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Hematomas intracraneales

Por

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Última revisión completa dic. 2019
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Los hematomas intracraneales son acumulaciones de sangre dentro del encéfalo o entre este y el cráneo.

  • Los hematomas intracraneales se forman cuando un traumatismo craneal hace que la sangre se acumule en el encéfalo o entre el encéfalo y el cráneo.

  • Los síntomas, dependiendo de cuál sea el área dañada del cerebro, suelen incluir cefalea persistente, somnolencia, confusión, cambios en la memoria, parálisis del lado del cuerpo opuesto a la lesión, trastornos del habla o del lenguaje y otros síntomas.

  • Para detectar hematomas intracraneales se utilizan la tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear.

  • Algunas veces se requiere una intervención quirúrgica para evacuar la sangre de un hematoma.

Los hematomas intracraneales pueden ser

  • Hematomas epidurales, que se forman entre el cráneo y la capa externa de tejido (duramadre) que cubre el encéfalo (meninges)

  • Hematomas subdurales, que se forman entre la capa externa y la capa media (aracnoides, ver figura El encéfalo)

  • Hematomas intracerebrales, que se forman dentro del cerebro

Después de una lesión, también puede producirse hemorragia entre la aracnoides y la capa interior (piamadre). La hemorragia en esta área se llama hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, como la sangre subaracnoidea por lo general no se acumula en un solo lugar, no se considera un hematoma.

En las personas (especialmente personas mayores) que están tomando aspirina (ácido acetilsalicílico) o anticoagulantes (que incrementan el riesgo de hemorragias), el riesgo de que aparezca un hematoma es mayor, incluso después un traumatismo craneal leve. También los accidentes cerebrovasculares producen a veces hematomas intracerebrales y hemorragias subaracnoideas.

La mayoría de los hematomas epidurales e intracerebrales y muchos hematomas subdurales son de desarrollo rápido y producen síntomas en minutos. Los hematomas grandes comprimen el cerebro y, consiguientemente, causan hinchazón y hernia cerebral. La hernia causa a veces pérdida de consciencia, coma, parálisis en uno o ambos lados del cuerpo, dificultad respiratoria, disminución de la frecuencia cardíaca y hasta la muerte.

Algunos hematomas, particularmente los subdurales, se desarrollan lentamente y causan confusión de instauración gradual y, especialmente en los pacientes mayores, pérdida de memoria similar a la asociada a los síntomas de demencia. Los síntomas pueden ser similares a los de demencia. En algún caso, las personas afectadas no recuerdan haber sufrido un traumatismo craneal.

El diagnóstico del hematoma intracraneal se suele basar en los resultados de la tomografía computarizada (TC).

El tratamiento de los hematomas intracraneales depende del tipo y el tamaño del hematoma y el grado de hipertensión intracraneal.

Tejidos que recubren el encéfalo

En el interior del cráneo, el encéfalo está recubierto por tres capas de tejido denominadas meninges:

  • Duramadre (la capa externa)

  • Aracnoides (la capa media)

  • Piamadre (capa interna)

Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo. Este espacio contiene el líquido cefalorraquídeo, que fluye a través de las meninges, llena los espacios internos del encéfalo y actúa como amortiguador del mismo y de la médula espinal.

Tejidos que recubren el encéfalo

Hematomas epidurales

Los hematomas epidurales son producidos por la hemorragia de una arteria o una vena grande (seno venoso) localizada entre el cráneo y la capa externa de tejido que cubre el cerebro. La hemorragia suele producirse cuando una fractura de cráneo desgarra el vaso sanguíneo.

Acumulación de sangre en el encéfalo

Un traumatismo craneal puede ocasionar hemorragia encefálica. La hemorragia puede dar lugar a la formación de una bolsa de sangre entre el cráneo y la capa externa de tejido que cubre el cerebro. Esta bolsa de sangre se denomina hematoma epidural. La bolsa de sangre también se forma entre las capas externa y media de tejido, denominándose entonces hematoma subdural. Esta bolsa de sangre se denomina hematoma subdural.

