Estupor y coma

Algunos trastornos interfieren con el transporte de las sustancias necesarias al cerebro o con la capacidad del organismo para utilizarlas. Algunos ejemplos son

• Una concentración muy baja o muy alta de azúcar en sangre (hipoglucemia o hiperglucemia)

• Un nivel muy bajo de oxígeno en la sangre, como ocurre en la insuficiencia (pulmonar) respiratoria o en la insuficiencia cardíaca

• La detención repentina del bombeo del corazón (parada cardíaca) o de la respiración (parada respiratoria)

La sangre suministra oxígeno y nutrientes esenciales (como grasas, azúcares, minerales y vitaminas) a los diferentes tejidos del organismo. Por tanto, cuando se reduce la irrigación al cerebro, este se ve privado de oxígeno y de los nutrientes esenciales. El cerebro también puede verse privado de oxígeno cuando los pulmones no funcionan normalmente, como ocurre en la insuficiencia respiratoria. El cerebro puede verse privado de nutrientes cuando un trastorno (como la hipoglucemia) hace que las concentraciones de nutrientes en la sangre sean bajas.

El hecho de tener diabetes aumenta el riesgo de estupor o coma, porque la diabetes puede hacer que la concentración de azúcar en sangre se vuelva demasiado elevada o, cuando el tratamiento es demasiado agresivo, demasiado baja. Cuando las concentraciones de azúcar en sangre son muy elevadas, las personas afectadas se deshidratan, lo que empeora el funcionamiento del cerebro. Cuando las concentraciones de azúcar en sangre son bajas, el cerebro se ve privado de su principal fuente de energía (azúcar) y puede funcionar mal o dañarse. Con el tiempo, la diabetes daña los vasos sanguíneos y las células nerviosas del cerebro (neuronas). Como resultado, el cerebro puede dejar de recibir suficiente oxígeno y el tejido cerebral puede morir.

Otros trastornos pueden provocar que las células de todo el cuerpo funcionen de forma inadecuada. A menudo, las células cerebrales son las más afectadas. Estos trastornos incluyen

• Insuficiencia hepática

• Insuficiencia renal

• Glándula tiroidea hipofuncionante (hipotiroidismo)

• Una temperatura corporal muy baja o muy alta (hipotermia o hipertermia)

• Concentraciones muy bajas o muy altas de calcio o sodio en la sangre

• Déficit de tiamina

Otras causas comunes son los trastornos que afectan a las áreas del cerebro que controlan la consciencia. Estos trastornos incluyen:

• Un traumatismo craneal puede sacudir estas áreas pero no dañarlas físicamente, dañarlas de forma directa o dañarlas indirectamente al ocasionar una hemorragia alrededor del cerebro o en su interior.

• Los accidentes cerebrovasculares y los tumores también pueden dañar directamente las áreas del cerebro que controlan la consciencia.

Cualquier trastorno que aumente la presión en el interior del cráneo (presión intracraneal o presión endocraneal), puede deteriorar la consciencia. Una masa en el cerebro, como una acumulación de sangre (hematoma), un tumor o un absceso, pueden deteriorar indirectamente la consciencia al ejercer presión sobre las áreas del encéfalo que la controlan.

Una anomalía estructural puede bloquear la circulación de líquido cefalorraquídeo en el cerebro, aumentando la presión dentro del cráneo. El líquido cefalorraquídeo es el líquido que circula a través de los tejidos que recubren el encéfalo y la médula espinal y llena los espacios situados en el interior del encéfalo. Algunas anomalías estructurales están presentes desde el nacimiento.

Una masa grande a veces presiona el encéfalo contra estructuras intracraneales relativamente rígidas pudiendo dañar el tejido cerebral. Si las áreas del cerebro que controlan la consciencia se ven afectadas, aparece estupor o coma. Si la presión es lo bastante alta, el encéfalo puede ser empujado hacia las pequeñas aperturas naturales de las relativamente rígidas láminas de tejido que separan el encéfalo en compartimentos. Este trastorno potencialmente mortal se denomina herniación cerebral. La herniación puede dañar aún más el tejido cerebral y empeorar una situación ya de por sí bastante complicada.

