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Estupor y coma

Por

Kenneth Maiese

, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute

Última revisión completa sep. 2020
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Datos clave
Recursos de temas

El estupor es una ausencia de respuesta de la que solo se puede salir mediante una estimulación física vigorosa. El coma es una situación de falta de respuesta de la que la persona afectada no puede despertarse y en la que sus ojos permanecen cerrados incluso cuando es estimulada.

  • El estupor y el coma suelen estar causados por algún trastorno, un fármaco o una lesión que afecta zonas extensas en ambos lados del cerebro o a zonas especializadas del cerebro responsables del mantenimiento de la consciencia.

  • La exploración física, los análisis de sangre, las pruebas de diagnóstico por la imagen cerebral y la información aportada por familiares y amigos ayudan al médico a identificar la causa.

  • Los médicos corrigen las causas, si es posible, y toman medidas para apoyar la respiración y otras funciones del cuerpo (como la ventilación mecánica) y para reducir la presión dentro del cráneo, si esta aumenta.

  • La recuperación del coma depende en gran medida de la causa que lo haya provocado.

Control de la consciencia

En condiciones normales, el cerebro puede ajustar con rapidez sus propios niveles de actividad y de consciencia, según las necesidades del momento. El cerebro realiza estos ajustes en función de la información que recibe de los ojos, los oídos, la piel y otros órganos sensoriales. Por ejemplo, el cerebro puede ajustar su actividad metabólica (nivel de energía) e inducir el sueño.

El hecho de que una persona esté despierta (vigilia) está controlado por la parte superior del tronco del encéfalo (la parte del encéfalo que conecta el cerebro con la médula espinal) mediante un sistema de neuronas y fibras nerviosas (el sistema activador reticular). El cerebro (la parte más grande del encéfalo) interacciona con la parte superior del tronco del encéfalo (tronco cerebral o tallo cerebral) para mantener la consciencia y el estado de alerta. El cerebro está formado por dos partes (los hemisferios derecho e izquierdo).

Esta capacidad del cerebro de controlar su actividad y el nivel de consciencia se altera cuando

  • Los dos hemisferios cerebrales funcionan de forma inadecuada, en especial si sufren un daño grave de forma repentina.

  • El sistema activador reticular funciona de forma inadecuada.

Esta capacidad del cerebro de controlar su actividad y el nivel de consciencia también se altera en las situaciones siguientes:

  • Cuando se sufre de una gran falta de sueño

  • Durante e inmediatamente después de una crisis convulsiva

  • Cuando el flujo sanguíneo o la cantidad de nutrientes (tales como oxígeno o azúcar) que van a todo el cerebro disminuyen

  • Cuando disminuye el flujo de sangre que va a ciertas partes del cerebro, como ocurre en ciertos accidentes cerebrovasculares

  • Cuando sustancias tóxicas dañan las neuronas del cerebro o hacen que funcionen peor

  • Cuando el sangrado o la hinchazón debidos a tumores cerebrales o lesiones ejercen presión sobre partes del cerebro

Las sustancias tóxicas se pueden introducir en el organismo (por ejemplo, al consumirlas o inhalarlas) o bien pueden producirse en el cuerpo como un producto de desecho de procesos normales, pero no se descomponen ni se eliminan como lo hacen normalmente.

El encéfalo

El encéfalo está constituido por el cerebro, el tronco del encéfalo y el cerebelo. Cada mitad del cerebro (hemisferio) está dividida en lóbulos.

El encéfalo

Niveles de alteración de la consciencia

Los periodos de alteración de la consciencia pueden ser cortos o largos. El grado de deterioro puede variar de leve a grave. Los médicos usan varios términos para describir los diferentes niveles de conciencia:

  • El letargo es una ligera reducción en el estado de alerta o una leve confusión mental (embotamiento de la consciencia). Las personas afectadas tienden a ser menos conscientes de lo que está sucediendo a su alrededor y piensan más lentamente de lo habitual. Pueden parecer cansadas.

  • La obnubilación es un término impreciso que designa una reducción moderada en el estado de alerta o un embotamiento moderado de la consciencia.

  • El delirio es una alteración de la conciencia y de la funcionalidad mental que se produce de repente, habitualmente es fluctuante y por lo general puede ser reversible. Los sujetos no pueden prestar atención o pensar con claridad. Están desorientados y no saben dónde están ni qué hora es. Pueden mostrar un estado de alerta excesiva, estar atentos y ser capaces de pensar con claridad en un momento determinado y mostrarse lentos, distraídos y confundidos al momento siguiente.

  • Estado mental alterado, un término muy impreciso, se utiliza a veces para referirse a un cambio en la consciencia, como letargia, embotamiento, delirio o en algunas ocasiones estupor o coma.

  • Estupor es un estado de falta de reacción excesivamente largo o profundo. Los afectados solo pueden ser sacados de este estado brevemente y mediante estímulos muy intensos, como sacudidas, gritos o pellizcos.

  • El coma es un estado de completa falta de respuesta (exceptuando únicamente algunos reflejos automáticos). No se logra sacar a los que lo padecen de dicho estado. Permanecen con los ojos cerrados. Las personas en coma profundo carecen de respuestas con sentido, como la de retirar un miembro alejándolo de un estímulo doloroso.

Causas

Los distintos niveles de alteración de la consciencia (letargo, obnubilación, estado mental alterado, estupor y coma) tienen las mismas causas, que son muchas.

Mayoritariamente la causa es

Trastornos

Algunos trastornos interfieren con el transporte de las sustancias necesarias al cerebro o con la capacidad del organismo para utilizarlas. Algunos ejemplos son

La sangre suministra oxígeno y nutrientes esenciales (como grasas, azúcares, minerales y vitaminas) a los diferentes tejidos del organismo. Por tanto, cuando se reduce la irrigación al cerebro, este se ve privado de oxígeno y de los nutrientes esenciales. El cerebro también puede verse privado de oxígeno cuando los pulmones no funcionan normalmente, como ocurre en la insuficiencia respiratoria. El cerebro puede verse privado de nutrientes cuando un trastorno (como la hipoglucemia) hace que las concentraciones de nutrientes en la sangre sean bajas.

El hecho de tener diabetes aumenta el riesgo de estupor o coma, porque la diabetes puede hacer que la concentración de azúcar en sangre se vuelva demasiado elevada o, cuando el tratamiento es demasiado agresivo, demasiado baja. Cuando las concentraciones de azúcar en sangre son muy elevadas, las personas afectadas se deshidratan, lo que empeora el funcionamiento del cerebro. Cuando las concentraciones de azúcar en sangre son bajas, el cerebro se ve privado de su principal fuente de energía (azúcar) y puede funcionar mal o dañarse. Con el tiempo, la diabetes daña los vasos sanguíneos y las células nerviosas del cerebro (neuronas). Como resultado, el cerebro puede dejar de recibir suficiente oxígeno y el tejido cerebral puede morir.

Otros trastornos pueden provocar que las células de todo el cuerpo funcionen de forma inadecuada. A menudo, las células cerebrales son las más afectadas. Estos trastornos incluyen

Otras causas comunes son los trastornos que afectan a las áreas del cerebro que controlan la consciencia. Estos trastornos incluyen:

  • Un traumatismo craneal puede sacudir estas áreas pero no dañarlas físicamente, dañarlas de forma directa o dañarlas indirectamente al ocasionar una hemorragia alrededor del cerebro o en su interior.