Acumulación de sangre en el encéfalo

Inmediatamente o al cabo de varias horas después de la lesión aparece un dolor de cabeza muy intenso. A veces, el dolor de cabeza cede para reaparecer con más intensidad al cabo de unas horas. A continuación, se presenta rápidamente un deterioro de la consciencia, que se manifiesta como confusión progresiva, somnolencia y coma profundo. Algunas personas pierden el conocimiento después del traumatismo y luego lo recuperan y pasan por un periodo de función mental íntegra (intervalo lúcido) antes de que la consciencia empiece a deteriorarse de nuevo. Pueden desarrollar también parálisis en el lado del cuerpo opuesto al hematoma, impedimento del habla o del lenguaje, u otros síntomas, dependiendo de la ubicación del daño cerebral.

El diagnóstico precoz de los hematomas epidurales es decisivo y generalmente se basa en los resultados de la tomografía computarizada (TC).

Los hematomas epidurales se tratan tan pronto como se diagnostican. El tratamiento temprano es necesario para evitar la lesión permanente. Para evacuar el exceso de sangre se practican, normalmente, una o más aberturas en el cráneo. El cirujano también busca el origen de la hemorragia y la detiene.

Hematomas subdurales

Los hematomas subdurales son producidos, normalmente, por hemorragias de las venas, incluyendo las venas comunicantes, localizadas entre la capa media y la capa externa del tejido que recubre el encéfalo (meninges). Ocasionalmente, los hematomas subdurales son causados por el sangrado de las arterias.

Los hematomas subdurales pueden ser

  • Agudos: los síntomas aparecen a los pocos minutos o unas horas después de la lesión.

  • Subagudos: los síntomas aparecen a lo largo de varias horas o días.

  • Crónicos: los síntomas se desarrollan gradualmente, por lo general a lo largo de semanas, meses o años.

Los hematomas subdurales agudos o subagudos pueden ser consecuencia de un sangrado rápido después de una lesión grave en la cabeza. Los hematomas subdurales agudos a menudo son consecuencia de una lesión en la cabeza ocurrida durante una caída o un accidente de tráfico. También pueden aparecer en personas que tienen hematomas cerebrales (contusiones) o un hematoma epidural.

Los hematomas subdurales agudos pueden causar hinchazón en el cerebro. El hematoma y la hinchazón pueden provocar un aumento de la presión dentro del cráneo (presión intracraneal), lo que puede empeorar los síntomas y aumentar el riesgo de muerte.

Los hematomas subdurales crónicos son más comunes entre personas con alcoholismo, personas mayores y personas que toman medicamentos que hacen que la sangre sea menos propensa a coagularse (anticoagulantes o antiplaquetarios). Las personas alcohólicas y las personas de edad avanzada, que son relativamente propensas a caídas y hemorragias, a veces no se dan cuenta de los traumatismos craneales leves o moderados o bien se olvidan de haberlos sufrido. Estas lesiones provocan la formación de hematomas subdurales pequeños que a veces se vuelven crónicos.

Cuando se detectan los síntomas, el hematoma puede ser ya muy grande. Los hematomas crónicos tienen una menor probabilidad de provocar un aumento rápido de la presión intracraneal que los hematomas agudos.

En las personas mayores, el cerebro se retrae ligeramente, estirando las venas comunicantes y haciéndolas más propensas a un desgarro si se produce un trauma, incluso si es leve. Además, la hemorragia tiende a continuar durante más tiempo porque el cerebro encogido ejerce una menor presión en la vena hemorrágica y permite que continúe perdiendo sangre.

La sangre que queda después de un hematoma subdural se reabsorbe lentamente. Una vez reabsorbida la sangre de un hematoma, el cerebro no se vuelve a expandir en las personas mayores tan bien como lo hace en las más jóvenes. Como resultado, queda un espacio lleno de líquido (higroma). El higroma se llena de sangre o aumenta de tamaño debido al desgarro de los vasos pequeños, lo que provoca hemorragias repetidas.

¿Sabías que...?

  • Una persona mayor con síntomas de demencia puede tener en realidad un hematoma subdural, que puede tratarse eficazmente.