El hecho de haber sufrido un accidente cerebrovascular o sufrir otro trastorno que afecta la funcionalidad cerebral aumenta el riesgo de que el cerebro sufra otros trastornos que pueden alterar la conciencia.

Con frecuencia, la consciencia se altera con la ingesta excesiva de alcohol o con dosis excesivas de ciertos medicamentos, como los sedantes y los opiáceos (narcóticos). Además de hacer que las células del cerebro funcionen lentamente, el alcohol y algunos fármacos dañan las células cerebrales de manera indirecta. La respiración se vuelve a veces tan lenta que la concentración de oxígeno en sangre disminuye hasta un nivel capaz de causar daño cerebral.

El hecho de tomar diferentes medicamentos (para tratar diferentes trastornos) también es una causa común, en parte porque tomar varios medicamentos a la vez aumenta el riesgo de interacciones farmacológicas.

Una sobredosis de marihuana, incluyendo la marihuana medicinal, causa algunas veces un mal funcionamiento del cerebro, dando lugar a una alteración de la consciencia y, en ocasiones, convulsiones.

En algunos casos, ciertos antipsicóticos causan un estado de falta de respuesta llamado síndrome neuroléptico maligno. Este síndrome se caracteriza por rigidez muscular, fiebre e hipertensión arterial, así como alteraciones de la funcionalidad mental (como confusión y letargo).

En ocasiones, las personas que sufren un trastorno psiquiátrico o las que están estresadas psicológicamente pueden parecer insensibles. Por ejemplo, una persona que se entera de que tiene cáncer o de que su cónyuge la va a abandonar puede colapsarse y no responder cuando se le habla o se le toca. Sin embargo, esta persona puede ser consciente de lo que sucede a su alrededor y su cerebro puede estar funcionando normalmente.

Los resultados de la exploración normalmente permiten al médico determinar hasta qué punto un trastorno psiquiátrico o un distrés psicológico contribuyen a lo que parece ser una alteración de la consciencia o si la persona está fingiendo.

El envejecimiento por sí solo no aumenta el riesgo de alteración de la consciencia. Sin embargo, los cambios relacionados con la edad hacen que la alteración de la consciencia en las personas mayores constituya una preocupación en particular (véase Aspectos esenciales para las personas mayores: estupor y coma). Por ejemplo, algunos trastornos que son más frecuentes entre las personas mayores (como la hipertensión arterial o la diabetes) pueden aumentar el riesgo de alteración de la consciencia si aparece otro problema.

Los problemas frecuentes que pueden desencadenar una alteración de la consciencia en las personas mayores comprenden

• Reacciones a medicamentos

• Deshidratación

• Infecciones

• Aparición de un nuevo trastorno (como un accidente cerebrovascular o una insuficiencia cardíaca) o empeoramiento de un trastorno que ya se sufre

Se toma la temperatura corporal. Una temperatura anormalmente alta puede ser indicio de infección, golpe de calor o sobredosis de drogas estimulantes (como la cocaína o las anfetaminas). Una temperatura anormalmente baja puede indicar una prolongada exposición al frío, una función deficiente de la glándula tiroidea, intoxicación alcohólica, sobredosis por sedantes o, en personas mayores, una infección.

El médico examina la cabeza, la cara y la piel en busca de indicios sobre la causa, como los siguientes:

• La presencia de ojos amoratados, cortes, contusiones, o pérdida de líquido cefalorraquídeo (el líquido que rodea el encéfalo) por la nariz o los oídos, sugiere un traumatismo craneoencefálico.

• La presencia de marcas de agujas sugiere una sobredosis de una droga, como la heroína.

• La presencia de fiebre más una erupción sugiere a menudo una infección, como la sepsis (una reacción sistémica grave a una infección del torrente sanguíneo) o una infección cerebral.