  • Los accidentes cerebrovasculares y los tumores también pueden dañar directamente las áreas del cerebro que controlan la consciencia.

Cualquier trastorno que aumente la presión en el interior del cráneo (presión intracraneal o presión endocraneal), puede deteriorar la consciencia. Una masa en el cerebro, como una acumulación de sangre (hematoma), un tumor o un absceso, pueden deteriorar indirectamente la consciencia al ejercer presión sobre las áreas del encéfalo que la controlan.

Una anomalía estructural, que puede estar presente al nacer, puede bloquear la circulación de líquido cefalorraquídeo en el cerebro, aumentando la presión dentro del cráneo. El líquido cefalorraquídeo es el líquido que circula a través de los tejidos que recubren el encéfalo y la médula espinal y llena los espacios situados en el interior del encéfalo.

Una masa grande a veces presiona el encéfalo contra estructuras intracraneales relativamente rígidas pudiendo dañar el tejido cerebral. Si las áreas del cerebro que controlan la consciencia se ven afectadas, aparece estupor o coma. Si la presión es lo bastante alta, el encéfalo puede ser empujado hacia las pequeñas aperturas naturales de las relativamente rígidas láminas de tejido que separan el encéfalo en compartimentos. Este trastorno potencialmente mortal se denomina herniación cerebral. La herniación puede dañar aún más el tejido cerebral y empeorar una situación ya de por sí bastante complicada.

El hecho de haber sufrido un accidente cerebrovascular o sufrir otro trastorno que afecta la funcionalidad cerebral aumenta el riesgo de que el cerebro sufra otros trastornos que pueden alterar la conciencia.

Sustancias

Con frecuencia, la consciencia se altera con la ingesta excesiva de alcohol o con dosis excesivas de ciertos medicamentos, como los sedantes y los opiáceos (narcóticos). Además de hacer que las células del cerebro funcionen lentamente, el alcohol y algunos fármacos dañan las células cerebrales de manera indirecta. La respiración se vuelve a veces tan lenta que la concentración de oxígeno en sangre disminuye hasta un nivel capaz de causar daño cerebral.

El hecho de tomar diferentes medicamentos (para tratar diferentes trastornos) también es una causa común, en parte porque tomar varios medicamentos a la vez aumenta el riesgo de interacciones farmacológicas.

Una sobredosis de marihuana, incluyendo la marihuana medicinal, causa algunas veces un mal funcionamiento del cerebro, dando lugar a una alteración de la consciencia y, en ocasiones, convulsiones.

En algunos casos, ciertos antipsicóticos causan un estado de falta de respuesta llamado síndrome neuroléptico maligno. Este síndrome se caracteriza por rigidez muscular, fiebre e hipertensión arterial, así como alteraciones de la funcionalidad mental (como confusión y letargo).

Trastornos psiquiátricos y estrés

En ocasiones, las personas que sufren un trastorno psiquiátrico o las que están estresadas psicológicamente pueden parecer insensibles. Por ejemplo, una persona que se entera de que tiene cáncer o de que su cónyuge la va a abandonar puede colapsarse y no responder cuando se le habla o se le toca. Sin embargo, esta persona puede ser consciente de lo que sucede a su alrededor y su cerebro puede estar funcionando normalmente.

Los resultados de la exploración normalmente permiten al médico determinar hasta qué punto un trastorno psiquiátrico o un distrés psicológico contribuyen a lo que parece ser una alteración de la consciencia o si la persona está fingiendo.

Edad avanzada

El envejecimiento por sí solo no aumenta el riesgo de alteración de la consciencia. Sin embargo, los cambios relacionados con la edad hacen que la alteración de la consciencia en las personas mayores constituya una preocupación en particular (véase Aspectos esenciales para las personas mayores: estupor y coma). Por ejemplo, algunos trastornos que son más frecuentes entre las personas mayores (como la hipertensión arterial o la diabetes) pueden aumentar el riesgo de alteración de la consciencia si aparece otro problema.

Los problemas frecuentes que pueden desencadenar una alteración de la consciencia en las personas mayores comprenden

  • Reacciones a medicamentos

  • Infecciones

  • Aparición de un nuevo trastorno (como un accidente cerebrovascular o una insuficiencia cardíaca) o empeoramiento de un trastorno que ya se sufre

Tabla
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Algunas causas de estupor y coma

Trastorno

Proceso

Efectos

Trastornos cerebrales

Las convulsiones que se repiten frecuentemente o duran mucho tiempo, pueden

  • Estimular en exceso el tejido cerebral, lo que altera la transmisión normal de los impulsos nerviosos

  • En ocasiones causan fiebre alta, lo que puede agravar la disfunción cerebral

Estas convulsiones pueden dañar el tejido cerebral.

Durante una convulsión a menudo se ve afectada la consciencia.

Después de sufrir convulsiones, la mayoría de los afectados se sienten lentos (aletargados) y confundidos, y algunos se sienten débiles o están paralizados. Pueden permanecer así entre minutos y horas después del ataque.

Los accidentes cerebrovasculares pueden bloquear el flujo sanguíneo a partes del encéfalo, incluyendo el tronco del encéfalo como los lóbulos frontales y/o temporales.

Si se bloquea el flujo sanguíneo de la parte superior del tronco del encéfalo puede haber una pérdida repentina de la consciencia, que puede acabar en coma. Si el bloqueo es completo y no se restablece el flujo en varios minutos, se puede dañar la mayor parte o todo el tronco del encéfalo, pudiendo ocasionar la muerte.

Los accidentes cerebrovasculares pueden ser consecuencia de una hemorragia en el interior del cerebro (hemorragia intracerebral) o entre las capas del tejido que cubren el cerebro (hemorragia subaracnoidea).

La sangre puede producir una lesión directa o aumentar la presión sobre el tejido cerebral.

La consciencia puede verse alterada, y puede aparecer el coma. También se pueden producir convulsiones. Incluso una hemorragia pequeña en el tronco del encéfalo puede causar el coma.

Un tumor o un absceso

Un tumor o un absceso de gran tamaño pueden empujar el encéfalo contra las estructuras relativamente rígidas del interior del cráneo y ejercer presión sobre el tejido cerebral, alterando su funcionamiento. Algunas veces, la presión empuja el tejido cerebral a través de una abertura natural de las láminas (relativamente rígidas) que dividen el cerebro en compartimentos. Esta protrusión anormal de tejido cerebral se denomina herniación cerebral.

Los tumores pueden invadir y dañar directamente el tejido cerebral y causar una inflamación que interrumpe la comunicación entre diferentes áreas del cerebro.

Si están afectadas las zonas del cerebro que controlan la consciencia, aparece el coma.

Otros trastornos

Parada cardíaca o parada respiratoria

En la parada cardíaco, el corazón deja de bombear. Como resultado, no llega suficiente sangre al cerebro y este se ve privado de oxígeno porque la sangre transporta oxígeno a los tejidos del cuerpo.

En la parada respiratoria, el sujeto deja de respirar. Como consecuencia, no entra suficiente oxígeno en la sangre y el cerebro se ve privado de oxígeno.

Por lo general, el paro cardíaco y respiratorio ocurren juntos.