Síntomas

Los síntomas de un hematoma subdural pueden consistir en dolor de cabeza persistente, somnolencia fluctuante, confusión, alteraciones de la memoria, parálisis en el lado del cuerpo opuesto al hematoma y deterioro del habla o el lenguaje. Se producen también otros síntomas según la ubicación del daño cerebral.

En los lactantes, un hematoma subdural produce a veces un aumento de tamaño de la cabeza (como en la hidrocefalia) ya que el cráneo es blando y flexible. Por lo tanto, en los bebés, la presión intracraneal aumenta menos que en los niños mayores y en los adultos.

Diagnóstico

  • Tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear

Los hematomas subdurales crónicos son más difíciles de diagnosticar debido al largo tiempo transcurrido entre el traumatismo y la aparición de los síntomas. Una persona mayor que desarrolla gradualmente síntomas como pérdida de memoria y somnolencia, lleva a creer, a veces, que presenta un cuadro de demencia.

La tomografía computarizada (TC) detecta hematomas subdurales agudos, subagudos y, en muchos casos, los crónicos. La resonancia magnética nuclear es particularmente precisa para el diagnóstico de los hematomas subdurales crónicos.

Tratamiento

  • Para los hematomas de tamaño pequeño no se suele indicar tratamiento

  • En caso de hematomas de gran tamaño, cirugía para drenarlos

A menudo, los hematomas subdurales pequeños en los adultos no requieren tratamiento ya que la sangre se absorbe espontáneamente.

Si un hematoma subdural es grande y produce síntomas tales como dolor de cabeza persistente, somnolencia fluctuante, confusión, alteraciones de la memoria y parálisis en el lado opuesto del cuerpo suele ser posible, en ocasiones, vaciarlo quirúrgicamente abriendo un pequeño orificio en el cráneo. Sin embargo, a veces se debe hacer una abertura más grande en el cráneo, por ejemplo cuando se ha producido sangrado muy recientemente, cuando la sangre puede ser demasiado gruesa para drenar a través de un pequeño agujero. Durante la intervención quirúrgica, se introduce un tubo de drenaje y se mantiene en posición durante varios días, ya que los hematomas subdurales pueden recidivar. Se vigila a la persona cuidadosamente con el fin de detectar la aparición de recidivas.

En los bebés, se suele vaciar el hematoma por razones estéticas y no por otros motivos.

Solo sobreviven, aproximadamente, el 50% de las personas tratadas de un hematoma subdural agudo de gran tamaño; las tratadas de un hematoma subdural crónico suelen mejorar o no empeoran con el tiempo.

Hematomas intracerebrales

Los hematomas intracerebrales son comunes después de un traumatismo craneal grave. Pueden tener su origen en una contusión del cerebro (contusión cerebral). No se dispone de una definición precisa de cuándo una o más contusiones se convierten en un hematoma.

Los afectados pueden padecer somnolencia, confusión, parálisis en el lado del cuerpo opuesto al hematoma, trastornos del habla o del lenguaje u otros síntomas, en función de la ubicación del daño cerebral.

La acumulación de líquido en el cerebro lesionado (edema cerebral) es frecuente. Esta acumulación aumenta la presión en el interior del cráneo (presión intracraneal o presión endocraneal). Cuando la presión en el interior del cráneo aumenta, el cerebro puede recibir menor cantidad de sangre y de oxígeno. Si la presión es lo bastante elevada, el encéfalo puede ser empujado hacia las pequeñas aperturas naturales de las láminas de tejido (relativamente rígidas) que dividen el encéfalo en compartimentos (hernia cerebral). La mayoría de las muertes son consecuencia del edema cerebral y sus complicaciones.

La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) permiten detectar los hematomas intracerebrales.

Por lo general se evita la cirugía debido a lo siguiente:

  • Los hematomas intracerebrales son consecuencia de un daño directo al cerebro.

  • Por lo general, la cirugía no restaura la funcionalidad cerebral.

  • Los hematomas están en el interior del tejido cerebral. Por lo tanto, los médicos deben extirpar la capa superior del cerebro para llegar al hematoma. La eliminación de este tejido contribuye a la pérdida de funcionalidad cerebral.

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