• Ciertos olores en el aliento sugieren cetoacidosis diabética o el consumo de una toxina o de grandes cantidades de alcohol.

• Si el paciente se ha mordido la lengua, las convulsiones pueden ser la causa.

Se lleva a cabo un examen neurológico exhaustivo. Este examen ayuda a los médicos a determinar

• La severidad de la afectación de la conciencia

• Si el tronco cerebral está funcionando normalmente

• La zona del cerebro que resulta dañada

• Cuál puede ser la causa

Si el paciente está inconsciente, el médico trata de despertarlo en primer lugar hablándole, y luego tocándole las extremidades, el tórax o la espalda. Si estas medidas no funcionan, el médico utiliza estímulos que producen molestias o dolor, como la presión sobre un lecho ungueal o un pellizco. Si el sujeto abre los ojos o hace una mueca al aplicarle un estímulo doloroso, o si deliberadamente se aleja del estímulo, la consciencia no está gravemente deteriorada. Si el sujeto puede emitir sonidos, los hemisferios cerebrales hasta cierto punto funcionan. Si los ojos se abren, algunas partes del tallo cerebral probablemente están funcionando.

A veces los médicos utilizan un sistema de puntuación estandarizado, como la escala de coma de Glasgow, para ayudar a rastrear los cambios en el nivel de conciencia de una persona. Esta escala asigna puntos según las respuestas a los estímulos. Se evalúa el movimiento ocular, el habla y los movimientos. Esta escala es una medida relativamente fiable y objetiva de la falta de respuesta de la persona.

La existencia de patrones respiratorios anormales puede proporcionar pistas referentes a qué partes del encéfalo tienen disfunción.

La comprobación de respuestas a la estimulación dolorosa puede ayudar a determinar si hay zonas del cerebro y de la médula espinal con disfunción. Cuando el paciente está en coma, el uso de estímulos dolorosos puede desencadenar posiciones corporales inusuales. Por ejemplo, la cabeza puede quedar inclinada hacia atrás con los brazos y las piernas extendidos (lo que se denomina rigidez de descerebración). Otras veces los brazos están flexionados y ambas piernas extendidas (lo que se denomina rigidez de decorticación). Esta prueba contribuye a identificar el área del encéfalo que no está funcionando normalmente.

La peor respuesta posible consiste en flacidez generalizada y ausencia de movimientos de respuesta al dolor. Ambas respuestas indican una disfunción grave del sistema nervioso central (cerebro y médula espinal). Sin embargo, si se restablece el tono muscular y el movimiento, la causa se puede revertir, como en el caso de una sobredosis de sedantes.

Los reflejos automáticos en partes específicas del cuerpo se controlan mediante maniobras, como golpear las articulaciones con un martillo de reflejos. Los médicos verifican las diferencias en la fuerza de los reflejos en diferentes partes del cuerpo. Esta información contribuye a veces a identificar qué áreas del encéfalo no están funcionando normalmente.

Si la ausencia de respuesta a los estímulos está producida por un trastorno psiquiátrico que no altera el estado de consciencia, todos los reflejos automáticos son normales.

La exploración ocular también proporciona importantes pistas sobre cómo está funcionando el tronco del encéfalo y qué puede estar ocasionando el deterioro de la consciencia. El médico comprueba la posición de las pupilas, su tamaño, su reacción a la luz intensa, su capacidad para seguir un objeto en movimiento (en los pacientes que están conscientes y despiertos) y el aspecto de la retina. Normalmente, las pupilas se ensanchan (dilatan) cuando la luz es tenue y se hacen más pequeñas (se estrechan) cuando se hace incidir luz sobre las mismas. Sin embargo, las pupilas pueden no responder normalmente a la luz en personas en estado de coma. La forma en que las pupilas responden a la luz o el hecho de si responden o no ayuda a los médicos a determinar la causa del coma.