Se produce pérdida de consciencia en un minuto o dos. Si el afectado se ve privado de oxígeno, aunque sea 4 a 5 minutos, la falta de oxígeno desencadena la muerte de las células nerviosas en ciertas partes del cerebro. El resultado es el coma, que puede resultar irreversible rápidamente.

Trastornos del corazón y del pulmón si son graves

Los trastornos cardíacos graves (como la insuficiencia cardíaca) pueden reducir el flujo de sangre al cerebro.

Los trastornos pulmonares graves (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el edema pulmonar, la embolia pulmonar y las crisis de asma intensos y prolongados) pueden reducir la cantidad de oxígeno en la sangre.

En cualquiera de estos trastornos, es posible que el cerebro no reciba suficiente oxígeno. La falta de oxígeno puede causar delirio o coma, dependiendo de cuánto oxígeno hay en la sangre.

Hipertensión arterial

Si los riñones o el hígado no pueden eliminar los productos de desecho de la sangre como lo hacen de forma habitual, los productos de desecho se acumulan en la sangre y alteran el funcionamiento del cerebro.

Con el tiempo, la hipertensión daña los vasos sanguíneos del cerebro.

El tratamiento de la insuficiencia renal o hepática crónicas generalmente puede revertir el coma que causan.

Si el coma aparece como resultado de una insuficiencia hepática aguda grave, el encéfalo se inflama debido a la acumulación de líquido en las células nerviosas. Con frecuencia esto ocasiona la muerte.

Si los vasos sanguíneos del cerebro están dañados, el flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno al cerebro se reducen. Además, los vasos sanguíneos dañados pueden estallar, dando lugar a un accidente cerebrovascular (debido a una hemorragia cerebral).

Alteraciones metabólicas

La diabetes puede hacer que la concentración de azúcar en sangre sea demasiado elevada (hiperglucemia) o, cuando el tratamiento es demasiado agresivo, muy baja (hipoglucemia, véase a continuación).

Además, cuando no hay suficiente insulina (como puede ocurrir en la diabetes tipo 1), el organismo descompone las células de grasa para producir energía. Durante este proceso, se producen cetonas. Las cetonas hacen que la sangre sea demasiado ácida (una enfermedad llamada cetoacidosis diabética).

Puede aparecer estupor o coma.

Sin tratamiento, la cetoacidosis diabética o la hipoglucemia pueden evolucionar hasta el coma y la muerte.

El nivel de azúcar en sangre está anormalmente alto. Las concentraciones elevadas de azúcar en sangre pueden causar deshidratación, con lo que se extrae líquido del cerebro y este se reduce.

Puede aparecer estupor o coma.

El nivel de azúcar en sangre está anormalmente bajo. El cerebro tiene una disfunción o se daña si se le priva de azúcar, que es su principal fuente de energía junto con el oxígeno.

Puede aparecer el coma. Las personas con hipoglucemia deben recibir tratamiento de inmediato para prevenir el daño cerebral permanente o la muerte. El tratamiento consiste en la administración de glucosa (un azúcar) por vía intravenosa

El nivel sanguíneo de sodio es alto. La hipernatremia se produce habitualmente por deshidratación y puede provocar una reducción en la cantidad de agua de las células cerebrales.

Una cantidad anormal de agua en las células del cerebro interfiere con las reacciones químicas locales. Puede aparecer estupor o coma.

El nivel de sodio en la sangre es bajo. La hiponatremia puede deberse a lo siguiente:

  • Beber demasiada agua (por ejemplo, durante los rituales de las fraternidades de la universidad)

  • Retener demasiada agua (como puede ocurrir en ciertos trastornos cardíacos, renales, hepáticos y hormonales)

  • Perder demasiado sodio en la orina o en el tracto digestivo (como cuando se produce diarrea)

La hiponatremia puede aumentar la cantidad de agua en las células cerebrales (neuronas) y hacer que el cerebro se hinche.

Una cantidad anormal de agua en las células del cerebro interfiere con las reacciones químicas locales. El hecho de que el cerebro resulte dañado y la gravedad del daño dependen de la rapidez con la que aumenta la cantidad de agua en las células cerebrales. Si la cantidad aumenta lentamente, el cerebro puede ajustarse y por lo general se evita el daño.

La glándula tiroidea es poco activa.

El hipotiroidismo no tratado puede provocar confusión y lentitud mental.

La confusión puede progresar a estupor y coma.

El déficit de un nutriente, como la tiamina o ciertos electrólitos o minerales (como el magnesio)

El déficit de la vitamina tiamina o de un mineral como el magnesio hace que las neuronas funcionen inadecuadamente. Algunos minerales (incluido el magnesio) son también electrólitos. Los electrólitos ayudan a regular el funcionamiento de los nervios y de los músculos y mantienen el equilibrio ácido-base del organismo.

El déficit de tiamina puede dar lugar a confusión, estupor y coma. Los músculos oculares pueden no funcionar normalmente, lo que da lugar a visión doble.

Concentraciones muy bajas o muy altas de ciertos electrólitos y minerales (como el magnesio) pueden causar somnolencia, debilidad y, rara vez, convulsiones y coma.

Infecciones

Encefalitis (infección en el cerebro)

Meningitis (infección de las capas de tejido que recubren el encéfalo y la médula espinal)

Sepsis (respuesta generalizada del organismo [sistémica] grave ante una infección del torrente sanguíneo)

Si el tejido del encéfalo se infecta, el cerebro puede sufrir una disfunción.

Otras infecciones, como la septicemia, pueden producir fiebre alta, lo que puede alterar el funcionamiento del encéfalo o dañar el tejido cerebral.

Los cambios en el cerebro relacionados con la edad hacen que las personas mayores sean más propensas a sufrir trastornos de la función intelectual causados por trastornos menores, como infecciones de las vías urinarias.

Puede aparecer coma.

En las personas mayores, las infecciones de las vías urinarias pueden causar confusión, desorientación y delirio.

Accidentes y traumatismos

Asfixia

El cerebro queda privado de oxígeno.

Se pierde la consciencia rápidamente, y a continuación puede aparecer coma y muerte.

Los traumatismos craneoencefálicos pueden dañar el encéfalo de la siguiente manera

  • Movimientos bruscos del cerebro, posiblemente interrumpiendo la comunicación entre las células del cerebro, pero sin ocasionar un daño físico evidente (como en la conmoción cerebral)

  • Lesión de los pequeños vasos sanguíneos del cerebro (como en un hematoma o en una contusión)

  • Corta o aplasta el tejido

  • Ocasiona una grave hemorragia en el encéfalo (como ocurre en una hemorragia intracerebral) o entre los tejidos que lo cubren (como ocurre en una hemorragia subaracnoidea)

La sangre puede irritar de forma directa el tejido cerebral o puede acumularse formando aglomeraciones (hematoma), lo que ejerce presión sobre el tejido nervioso (como ocurre en el hematoma epidural o en el subdural).

Según la lesión, puede aparecer coma inmediatamente o de forma gradual, en unas horas. También lo pueden producir las convulsiones, sobre todo si se filtra una gran cantidad de sangre desde los vasos sanguíneos y entra en contacto directo con el tejido cerebral, irritándolo.

Una temperatura corporal por encima de los 40º C, como ocurre con la fiebre alta o el golpe de calor, puede dañar el cerebro.

Puede aparecer el coma. Las células nerviosas mueren más rapidamente cuando la temperatura corporal es muy alta.

