El BRUE (evento breve, resuelto, inexplicable) es un episodio de cianosis o palidez, respiración anormal, tono muscular anormal o alteración de la capacidad de respuesta en los lactantes. Un término previo para eventos similares fue ALTE (evento aparentemente letal). El BRUE no es un trastorno específico y solo se diagnostica cuando no se identifica alguna otra causa para un evento que califique como tal.
El BRUE (evento breve, resuelto, inexplicable) no es un trastorno específico, es un término para describir un episodio repentino, breve y ahora resuelto en el cual ocurrió una alteración del estado hemodinámico y de la capacidad de respuesta en un lactante.
En las 2016 American Academy of Pediatrics guidelines, BRUE reemplazó al término ALTE (evento aparentemente letal), que se consideraba demasiado amplio y alarmante para los cuidadores (1) y que puede haber dado lugar a pruebas médicas innecesarias. El BRUE se define de una manera algo diferente a los términos anteriores; el diagnóstico requiere que el niño tenga < 1 año; el evento no puede tener otra explicación probable; y el diagnóstico debe basarse en la caracterización de las características del evento por parte del médico y no en la percepción del cuidador de que el evento fue potencialmente letal.
Algunos lactantes tienen un evento transitorio que involucra alguna combinación de alteración de la respiración, la consciencia, el tono muscular y/o el color de la piel. Esto genera alarma en los cuidadores, algunos de los cuales podrían creer que están observando un evento potencialmente letal e incluso podrían iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP). Aunque una pequeña minoría de estos lactantes tiene un trastorno subyacente significativo, entre los lactantes que impresionan sanos después de este tipo de episodio, un gran número no experimenta recurrencias ni complicaciones y se desarrolla en forma normal (2).
BRUE se refiere a eventos que duran < 1 minuto en un lactante < 1 año que están asociados con ≥ 1 de los siguientes:
Ausencia, disminución o respiración irregular
Cianosis o palidez
Nivel de respuesta alterado
Cambio marcado en el tono muscular (hipertonía o hipotonía)
Además, los lactantes deben impresionar saludables y haber recuperado su estado de salud inicial después del evento. Por lo tanto, no se considera que los lactantes con fiebre, tos o que presenten signos de mal funcionamiento u otras anomalías hayan tenido un posible BRUE.
Debe señalarse que el término BRUE se aplica solo a eventos para los cuales no existe una causa subyacente (por lo tanto, son "inexplicables"), lo que se puede determinar solo después de una anamnesis y un examen físico minuciosos y, en ocasiones, de pruebas, además de requerir un período de observación. Para los lactantes con presentación similar pero en los que se identificó una causa, los médicos deben definir el diagnóstico del episodio sobre la base de la causa subyacente.
Diagnósticos diferenciales
El BRUE solo se diagnostica cuando no es posible explicar el evento. Una serie de trastornos pueden manifestarse con anomalías respiratorias, capacidad de respuesta, tono y/o color de piel similares. Por lo tanto, es importante buscar una causa.
Las causas más comunes posibles son
Digestivas: enfermedad por reflujo gastroesofágico o dificultad para tragar cuando se asocia con laringoespasmo o aspiración
Neurológicas: trastornos neurológicos (p. ej., convulsiones, tumores encefálicos, sostener la respiración o una neurorregulación anormal del tronco encefálico del control cardiorrespiratorio, hidrocefalia, malformaciones del encéfalo)
Respiratorias: infecciones (p. ej., virus sincitial respiratorio, influenza, pertusis)
Infecciosas: sepsis, meningitis
Las causas menos frecuentes incluyen
Cardiopatías
Trastornos metabólicos
Obstrucción de la vía aérea superior (p. ej., apnea obstructiva de sueño)
Otros (p. ej., relacionados con drogas, anafilaxia, abuso)
Las causas pueden ser genéticas o adquiridas. Si un lactante está al cuidado de una persona y presenta episodios reiterados sin etiología clara, debe considerarse maltrato infantil.
Referencias
1. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al: Brief Resolved Unexplained Events (formerly Apparent Life-Threatening Events) and evaluation of lower-risk infants. Pediatrics 137(5):e20160590, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-0590. Clarification and additional information. Pediatrics 138(2):e20161487, 2016.
2. McGovern MC, Smith MB: Causes of apparent life threatening events in infants: A systematic review. Arch Dis Child 89(11):1043–1048, 2004. doi: 10.1136/adc.2003.031740
Evaluación del episodio breve, resuelto, inexplicable (BRUE)
La evaluación de los lactantes con cualquier otra manifestación además de las definidas como BRUE se describe en otra sección (véase, por ejemplo, Tos, Fiebre, Náuseas y vómitos, Convulsiones y Abordaje del paciente con un presunto trastorno hereditario del metabolismo).