Para evaluar de manera eficaz al afectado, el médico necesita saber si toma fármacos para tratar el glaucoma, que pueden afectar al tamaño de las pupilas, y por lo general también deben conocer si las pupilas de la persona afectada son habitualmente de tamaños distintos.

El médico también examina el interior del ojo con un oftalmoscopio para detectar signos de aumento de la presión dentro del cráneo.

Si los hallazgos sugieren que la presión dentro del cráneo está aumentada, los médicos indican pruebas de diagnóstico por la imagen de inmediato para detectar hinchazón, sangrado, una anomalía estructural que bloquee el flujo de líquido cefalorraquídeo o una masa en el cerebro (como un tumor, una acumulación de sangre o un absceso). Si los resultados de las pruebas por la imagen indican un aumento de la presión, los médicos pueden perforar un pequeño orificio en el cráneo e insertar un dispositivo en uno de los espacios llenos de líquido (ventrículos) del encéfalo. Este dispositivo se utiliza para reducir la presión y controlarla durante el tratamiento.

La respuesta del paciente a ciertas maniobras puede ayudar a los médicos a determinar si el tronco encefálico funciona correctamente:

• Rotación de la cabeza y observación de los movimientos oculares.

• Si la persona está inconsciente, irrigación suave con agua fría-helada primero en un oído y después en el otro y observación de los movimientos oculares (lo que se denomina prueba de estimulación calórica)

La prueba de estimulación calórica se realiza sólo si el sujeto está inconsciente y el médico no puede comprobar los movimientos oculares de otra manera. Si el sujeto está consciente, la irrigación con agua fría-helada en el oído puede causar vértigo intenso, náuseas y vómitos.

Este tipo de pruebas proporciona indicios adicionales sobre las posibles causas del estupor o del coma.

Se miden las concentraciones en la sangre de sustancias como azúcar, electrólitos (como el sodio), alcohol, oxígeno, minerales (como el magnesio) y dióxido de carbono. Los altos niveles de dióxido de carbono pueden indicar que la respiración del sujeto está deteriorada y que se requiere ventilación mecánica. También se determina el número de glóbulos rojos (eritrocitos) y glóbulos blancos (leucocitos) en la sangre. Se realizan análisis de sangre para comprobar la función hepática y la función renal.

y se analiza la orina para determinar si están presentes sustancias tóxicas comúnmente utilizadas o que se sospecha que estén presentes. Se pueden enviar muestras de sangre y orina a un laboratorio para que se cultiven (para que crezcan los microorganismos presentes) a fin de detectar infecciones.

Se determina el nivel de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (prueba que se denomina pulsioximetría). También se miden los niveles de oxígeno, dióxido de carbono y, a veces, de otros gases en una muestra de sangre extraída de una arteria (gasometría arterial). Estas pruebas se realizan para comprobar si existen trastornos cardíacos o pulmonares.

También pueden hacerse otras pruebas de laboratorio, dependiendo de las causas del coma que el médico crea más probables.

Se realiza una electrocardiografía (ECG) para detectar trastornos cardíacos (cardiopatías), que pueden reducir el flujo de sangre al cerebro. Se pueden solicitar radiografías de tórax para detectar trastornos pulmonares, que pueden reducir la cantidad de oxígeno en la sangre.

Si no se identifica con rapidez alguna causa, se realiza una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza, para descartar sangrado, inflamación u otras lesiones estructurales del encéfalo.

Si la causa todavía no está clara después de las pruebas de diagnóstico por la imagen o si se considera que podría tratarse de una meningitis o de un sangrado entre las capas de tejido que cubren el encéfalo (hemorragia subaracnoidea) se puede hacer una punción lumbar para extraer una muestra del líquido cefalorraquídeo. Se examina el líquido y se analiza para comprobar diversas posibles causas. Por lo general se obtienen una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza antes de practicar la punción lumbar, para determinar si la presión intracraneal está aumentada, como por ejemplo, por un tumor o por un sangrado dentro del cerebro (hemorragia intracerebral). Si la presión aumenta, una punción lumbar puede ser peligrosa y no debe hacerse. Podría hacer que el encéfalo se desplazara lateralmente y hacia abajo al reducir rápidamente la presión debajo del encéfalo y, por lo tanto, al menos en teoría, causar o empeorar una hernia encefálica. Sin embargo, la hernia después de una punción lumbar es relativamente poco frecuente. Si la presión intracraneal aumenta, se controla de forma continua y se toman medidas para reducirla.