Una temperatura corporal inferior a 36º C enlentece la función cerebral. Una temperatura corporal inferior a 26,7º C provoca un coma.

Por otro lado, las bajas temperaturas pueden, en algunos casos, proteger el cerebro, ralentizando el daño causado por la falta de sangre u oxígeno. Así mismo, las células nerviosas mueren mucho más lentamente cuando la temperatura corporal es muy baja. Por ejemplo, un niño puede recuperarse completamente después de estar sumergido durante 30 minutos en un lago helado. Estar sumergido ese tiempo en agua templada suele ser mortal.

Se puede producir estupor o coma, pero si el sujeto sobrevive, generalmente no quedan daños permanentes.

Sustancias

El alcohol enlentece la función cerebral. Su consumo en grandes cantidades puede afectar al tejido nervioso directa o indirectamente, disminuyendo tanto la respiración, que el nivel de oxígeno en sangre disminuye lo suficiente como para causar daño cerebral.

Un nivel alto de alcohol en sangre, especialmente si supera el 0,2%, puede causar estupor y coma.

Inhalación en grandes cantidades de monóxido de carbono o sustancias similares

El monóxido de carbono se une a la hemoglobina de los glóbulos rojos (eritrocitos). Ocupa el lugar del oxígeno e impide que los glóbulos rojos transporten oxígeno a los tejidos, incluyendo el cerebro.

La intoxicación grave por monóxido de carbono puede provocar coma o daño cerebral irreversible, debido a que el cerebro no recibe suficiente oxígeno.

Fármacos o sustancias

Muchos medicamentos, incluso si no se administran en dosis altas, pueden retrasar la función cerebral, a veces al ralentizar la respiración. Entre estos factores se incluyen los siguientes

  • Altas dosis de barbitúricos

  • Opiáceos (incluyendo morfina)

  • Sedantes (como diazepam)

  • La combinación de estos fármacos entre sí o con alcohol

  • Sobredosis de marihuana, incluyendo la marihuana medicinal

Puede aparecer el coma. Si se trata rápidamente, este tipo de coma puede ser totalmente revertido.

Síntomas

La consciencia se puede afectar en diversos grados. En estado de estupor el sujeto está generalmente inconsciente, pero se puede despertar estimulándolo de forma vigorosa. En estado de coma el sujeto está inconsciente, con los ojos cerrados y no se puede despertar.

El daño encefálico o la disfunción responsables del estupor o el coma afectan también a otras partes del organismo.

El patrón de respiración generalmente es anormal. La respiración se vuelve muy rápida, muy lenta, muy profunda o irregular, o bien alterna entre estos patrones.

La presión arterial puede aumentar o disminuir, dependiendo de la causa de la alteración de la conciencia. Por ejemplo, si un traumatismo craneoencefálico causa un sangrado masivo en el encéfalo, la presión dentro del cráneo aumenta rápidamente y el flujo sanguíneo al cerebro disminuye. Los nervios que controlan la presión arterial responden aumentándola para tratar de mantener el aporte normal de sangre al cerebro. Si la causa de la alteración de la conciencia es una infección grave, una deshidratación grave, una pérdida de sangre importante, una sobredosis de fármacos o sustancias o un infarto de miocardio, la presión arterial disminuye drásticamente.

Los músculos pueden contraerse y permanecer contraídos en posiciones anómalas. Por ejemplo, la cabeza puede quedar inclinada hacia atrás con los brazos y las piernas extendidos, posición denominada rigidez de descerebración. Otras veces los brazos están flexionados y ambas piernas extendidas, lo que se denomina rigidez de decorticación. Otras veces, se observa flacidez de todo el cuerpo, que parece estar falto de fuerza. A veces, los músculos se contraen de forma esporádica o involuntaria.

Los ojos pueden estar afectados. Una o ambas pupilas de los ojos pueden estar dilatadas y es posible que no reaccionen a los cambios de luz. También pueden volverse diminutas. Los ojos pueden quedar inmóviles o bien moverse de modo anormal.

El trastorno que esté afectando a la consciencia puede causar otros síntomas. Por ejemplo, si la causa es una meningitis (infección de las capas de tejido que cubren el encéfalo y la médula espinal), los primeros síntomas pueden incluir fiebre, vómitos, dolor de cabeza, y dolor y rigidez de cuello, que dificultan o imposibilitan que la persona afectada toque el pecho con su barbilla.

Ser incapaz de moverse (inmovilización) durante un tiempo prolongado, como sucede en el estado de coma, también puede causar problemas, como úlceras por presión, lesión en los nervios de las extremidades, trombos e infecciones urinarias (véase Problemas debidos al reposo en cama).

Diagnóstico

  • Evaluación médica

  • Exploración neurológica

  • Las pruebas de laboratorio y de diagnóstico por la imagen

El médico se basa en la observación y el examen físico para diagnosticar las alteraciones de consciencia. El médico trata de determinar las zonas del encéfalo afectadas y la causa, porque el tratamiento varía y porque el deterioro puede progresar, ocasionando coma y muerte cerebral.

Se diagnostica un estado de estupor si se consigue despertar al paciente durante breves periodos tras intentos vigorosos y repetidos. Se diagnostica un estado de coma cuando no se puede despertar al paciente de ninguna forma y los ojos permanecen cerrados.

Una persona que se vuelve estuporosa o entra en coma debe ser trasladada al hospital de inmediato, pues la causa de cualquiera de estos dos estados es potencialmente mortal. Los profesionales de la salud, al tiempo que proporcionan los cuidados médicos de urgencia, intentarán identificar la causa del trastorno. Por ejemplo, se realiza una prueba rápida para estimar el nivel de azúcar en sangre. Entonces, si el paciente tiene un nivel bajo de azúcar en sangre (que puede dañar el cerebro de forma rápida y permanente), se puede tratar la alteración de inmediato.

Un sujeto en estado de estupor o coma no puede comunicarse. Así que el médico generalmente verifica si el sujeto lleva un brazalete o collar de alerta médica que pueda sugerir la causa. El médico puede comprobar la cartera, monedero, o bolsillos del sujeto en busca de una identificación sanitaria (como una tarjeta de identificación del hospital) o de medicamentos, que también puedan ayudar a identificar la causa. Por lo tanto, las personas que padecen trastornos que aumentan el riesgo de sufrir estupor o coma (como diabetes o un trastorno convulsivo) deben llevar siempre encima algún tipo de identificación médica.

