a menudo es crónico y multifactorial y las causas pueden no ser claras.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

El riesgo de úlceras y hemorragia digestiva debido a medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para las personas > 65 años es 3 a 4 veces mayor que en los de mediana edad. El riesgo depende de la dosis del fármaco y la duración del tratamiento. Los pacientes ancianos con alto riesgo de efectos adversos digestivos pueden beneficiarse con el uso simultáneo de agentes citoprotectores (habitualmente, un inhibidor de la bomba de protones; en ocasiones, la prostaglandina misoprostol).

El riesgo de toxicidad cardiovascular, que presumiblemente ocurre con los inhibidores no selectivos de la COX-1 y la COX-2 y con los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs), es particularmente relevante en los adultos mayores, quienes tienen mayor probabilidad de experimentar factores de riesgo cardiovascular (p. ej., antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad vascular periférica o cerebrovascular).

Tanto los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos como los selectivos pueden afectar la función renal y causar retención de sodio y agua; deben usarse con precaución en personas de edad avanzada, especialmente en aquellos que tienen un trastorno renal o hepático, insuficiencia cardíaca o hipovolemia. Pocas veces, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideosproducen deterioro cognitivo y cambios de personalidad en los ancianos. La indometacina produce mayor confusión en este grupo etario que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y debe ser evitada.

Dado el mayor riesgo global de una toxicidad grave en los adultos mayores, la terapia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo debe utilizarse con precaución o no usarse y solo para el dolor que tenga probabilidades de responder. Es más probable que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos alivien el dolor secundario a inflamación.

Si es posible, deben utilizarse bajas dosis de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y considerarse una terapia a corto plazo o una terapia interrumpida para confirmar la eficacia. El naproxeno puede ser preferible, ya que parece tener un menor riesgo de efectos adversos cardiovasculares que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos comúnmente prescritos.

Opioides

En los ancianos, los opiáceos tienen una vida media más larga y, posiblemente, mayor efecto analgésico que en los pacientes más jóvenes. En los pacientes ancianos con dolor crónico, el uso a corto plazo de los opiáceos parece reducir el dolor y mejorar el funcionamiento físico, pero parece afectar la función cognitiva. A medida que aumenta el reconocimiento de los riesgos de sobredosis de opioides, los profesionales deben considerar si el deterioro cognitivo en pacientes mayores puede interferir sobre el uso de opioides y si un cuidador puede cooperar responsablemente con la terapia farmacológica del paciente.

El estreñimiento y la retención urinaria relacionados con los opiáceos tienden a ser más problemáticos en los ancianos.

El riesgo de caídas y fractura durante las primeras 2 semanas de tratamiento con opioides es mayor que con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en los adultos mayores, lo que podría deberse a los efectos adversos sedantes, cognitivos y sobre el equilibrio que producen los opioides. El tratamiento con opioides a largo plazo también puede ocasionar osteoporosis, en parte porque los opioides inhiben el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, causando deficiencia de andrógenos (testosterona) y de estrógenos. El riesgo de fractura a largo plazo debido a osteoporosis es una preocupación en pacientes de edad avanzada que reciben opioides a largo plazo.

En comparación con otros opiáceos, la buprenorfina transdérmica, un agonista/antagonista de los opiáceos, tiene un perfil riesgo:beneficio más favorable en los pacientes ancianos con insuficiencia renal.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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