Si los médicos sospechan que la causa de la alteración de la consciencia son las convulsiones o si la causa no está clara después de realizar otras pruebas, se puede indicar una electroencefalografía (EEG) para verificar la actividad eléctrica del encéfalo, que puede ser anormal si el encéfalo no funciona normalmente. En ocasiones, el electroencefalograma indica que la persona está sufriendo convulsiones a pesar de no sufrir movimientos convulsivos de las extremidades (un trastorno denominado estado epiléptico no convulsivo). A veces, cuando una persona con problemas de comportamiento o psiquiátricos parece no responder, se le realiza una EEG con monitorización por vídeo en el hospital. Esta prueba se realiza para determinar si la funcionalidad cerebral es normal. Los resultados de la prueba pueden ayudar a los médicos a identificar el problema y tratarlo adecuadamente.

Si el estado de alerta de la persona disminuye y resulta más difícil despertarla, es necesario establecer un tratamiento inmediato, a menudo incluso antes de poder establecer el diagnóstico. Este rápido deterioro de la consciencia se considera una urgencia médica.

Los primeros pasos del tratamiento, que a veces son realizados por el personal médico de emergencias, son para comprobar

• Si la vía aérea está abierta

• Si la respiración es adecuada

• Si el pulso, la presión arterial y la frecuencia cardíaca son normales (para asegurarse de que la sangre llega al cerebro)

Si es posible, se corrige cualquier problema que pueda existir.

Inicialmente la persona afectada se trata en el servicio de urgencias y luego ingresa en una unidad de cuidados intensivos. En estas dos áreas las enfermeras controlan la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la temperatura y la concentración de oxígeno en sangre. Cualquier anomalía en estos parámetros ha de ser corregida de inmediato para evitar daños mayores al cerebro. A menudo se administra oxígeno de forma inmediata y se inserta un tubo en una vena (vía intravenosa) para que se puedan administrar rápidamente fármacos o azúcar (glucosa).

Si el afectado presenta una temperatura corporal muy alta o baja se adoptan medidas para enfriarle (tratamiento del golpe de calor) o calentarle (tratamiento de la hipotermia). Se trata también cualquier otro trastorno existente (como los cardíacos o los pulmonares).

La presión arterial se controla de cerca para comprobar que no sea demasiado alta o demasiado baja. La hipertensión arterial puede alterar aún más la consciencia y provocar otros problemas, como un accidente cerebrovascular. La presión arterial baja puede afectar la consciencia porque el cerebro no recibe suficiente sangre y oxígeno.

La causa del estupor o el coma se trata siempre que sea posible.

Si la concentración de glucosa en sangre es baja, se administra inmediatamente glucosa por vía intravenosa. La administración de glucosa suele producir la recuperación inmediata si el coma fue causado por niveles bajos de glucosa en sangre. Siempre que se administra glucosa se administra también tiamina porque en pacientes con desnutrición (como alcohólicos), la glucosa sola desencadena a veces o empeora un trastorno cerebral llamado encefalopatía de Wernicke.

Si la causa es un traumatismo craneoencefálico, se debe inmovilizar el cuello hasta descartar que existan lesiones en la columna vertebral. A algunas personas que sufren estupor o coma después de un traumatismo craneoencefálico les puede beneficiar del tratamiento con fármacos que pueden ayudar a las neuronas a funcionar mejor, como la amantadina. Este tratamiento puede ayudar a estas personas a recuperar más rápidamente el nivel de función. Sin embargo, puede que este tratamiento no obtenga diferencias respecto a la mejoría a largo plazo.