El médico pregunta a los testigos de la alteración en el nivel de consciencia acerca de las circunstancias en que tuvo lugar dicha alteración y de cualquier otro síntoma que haya experimentado la persona afectada. Por ejemplo, si los miembros de la persona se sacudieron repetidamente cuando la conciencia se vio afectada, la causa puede haber sido una convulsión. El médico también debe entrevistarse con los familiares y/o amigos, que deben proporcionar al médico o personal de urgencias toda la información relevante acerca del paciente, que incluye lo siguiente:

  • Si la persona consume fármacos (con receta o sin ella), alcohol u otras sustancias tóxicas, y cuáles consume

  • Si sufrió algún traumatismo antes del cambio en el nivel de consciencia

  • Cuándo y cómo comenzó el problema

  • Si tiene o ha tenido alguna infección, otros trastornos (como la diabetes, la hipertensión arterial, una convulsión, o un trastorno tiroideo, renal o hepático) u otros síntomas (como dolor de cabeza o vómitos)

  • Cuándo fue visto por última vez en estado aparentemente normal

  • Si había comido algún alimento inusual o había realizado viajes

  • Si tienen alguna intuición sobre cuál podría ser la causa (por ejemplo, si el sujeto estaba deprimido o recientemente había hablado de suicidio)

Esta información puede ayudar a los médicos a identificar las posibles causas y a evaluar la probabilidad de que el paciente se recupere. Si esta información no estuviera disponible muchas de estas causas no se podrían identificar, incluso con extensas pruebas diagnósticas. Por ejemplo, si el sujeto ha ingerido alimentos inusuales, la causa puede ser una toxina (como setas venenosas). Si el sujeto ha viajado recientemente, la causa puede ser una infección común del país o zona que visitó. Si se encuentran envases de pastillas vacíos o parafernalia de drogas en las inmediaciones, la causa puede ser una sobredosis de droga. Si ha ingerido un medicamento o una sustancia tóxica, sus allegados deben proporcionar al médico una muestra de lo consumido o su envase.

¿Sabías que...?

  • La información procedente de amigos y miembros de la familia a menudo es más útil para determinar la causa del coma que las pruebas diagnósticas.

La información de familiares y amigos suele ser valiosa y probablemente será más útil que el examen físico u otras pruebas para establecer el diagnóstico correcto. Por ejemplo, ningún análisis descarta todas las posibles sobredosis de drogas.

Exploración física

Se toma la temperatura corporal. Una temperatura anormalmente alta puede ser indicio de infección, golpe de calor o sobredosis de drogas estimulantes (como la cocaína o las anfetaminas). Una temperatura anormalmente baja puede indicar una prolongada exposición al frío, una función deficiente de la glándula tiroidea, intoxicación alcohólica, sobredosis por sedantes o, en personas mayores, una infección.

El médico examina la cabeza, la cara y la piel en busca de indicios sobre la causa, como los siguientes:

  • La presencia de ojos amoratados, cortes, contusiones, o pérdida de líquido cefalorraquídeo (el líquido que rodea el encéfalo) por la nariz o los oídos, sugiere un traumatismo craneoencefálico.

  • La presencia de marcas de agujas sugiere una sobredosis de una droga, como la heroína.

  • La presencia de fiebre más una erupción sugiere a menudo una infección, como la septicemia (una reacción sistémica grave a una infección del torrente sanguíneo) o una infección cerebral.

  • Ciertos olores en el aliento sugieren cetoacidosis diabética o el consumo de una toxina o de grandes cantidades de alcohol.

  • Si el paciente se ha mordido la lengua, las convulsiones pueden ser la causa.

Exploración neurológica

Se lleva a cabo un examen neurológico exhaustivo. Este examen ayuda a los médicos a determinar

  • La severidad de la afectación de la conciencia

  • Si el tronco cerebral está funcionando normalmente

  • La zona del cerebro que resulta dañada

  • Cuál puede ser la causa

Si el paciente está inconsciente, el médico trata de despertarlo en primer lugar hablándole, y luego tocándole las extremidades, el tórax o la espalda. Si estas medidas no funcionan, el médico utiliza estímulos que producen molestias o dolor, como la presión sobre un lecho ungueal o un pellizco. Si el sujeto abre los ojos o hace una mueca al aplicarle un estímulo doloroso, o si deliberadamente se aleja del estímulo, la consciencia no está gravemente deteriorada. Si el sujeto puede emitir sonidos, los hemisferios cerebrales hasta cierto punto funcionan. Si los ojos se abren, algunas partes del tallo cerebral probablemente están funcionando.

A veces los médicos utilizan un sistema de puntuación estandarizado, como la escala de coma de Glasgow, para ayudar a rastrear los cambios en el nivel de conciencia de una persona. Esta escala asigna puntos según las respuestas a los estímulos. Se evalúa el movimiento ocular, el habla y los movimientos. Esta escala es una medida relativamente fiable y objetiva de la falta de respuesta de la persona.

La existencia de patrones respiratorios anormales puede proporcionar pistas referentes a qué partes del encéfalo tienen disfunción.

La comprobación de respuestas a la estimulación dolorosa puede ayudar a determinar si hay zonas del cerebro y de la médula espinal con disfunción. Cuando el paciente está en coma, el uso de estímulos dolorosos puede desencadenar posiciones corporales inusuales. Por ejemplo, la cabeza puede quedar inclinada hacia atrás con los brazos y las piernas extendidos (lo que se denomina rigidez de descerebración). Otras veces los brazos están flexionados y ambas piernas extendidas (lo que se denomina rigidez de decorticación). Esta prueba contribuye a identificar el área del encéfalo que no está funcionando normalmente.

La peor respuesta posible consiste en flacidez generalizada y ausencia de movimientos de respuesta al dolor. Ambas respuestas indican una disfunción grave del sistema nervioso central (cerebro y médula espinal). Sin embargo, si se restablece el tono muscular y el movimiento, la causa se puede revertir, como en el caso de una sobredosis de sedantes.

Los reflejos automáticos en partes específicas del cuerpo se controlan mediante maniobras, como golpear las articulaciones con un martillo de reflejos. Los médicos verifican las diferencias en la fuerza de los reflejos en diferentes partes del cuerpo. Esta información contribuye a veces a identificar qué áreas del encéfalo no están funcionando normalmente.

Si la ausencia de respuesta a los estímulos está producida por un trastorno psiquiátrico que no altera el estado de consciencia, todos los reflejos automáticos son normales.

La exploración ocular también proporciona importantes pistas sobre cómo está funcionando el tronco del encéfalo y qué puede estar ocasionando el deterioro de la consciencia. El médico comprueba la posición de las pupilas, su tamaño, su reacción a la luz intensa, su capacidad para seguir un objeto en movimiento (en los pacientes que están conscientes y despiertos) y el aspecto de la retina. Normalmente, las pupilas se ensanchan (dilatan) cuando la luz es tenue y se hacen más pequeñas (se estrechan) cuando se hace incidir luz sobre las mismas. Sin embargo, las pupilas pueden no responder normalmente a la luz en personas en estado de coma. La forma en que las pupilas responden a la luz o el hecho de si responden o no ayuda a los médicos a determinar la causa del coma.

Para evaluar de manera eficaz al afectado, el médico necesita saber si toma fármacos para tratar el glaucoma, que pueden afectar al tamaño de las pupilas, y por lo general también deben conocer si las pupilas de la persona afectada son habitualmente de tamaños distintos.

El médico también examina el interior del ojo con un oftalmoscopio para detectar signos de aumento de la presión dentro del cráneo.

Si los hallazgos sugieren que la presión dentro del cráneo está aumentada, los médicos indican pruebas de diagnóstico por la imagen de inmediato para detectar hinchazón, sangrado, una anomalía estructural que bloquee el flujo de líquido cefalorraquídeo o una masa en el cerebro (como un tumor, una acumulación de sangre o un absceso). Si los resultados de las pruebas indican un aumento de la presión, los médicos pueden perforar un pequeño orificio en el cráneo e insertar un dispositivo en uno de los espacios llenos de líquido (ventrículos) del cerebro. Este dispositivo se utiliza para reducir la presión y controlarla durante el tratamiento.