Anamnesis
La evaluación de un evento inicialmente consiste en una anamnesis completa, que incluye
Observaciones del cuidador que presenció el evento, en particular descripción de los cambios en la respiración, color, tono muscular y de los ojos, sonidos emitidos; duración del episodio; y signos precedentes como dificultad respiratoria o hipotonía
Intervenciones realizadas (p. ej., estimulación suave, respiración boca-boca, reanimación cardiopulmonar)
Uso prenatal (materno) o actual de medicamentos, tabaco, alcohol o sustancias ilícitas por parte del cuidador
Información acerca del parto del lactante (p. ej., edad gestacional, complicaciones perinatales)
Hábitos alimentarios (si ha habido arcadas, tos, vómitos o escaso aumento de peso)
Antecedentes de crecimiento y desarrollo (p. ej., percentiles de longitud y peso, hitos del desarrollo)
Eventos anteriores, incluyendo enfermedad reciente o traumatismo
Exposición reciente a enfermedades infecciosas
Antecedentes familiares de eventos similaresm muertes prematuras, síndrome de QT largo u otras arritmias o posibles trastornos causales
Las características en la anamnesis que sugieren el abuso infantil deben ser evaluados con sensibilidad. Los eventos recurrentes que hacen sospechar abuso incluyen aquellos en los que los hallazgos del examen no coinciden con la anamnesis y el evento ocurre solo en presencia de un cuidador.
Debido a que la disposición depende en parte de las capacidades y los recursos de la familia, también es importante evaluar la situación familiar y de la vivienda, el nivel de ansiedad de los cuidadores y si el lactante tiene acceso inmediato a la atención médica de seguimiento.
Examen físico
Se realiza un examen físico para verificar signos vitales anormales, signos respiratorios, malformaciones y deformidades evidentes, alteraciones neurológicas (p. ej., postura, caída inadecuada de la cabeza), signos de infección o traumatismos (en particular, hemorragia retiniana en el fondo de ojo) e indicadores de un posible abuso físico.
Clasificación del riesgo
Los posibles BRUE se clasifican como de bajo o alto riesgo según la anamnesis y el examen físico.
Los lactantes de bajo riesgo son aquellos que cumplen los siguientes criterios:
Edad > 60 días
Edad gestacional al nacer ≥ 32 semanas y edad posconcepcional al nacer ≥ 45 semanas
Solo un evento, sin BRUE previo y sin un conjunto de BRUE
No se requiere RCP por parte de un proveedor médico capacitado
No hay características en la anamnesis que preocupen (p. ej., abuso infantil, antecedentes familiares de muerte súbita)
Examen físico normal (p. ej., afebril, normotenso)
Es muy poco probable que los lactantes con bajo riesgo tengan un trastorno subyacente grave, y las guidelines de 2016 recomiendan pocas o ninguna intervención además de la educación del cuidador.
Los lactantes de alto riesgo incluyen a todos aquellos que no cumplan con los criterios de bajo riesgo. Las pautas actuales no contienen recomendaciones para su evaluación y manejo, por lo que la evaluación y el manejo deben basarse en la anamnesis y los hallazgos en el lactante.
Estudios complementarios
Para los lactantes de bajo riesgo, las pautas recomiendan pruebas mínimas. Es razonable observar al lactante (incluida la monitorización de la oximetría de pulso) en el departamento de urgencia u oficina por un breve período y realizar ECG de 12 derivaciones e hisopado nasofaríngeo para la tos ferina (cultivo o PCR). No son necesarias otras pruebas, incluidos estudios de imágenes y análisis de sangre. La admisión de rutina al hospital tampoco es necesaria; sin embargo, los lactantes pueden ser hospitalizados para la monitorización cardiorrespiratoria si los cuidadores están extremadamente ansiosos o no pueden llevar al niño a la consulta de control en 24 horas.
Para los lactantes de alto riesgo se realizan pruebas de laboratorio y estudios de diagnóstico por imágenes para investigar posibles causas. Algunas pruebas se realizan de rutina y otras deben indicarse sobre la base de la sospecha clínica de una etiología específica del episodio (véase tabla Pruebas para lactantes de alto riesgo con BRUE), incluso si el lactante sigue sintomático o si ha requerido intervención médica. Los lactantes a menudo son hospitalizados para la monitorización cardiorrespiratoria, particularmente si requieren reanimación o si la evaluación detectó alguna anormalidad.