Si se sospecha una sobredosis de opiáceos, se administra el antídoto naloxona. La recuperación puede ser casi inmediata si el opiáceo es la única causa de la alteración de la consciencia. Si la persona toma opiáceos, su médico le puede prescribir un autoinyector de naloxona. Este dispositivo permite a un miembro de la familia u otro cuidador administrar naloxona de inmediato si se sospecha una sobredosis de opiáceos.

Con escasa frecuencia, cuando una persona puede haber ingerido ciertas sustancias tóxicas o fármacos y no ha trascurrido más de una hora, el médico puede introducir un tubo ancho desde la boca hasta el estómago con el objeto de vaciarlo de su contenido (lavado gástrico). El lavado gástrico se hace para identificar dicho contenido y evitar la absorción de una cantidad mayor de sustancias tóxicas. También a través de este tubo o a través de una sonda más pequeña introducida por la nariz (sonda nasogástrica) se puede administrar carbón activado. El carbón activado impide que el estómago absorba más cantidad de sustancia tóxica.

Una persona con estupor profundo o coma normalmente requiere un tubo de respiración y ventilación mecánica. La ventilación mecánica es especialmente importante si la respiración es demasiado lenta o superficial o se ve afectada de algún modo (por ejemplo, porque el encéfalo está dañado o funciona mal).

El tubo de respiración se inserta a través de la boca y se dirige a la tráquea (lo que se denomina intubación endotraqueal). El oxígeno se suministra directamente a los pulmones a través del tubo. La sonda también evita que las personas inhalen el contenido del estómago después de vomitar. Antes de insertar el tubo, los médicos pueden rociar la garganta de la persona con un aerosol anestésico o administrar un medicamento para evitar que los músculos se contraigan involuntariamente (un medicamento paralízante). A continuación, el tubo se conecta a un ventilador mecánico.

La ventilación mecánica puede causar agitación, que puede tratarse con un sedante.

Si la presión dentro del cráneo (presión intracraneal) aumenta, se pueden tomar las siguientes medidas para reducirla:

• Se eleva el cabezal de la cama.

• La ventilación mecánica se puede usar para ayudar a los pacientes a respirar más rápido (lo que se denomina hiperventilación), en particular durante la primera media hora de su uso. Respirar más rápido elimina dióxido de carbono de los pulmones y reduce la concentración de dióxido de carbono en la sangre. Como resultado, los vasos sanguíneos de la parte del cerebro que no se ha dañado se estrechan y llega menos sangre al cerebro. Esta medida disminuye de forma rápida pero temporal la presión intracraneal (durante unos 30 minutos) y no daña aún más el encéfalo. La disminución temporal de la presión proporciona a los médicos tiempo para tratar la causa; por ejemplo, para practicar una cirugía cerebral de emergencia.

• Se administran diuréticos u otros fármacos para reducir el líquido acumulado en el cerebro y en el resto del organismo. Los diuréticos ayudan a eliminar el exceso de líquido haciendo que los riñones excreten más sodio y agua en la orina.

• Se puede administrar un sedante para controlar el exceso de contracciones musculares involuntarias o la agitación causada por la ventilación mecánica. Estos problemas pueden aumentar la presión dentro del cráneo.

• Si la presión arterial es muy elevada, se reduce.

• A veces, los médicos insertan un drenaje (derivación) en los ventrículos del cerebro para drenar el líquido cefalorraquídeo. La eliminación del exceso de líquido puede ayudar a reducir la presión intracraneal.

Si la presión aumenta como consecuencia de un tumor cerebral o un absceso, los corticoesteroides, como la dexametasona, pueden ayudar a reducirla. Sin embargo, los corticoesteroides no se utilizan cuando el aumento de presión está producida por otros trastornos, tales como la hemorragia intracerebral o un accidente cerebrovascular, debido a que pueden empeorar dichos trastornos.