La respuesta del paciente a ciertas maniobras puede ayudar a los médicos a determinar si el tronco encefálico funciona correctamente:

  • Rotación de la cabeza y observación de los movimientos oculares.

  • Si la persona está inconsciente, irrigación suave con agua fría-helada primero en un oído y después en el otro y observación de los movimientos oculares (lo que se denomina prueba de estimulación calórica)

La prueba de estimulación calórica se realiza sólo si el sujeto está inconsciente y el médico no puede comprobar los movimientos oculares de otra manera. Si el sujeto está consciente, la irrigación con agua fría-helada en el oído puede causar vértigo intenso, náuseas y vómitos.

Pruebas de laboratorio

Este tipo de pruebas proporciona indicios adicionales sobre las posibles causas del estupor o del coma.

Se miden las concentraciones en la sangre de sustancias como azúcar, electrólitos (como el sodio), alcohol, oxígeno, minerales (como el magnesio) y dióxido de carbono. Los altos niveles de dióxido de carbono pueden indicar que la respiración del sujeto está deteriorada y que se requiere ventilación mecánica. También se determina el número de glóbulos rojos (eritrocitos) y glóbulos blancos (leucocitos) en la sangre. Se realizan análisis de sangre para comprobar la función hepática y la función renal.

y se analiza la orina para determinar si están presentes sustancias tóxicas comúnmente utilizadas o que se sospecha que estén presentes. Se pueden enviar muestras de sangre y orina a un laboratorio para que se cultiven (para que crezcan los microorganismos presentes) a fin de detectar infecciones.

Se determina el nivel de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (prueba que se denomina pulsioximetría). También se miden los niveles de oxígeno, dióxido de carbono y, a veces, de otros gases en una muestra de sangre extraída de una arteria (gasometría arterial). Estas pruebas se realizan para comprobar si existen trastornos cardíacos o pulmonares.

También pueden hacerse otras pruebas de laboratorio, dependiendo de las causas del coma que el médico crea más probables.

Otros estudios

Se realiza una electrocardiografía (ECG) para detectar trastornos cardíacos (cardiopatías), que pueden reducir el flujo de sangre al cerebro. Se pueden solicitar radiografías de tórax para detectar trastornos pulmonares, que pueden reducir la cantidad de oxígeno en la sangre.

Si no se identifica con rapidez alguna causa, se realiza una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza, para descartar masas u otras lesiones estructurales del cerebro.

Si la causa todavía no está clara después de las pruebas de diagnóstico por la imagen o si se considera que podría tratarse de una meningitis o de un sangrado entre las capas de tejido que cubren el encéfalo (hemorragia subaracnoidea) se hace una punción lumbar para extraer una muestra del líquido cefalorraquídeo. Se examina el líquido y se analiza para comprobar diversas posibles causas. Por lo general se obtienen una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza antes de practicar la punción lumbar, para determinar si la presión intracraneal está aumentada, como por ejemplo, por un tumor o por un sangrado dentro del cerebro (hemorragia intracerebral). Si la presión aumenta, una punción lumbar puede ser peligrosa y no debe hacerse. Podría hacer que el encéfalo se desplazara lateralmente y hacia abajo al reducir rápidamente la presión debajo del encéfalo y, por lo tanto, al menos en teoría, causar o empeorar una hernia encefálica. Sin embargo, la hernia después de una punción lumbar es relativamente poco frecuente.

Si los médicos sospechan que la causa de la alteración de la consciencia son las convulsiones o si la causa no está clara después de realizar otras pruebas, se puede indicar una electroencefalografía (EEG) para verificar la actividad eléctrica del encéfalo, que puede ser anormal si el encéfalo no funciona normalmente. En ocasiones, el electroencefalograma indica que la persona está sufriendo convulsiones a pesar de no sufrir movimientos convulsivos de las extremidades (un trastorno denominado estado epiléptico no convulsivo). A veces, cuando una persona con problemas de comportamiento o psiquiátricos parece no responder, se le realiza una EEG con monitorización por vídeo en el hospital. Esta prueba se realiza para determinar si la funcionalidad cerebral es normal. Los resultados de la prueba pueden ayudar a los médicos a identificar el problema y tratarlo adecuadamente.

Pronóstico

En general, si el afectado por alteración de la consciencia comienza a responder a los sonidos, al tacto o a otros estímulos antes de 6 horas, es más probable que se recupere. La recuperación también es probable si en los primeros días se produce uno o más de estos hechos:

  • Se recupera el habla, aunque sea incomprensible.

  • Los ojos pueden seguir la trayectoria de un objeto.

  • El paciente es capaz de seguir órdenes o instrucciones.

  • El tono muscular vuelve a la normalidad.

La probabilidad de recuperación también depende de la causa y la duración de la alteración de la consciencia. Así, en caso de:

  • Sobredosis de un sedante: a menos que el paciente haya dejado de respirar el tiempo suficiente para causar una lesión cerebral, es probable la recuperación.

  • Disminución del nivel de azúcar: la recuperación completa es posible siempre que el cerebro no haya estado privado de glucosa más de una hora.

  • Traumatismo craneoencefálico: puede alcanzarse una recuperación importante incluso si el coma ha durado varias semanas (pero no si han pasado más de 3 meses).

  • Accidente cerebrovascular: es probable que la lesión cerebral sea permanente si el coma dura 6 horas o más.

  • Infección: la recuperación completa es a menudo posible si el sujeto es tratado con prontitud.

El hecho de sufrir otro trastorno (como diabetes mellitus, hipertensión arterial o un trastorno pulmonar o cardíaco), si es grave, puede afectar negativamente a la recuperación.

La recuperación total después de una parada cardíaca es poco frecuente si la persona afectada presenta alguna de las características siguientes:

  • Ciertos trastornos, como las cardiopatías, la hipertensión arterial o la diabetes mellitus

  • Coma que dura más de 6 horas

  • Movimientos musculares no intencionados (involuntarios) (generalmente espasmos musculares)

  • Pupilas que no reaccionan a la luz después de 1 a 3 días

  • Convulsiones que se producen dentro de las 24 a 48 horas posteriores al paro cardíaco y que se repiten de forma periódica

Si la persona no puede mover sus miembros después de un infarto de miocardio, la recuperación es difícil.

Sin embargo, si el médico ha utilizado hipotermia (técnica que consiste en disminuir la temperatura corporal del paciente) después de la parada cardíaca, generalmente se esperan 3 días más para que se produzcan estas respuestas. Enfriar el cuerpo tiende a preservar la función cerebral después de un paro cardíaco, pero también tiende a reducir la velocidad de recuperación de la función cerebral.

A veces los médicos usan una prueba denominada potenciales evocados somatosensoriales para determinar si el tronco del encéfalo o los hemisferios cerebrales funcionan. Para realizar dicha prueba, se colocan unos electrodos, a través de los que pasa una corriente eléctrica de baja intensidad, en diversas partes del cuerpo, y se utiliza la electroencefalografía (EEG) para detectar y registrar el tiempo que tarda la señal eléctrica en alcanzar el cerebro. Del mismo modo, los potenciales evocados auditivos utilizan sonidos de clic en cada oído para comprobar si las señales auditivas llegan al cerebro. Si, de forma repetida, las señales de los potenciales evocados no llegan al encéfalo, el pronóstico tiende a ser poco esperanzador.