Tratamiento del BRUE
Educación del cuidador
Seguimiento cercano
Tratamiento de la causa si se identifica
Lactantes de bajo riesgo
Los padres y los cuidadores deben recibir educación sobre los eventos breves resueltos no explicados (BRUE) y entrenamiento en reanimación cardiopulmonar y cuidados seguros para lactantes. La monitorización cardiorrespiratoria no es necesaria. Los lactantes deben ser reevaluados dentro de las 24 horas.
Lactantes de alto riesgo
Se trata la causa si se la identifica.
Las pautas sobre el uso de monitores domiciliarios establecen que los monitores cardiorrespiratorios domiciliarios no deben utilizarse como una estrategia para reducir el riesgo de SMSL; no se ha documentado que su uso disminuya la incidencia de SMSL (1). Algunos padres o cuidadores insisten en el uso de un monitor cardiorrespiratorio en el hogar, y el uso de estos monitores puede darles tranquilidad. Sin embargo, surgió la preocupación de que el uso de estos monitores haga que los padres o los cuidadores no se preocupen tanto por seguir las pautas para el sueño seguro. Se debe aconsejar a los padres o cuidadores que eligen usar un monitor en el hogar que esto no sea un sustituto de las medidas de sueño seguras recomendadas. Los padres también deben recibir entrenamiento en RCP.
Debe eliminarse la exposición al humo del tabaco.
Los lactantes que no fueron hospitalizados deben recibir seguimiento con su médico de atención primaria dentro de las 24 horas.
Referencia del tratamiento
1. Moon RY, Carlin RF, Hand I, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome: Evidence base for 2022 updated recommendations for a safe infant sleeping environment to reduce the risk of sleep-related infant deaths. Pediatrics 150(1):e2022057991, 2022. doi: 10.1542/peds.2022-057991
Pronóstico del BRUE
Muy a menudo, BRUE es inofensivo y no es un signo de problemas de salud más graves o la muerte. Es poco probable que BRUE sea un factor de riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) (1). La mayoría de las víctimas de SMSL no experimentan eventos previos.
El pronóstico de un evento en un lactante de alto riesgo depende de la causa. Por ejemplo, el riesgo de muerte es más alto si la causa es un trastorno neurológico serio. Cuando no se identifica una causa después de la evaluación y la observación, la relación de esos eventos con la muerte súbita no es clara. Entre el 4 y el 10% de los lactantes que mueren por muerte súbita del lactante tienen antecedentes de alguno de estos eventos, y el riesgo de muerte súbita es más alto si un lactante ha presentado 2 o más eventos. Asimismo, los lactantes que han tenido un evento comparten las mismas características con los que experimentan muerte súbita del lactante. Sin embargo y a diferencia de la muerte súbita del lactante, la incidencia de eventos BRUE no ha disminuido en respuesta a la campaña Safe to Sleep® (Dormir con seguridad).
Referencia del pronóstico
1. McGovern MC, Smith MB: Causes of apparent life threatening events in infants: A systematic review. Arch Dis Child 89(11):1043–1048, 2004. doi: 10.1136/adc.2003.031740
Conceptos clave
El BRUE (evento breve, resuelto, inexplicable) se define como un episodio de cianosis o palidez, respiración anormal, tono muscular anormal o respuesta alterada en un lactante < 1 año, sin causa identificable y basado en la caracterización del evento por parte del médico y no en la percepción del cuidador de que el evento fue potencialmente lertal.
Los lactantes que experimentan un BRUE pueden clasificarse como de bajo o alto riesgo según la anamnesis y el examen físico.
Es poco probable que los eventos en lactantes de bajo riesgo se deban a una afección médica grave y requieren una evaluación mínima.
Los eventos de alto riesgo tienen muchas causas posibles, pero a menudo no se encuentra ninguna etiología.
Se deben considerar trastornos respiratorios, neurológicos, infecciosos, cardíacos, metabólicos y gastrointestinales, así como el abuso, y realizar pruebas sobre la base de los hallazgos clínicos.
Los lactantes con hallazgos anormales en el examen físico o en los resultados de laboratorio, o que requirieron intervención o tuvieron antecedentes preocupantes son hospitalizados.
El tratamiento se dirige a la causa; se puede utilizar un monitor domiciliario, pero no se ha demostrado que disminuye la mortalidad.
El pronóstico depende de la causa; el riesgo de muerte es mayor en los niños con un trastorno neurológico, que han tenido 2 o más eventos, que han experimentado un traumatismo no accidental, o que son > 6 meses y han tenido un evento de mayor duración, especialmente si tienen una enfermedad cardíaca.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American Academy of Pediatrics: Guidelines for brief resolved unexplained events (formerly apparent life-threatening events) and evaluation of lower-risk infants (2016)
Safe to Sleep®: información para padres y cuidadores sobre las prácticas de sueño seguro para lactantes del U.S. Department of Health and Human Services