Si fallan otras medidas, se pueden intentar las siguientes:

• Cuando la presión intracraneal aumenta después de una lesión en la cabeza o un paro cardíaco, se pueden intentar medidas para bajar la temperatura corporal. Estas medidas pueden ayudar a algunas personas que han sufrido un paro cardíaco. Sin embargo, el uso de esta medida es controvertido.

• El pentobarbital (un barbitúrico) se puede emplear para reducir el flujo de sangre al cerebro y la actividad cerebral. Este tratamiento puede mejorar el pronóstico en algunos casos. Sin embargo, no es beneficioso en todos los casos y tiene efectos secundarios, como disminución de la presión arterial y arritmias.

• Se puede abrir quirúrgicamente el cráneo (craniectomía) para crear más espacio para el cerebro inflamado, lo que reduce la presión sobre este. Este tratamiento puede evitar la muerte, pero es posible que no mejore la capacidad de funcionamiento de la persona.

Las personas en coma requieren una atención integral. Se les alimenta a través de una sonda que se introduce por la nariz hasta el estómago (denominada alimentación por sonda). A veces se les alimenta a través de un tubo que se introduce directamente en el estómago o en el intestino delgado a través de una incisión en el abdomen. Los fármacos también pueden administrarse a través de estos tubos.

Muchos de los problemas se deben a la incapacidad para moverse (inmovilidad) y es esencial adoptar medidas para evitarlos (véase Problemas debidos al reposo en cama). Por ejemplo, pueden ocurrir los siguientes:

• Úlceras de decúbito: permanecer acostado en una determinada posición puede interrumpir el suministro de sangre a algunas zonas del cuerpo, causando erosión de la piel y la formación de úlceras de decúbito.

• Debilidad muscular: cuando los músculos no se utilizan, se desgastan (atrofian) y se debilitan. Las personas con debilidad muscular pueden tener problemas para respirar por sí solas cuando se les retira el ventilador.

• Contracturas: la falta de movimiento también puede llevar a la rigidez y el acortamiento permanentes de los músculos (contracturas) y a provocar que las articulaciones se tuerzan de forma permanente.

• Trombos: la falta de movimiento hace que se puedan formar trombos en las venas de las piernas más fácilmente. Los trombos se pueden desprender, viajar hasta los pulmones y bloquear las arterias de un pulmón (embolia pulmonar).

• Daño a los músculos y nervios de los brazos y las piernas: la falta de movimiento o el hecho de permanecer acostado en una misma posición durante mucho tiempo puede ejercer presión sobre un nervio que discurre cerca de la superficie del cuerpo y cerca de un hueso prominente, como sucede en el caso de un nervio cercano a un codo, un hombro, una muñeca o una rodilla. Esta presión puede lesionar el nervio. Como resultado, los músculos que controla el nervio funcionan peor.

Las úlceras por presión (o úlceras de decúbito) se pueden prevenir cambiando con frecuencia la posición de la persona afectada y colocando almohadillas bajo partes del cuerpo que están en contacto con la cama, como los talones, para protegerlas.

Para evitar contracturas, los fisioterapeutas deben mover suavemente las articulaciones del paciente en todas direcciones (ejercicios pasivos de amplitud de movilidad) o inmovilizar con una férula las articulaciones en determinadas posiciones. Comenzar pronto la fisioterapia puede ser beneficioso para la recuperación de las personas que no han podido moverse.

La prevención de los coágulos sanguíneos incluye el uso de fármacos y la compresión o elevación de las piernas de la persona afectada. Mover las extremidades, como ocurre en los ejercicios pasivos de aumento del grado de movilidad, también puede ayudar a prevenir los coágulos de sangre.

Dado que el paciente no parpadea, los ojos se pueden secar. Es beneficioso el uso de colirios adecuados.

Si el paciente es incontinente, se debe tener cuidado de mantener la piel limpia y seca. Si la vejiga no funciona y se produce una retención de orina, se puede colocar un tubo (sonda) en la vejiga para evacuar la orina. Los catéteres se limpian cuidadosamente y se examinan de forma regular para evitar la aparición de infecciones de las vías urinarias.