Los niños, y a veces los adultos jóvenes, se recuperan mejor que las personas mayores, porque las neuronas se reparan más rápidamente y de forma más completa en los jóvenes.

Cuando el paciente permanece en coma profundo durante más de unas semanas, deben tomarse decisiones relativas al mantenimiento del respirador, la alimentación artificial y los fármacos. Los familiares deben discutir estos temas con el médico. Si se ha redactado un testamento vital o un documento de últimas voluntades o un poder legal permanente para asuntos médicos, las decisiones que se tomen sobre el cuidado del enfermo deben seguir estas pautas.

Tratamiento

  • Medidas para ayudar a la persona a respirar y para mejorar el flujo de sangre al cerebro

  • Tratamiento de la causa

Tratamiento inmediato

Si el estado de alerta de la persona disminuye y resulta más difícil despertarla, es necesario establecer un tratamiento inmediato, a menudo incluso antes de poder establecer el diagnóstico. Este rápido deterioro de la consciencia se considera una urgencia médica.

Los primeros pasos del tratamiento, que a veces son realizados por el personal médico de emergencias, son para comprobar

  • Si la vía aérea está abierta

  • Si la respiración es adecuada

  • Si el pulso, la presión arterial y la frecuencia cardíaca son normales (para asegurarse de que la sangre llega al cerebro)

Si es posible, se corrige cualquier problema que pueda existir.

Inicialmente la persona afectada se trata en el servicio de urgencias y luego ingresa en una unidad de cuidados intensivos. En estas dos áreas las enfermeras controlan la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la temperatura y la concentración de oxígeno en sangre. Cualquier anomalía en estos parámetros ha de ser corregida de inmediato para evitar daños mayores al cerebro. A menudo se administra oxígeno de forma inmediata y se inserta un tubo en una vena (vía intravenosa) para que se puedan administrar rápidamente fármacos o azúcar (glucosa).

Si el afectado presenta una temperatura corporal muy alta o baja se adoptan medidas para enfriarle (tratamiento del golpe de calor) o calentarle (tratamiento de la hipotermia). Se trata también cualquier otro trastorno existente (como los cardíacos o los pulmonares).

La presión arterial se controla de cerca para comprobar que no sea demasiado alta o demasiado baja. La hipertensión arterial puede alterar aún más la consciencia y provocar otros problemas, como un accidente cerebrovascular. La presión arterial baja puede afectar la consciencia porque el cerebro no recibe suficiente sangre y oxígeno.

Tratamiento de la causa

La causa del estupor o el coma se trata siempre que sea posible.

Si la concentración de glucosa en sangre es baja, se administra inmediatamente glucosa por vía intravenosa. La administración de glucosa suele producir la recuperación inmediata si el coma fue causado por niveles bajos de glucosa en sangre. Siempre que se administra glucosa se administra también tiamina porque en pacientes con desnutrición (como alcohólicos), la glucosa sola desencadena a veces o empeora un trastorno cerebral llamado encefalopatía de Wernicke.

Si la causa es un traumatismo craneoencefálico, se debe inmovilizar el cuello hasta descartar que existan lesiones en la columna vertebral. A algunas personas que sufren estupor o coma después de un traumatismo craneoencefálico les puede beneficiar del tratamiento con fármacos que pueden ayudar a las neuronas a funcionar mejor, como la amantadina. Este tratamiento puede ayudar a estas personas a recuperar más rápidamente el nivel de función. Sin embargo, puede que este tratamiento no obtenga diferencias respecto a la mejoría a largo plazo.

Si se sospecha una sobredosis de opiáceos, se administra el antídoto naloxona. La recuperación puede ser casi inmediata si el opiáceo es la única causa de la alteración de la consciencia. Si la persona toma opiáceos, su médico le puede prescribir un autoinyector de naloxona. Este dispositivo permite a un miembro de la familia u otro cuidador administrar naloxona de inmediato si se sospecha una sobredosis de opiáceos.

Con escasa frecuencia, cuando una persona puede haber ingerido ciertas sustancias tóxicas o fármacos y no ha trascurrido más de una hora, el médico puede introducir un tubo ancho desde la boca hasta el estómago con el objeto de vaciarlo de su contenido (lavado gástrico). El lavado gástrico se hace para identificar dicho contenido y evitar la absorción de una cantidad mayor de sustancias tóxicas. También a través de este tubo o a través de una sonda más pequeña introducida por la nariz (sonda nasogástrica) se puede administrar carbón activado. El carbón activado impide que el estómago absorba más cantidad de sustancia tóxica.

Tratamiento para controlar la respiración

Una persona con estupor profundo o coma normalmente requiere un tubo de respiración y ventilación mecánica. La ventilación mecánica es especialmente importante si la respiración es demasiado lenta o superficial o se ve afectada de algún modo (por ejemplo, porque el encéfalo está dañado o funciona mal).

El tubo de respiración se inserta a través de la nariz o la boca y se dirige a la tráquea (lo que se denomina intubación endotraqueal). Impide que las personas inhalen el contenido del estómago después de vomitar. A continuación, el tubo se conecta a un ventilador mecánico.

La ventilación mecánica puede causar agitación, que puede tratarse con un sedante.

Tratamiento del aumento de la presión intracraneal

Si la presión dentro del cráneo (presión intracraneal) aumenta, se pueden tomar las siguientes medidas para reducirla:

  • Se eleva el cabezal de la cama.

  • La ventilación mecánica se puede usar para ayudar a los pacientes a respirar más rápido (lo que se denomina hiperventilación), en particular durante la primera media hora de su uso. Respirar más rápido elimina dióxido de carbono de los pulmones y reduce la concentración de dióxido de carbono en la sangre. Como resultado, los vasos sanguíneos de la parte del cerebro que no se ha dañado se estrechan y llega menos sangre al cerebro. Esta medida disminuye de forma rápida pero temporal la presión intracraneal (durante unos 30 minutos) y no daña aún más el encéfalo. La disminución temporal de la presión proporciona a los médicos tiempo para tratar la causa; por ejemplo, para practicar una cirugía cerebral de emergencia.

  • Se administran diuréticos u otros fármacos para reducir el líquido acumulado en el cerebro y en el resto del organismo. Los diuréticos ayudan a eliminar el exceso de líquido haciendo que los riñones excreten más sodio y agua en la orina.

  • Se puede administrar un sedante para controlar el exceso de contracciones musculares involuntarias o la agitación causada por la ventilación mecánica. Estos problemas pueden aumentar la presión dentro del cráneo.

  • A veces se reduce la presión arterial, sobre todo si ya era alta.

  • A veces, los médicos insertan un drenaje (derivación) en los ventrículos del cerebro para drenar el líquido cefalorraquídeo. La eliminación del exceso de líquido puede ayudar a reducir la presión intracraneal.

Si la presión aumenta como consecuencia de un tumor cerebral o un absceso, los corticoesteroides, como la dexametasona, pueden ayudar a reducirla. Sin embargo, los corticoesteroides no se utilizan cuando el aumento de presión está producida por otros trastornos, tales como la hemorragia intracerebral o un accidente cerebrovascular, debido a que pueden empeorar dichos trastornos.

Si fallan otras medidas, se pueden intentar las siguientes:

  • Cuando la presión intracraneal aumenta después de una lesión en la cabeza o un paro cardíaco, se pueden intentar medidas para bajar la temperatura corporal. Estas medidas pueden ayudar a algunas personas que han sufrido un paro cardíaco.

  • El pentobarbital (un barbitúrico) se puede emplear para reducir el flujo de sangre al cerebro y la actividad cerebral. Este tratamiento puede mejorar el pronóstico en algunos casos. Sin embargo, no es beneficioso en todos los casos y tiene efectos secundarios, como disminución de la presión arterial y arritmias.

  • Se puede abrir quirúrgicamente el cráneo (craniectomía) para crear más espacio para el cerebro inflamado, lo que reduce la presión sobre este. Este tratamiento puede evitar la muerte, pero es posible que no mejore la capacidad de funcionamiento de la persona.

Cuidado a largo plazo

Las personas en coma requieren una atención integral. Se les alimenta a través de una sonda que se introduce por la nariz hasta el estómago (denominada alimentación por sonda). A veces se les alimenta a través de un tubo que se introduce directamente en el estómago o en el intestino delgado a través de una incisión en el abdomen. Los fármacos también pueden administrarse a través de estos tubos.

Muchos de los problemas se deben a la incapacidad para moverse (inmovilidad) y es esencial adoptar medidas para evitarlos (véase Problemas debidos al reposo en cama). Por ejemplo, pueden ocurrir los siguientes:

  • Úlceras de decúbito: permanecer acostado en una determinada posición puede interrumpir el suministro de sangre a algunas zonas del cuerpo, causando erosión de la piel y la formación de úlceras de decúbito.

  • Debilidad muscular: cuando los músculos no se utilizan, se desgastan (atrofian) y se debilitan. Las personas con debilidad muscular pueden tener problemas para respirar por sí solas cuando se les retira el ventilador.

  • Contracturas: la falta de movimiento también puede llevar a la rigidez y el acortamiento permanentes de los músculos (contracturas) y a provocar que las articulaciones se tuerzan de forma permanente.

  • Trombos: la falta de movimiento hace que se puedan formar trombos en las venas de las piernas más fácilmente. Los trombos se pueden desprender, viajar hasta los pulmones y bloquear las arterias de un pulmón (embolia pulmonar).

  • Daño a los músculos y nervios de los brazos y las piernas: La falta de movimiento o el hecho de permanecer acostado en una misma posición durante mucho tiempo puede ejercer presión sobre un nervio que discurre cerca de la superficie del cuerpo y cerca de un hueso prominente, como sucede en el caso de un nervio cercano a un codo, un hombro, una muñeca o una rodilla. Esta presión puede lesionar el nervio. Como resultado, los músculos que controla el nervio funcionan peor.

Las úlceras por presión (o úlceras de decúbito) se pueden prevenir cambiando con frecuencia la posición de la persona afectada y colocando almohadillas bajo partes del cuerpo que están en contacto con la cama, como los talones, para protegerlas.

Para evitar contracturas, los fisioterapeutas deben mover suavemente las articulaciones del paciente en todas direcciones (ejercicios pasivos de amplitud de movilidad) o inmovilizar con una férula las articulaciones en determinadas posiciones. Comenzar pronto la fisioterapia puede ser beneficioso para la recuperación de las personas que no han podido moverse.

La prevención de los coágulos sanguíneos incluye el uso de fármacos y la compresión o elevación de las piernas de la persona afectada. Mover las extremidades, como ocurre en los ejercicios pasivos de aumento del grado de movilidad, también puede ayudar a prevenir los coágulos de sangre.

Dado que el paciente no parpadea, los ojos se pueden secar. Es beneficioso el uso de colirios adecuados.

Si el paciente es incontinente, se debe tener cuidado de mantener la piel limpia y seca. Si la vejiga no funciona y se produce una retención de orina, se puede colocar un tubo (sonda) en la vejiga para evacuar la orina. Los catéteres se limpian cuidadosamente y se examinan de forma regular para evitar la aparición de infecciones de las vías urinarias.

Aspectos esenciales para las personas mayores: coma y estupor

La alteración de la consciencia, incluyendo el letargo, el estupor y el coma, es especialmente preocupante entre las personas de mayor edad por las siguientes razones:

  • Cambios cerebrales relacionados con la edad: a medida que las personas envejecen, el número de neuronas en el cerebro disminuye y la irrigación sanguínea al cerebro se reduce. Como resultado, es más probable que los fármacos afecten a la consciencia y a la funcionalidad intelectual de las personas mayores, porque el cerebro de más edad es más lento y menos capaz de compensar los efectos causados por el fármaco. Además, los vasos sanguíneos del cerebro se vuelven más frágiles, lo que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular.

  • Otros cambios relacionados con la edad: los cambios en otras partes del organismo también hacen que las personas mayores sean más sensibles a los efectos de los fármacos. Por ejemplo, a medida que se envejece los riñones son menos eficaces para excretar fármacos a través de la orina, y la capacidad del hígado para descomponer (metabolizar) la mayoría de los fármacos disminuye. Por lo tanto, los fármacos se eliminan con mayor dificultad del organismo. Una mayor cantidad del fármaco puede permanecer en la sangre, y actuar durante más tiempo. Más cantidad del fármaco puede entonces alcanzar el cerebro y afectar a su funcionamiento. Como resultado, incluso una pequeña dosis de un medicamento puede hacer que las personas mayores se sientan confundidas o somnolientas. A menudo, los ancianos necesitan una dosis menor que la que se utiliza normalmente.

  • Consumo de varios fármacos: muchas personas mayores están en tratamiento con varios fármacos (lo que se denomina polifarmacia), ya que padecen uno o más trastornos crónicos tales como hipertensión arterial, diabetes o artrosis. Tomar varios fármacos aumenta el riesgo de que se produzcan interacciones entre fármacos, lo que posiblemente afecte de forma negativa al cerebro. Por ejemplo, un fármaco puede hacer que aumente el nivel de otro fármaco.

  • Una pauta de administración de fármacos compleja: además, si la persona mayor debe tomar muchos fármacos, la pauta de administración puede ser compleja. Como resultado, son más propensos a cometer errores y pueden tomar una cantidad de un fármaco mayor o menor de la pautada.

  • Efecto de trastornos menores: los trastornos menores, como una infección de las vías urinarias o una deshidratación, tienen más probabilidad de afectar la consciencia en las personas mayores que en los jóvenes.

  • Presencia de otros trastornos: muchos trastornos que son más frecuentes entre las personas mayores pueden alterar la consciencia. Entre ellos se incluyen accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales, dilataciones en las arterias debilitadas (aneurismas) del cerebro, trastornos metabólicos, trastornos pulmonares graves, infecciones graves e insuficiencia cardíaca. Otros trastornos (como la diabetes) aumentan el riesgo de alteración de la consciencia si aparece otro problema (como una deshidratación o una infección).

  • Exposición de por vida a las toxinas: A lo largo de la vida, la exposición a toxinas presentes en los alimentos y el medio ambiente puede dañar las células cerebrales y aumentar el riesgo de deterioro de la consciencia.

  • Dificultad en el reconocimiento de una consciencia alterada: las alteraciones de la consciencia pueden ser más difíciles de reconocer en las personas mayores. Si el anciano está menos alerta o es menos consciente de las cosas que le rodean, los familiares y amigos pueden no notarlo o suponer que el cambio se debe al envejecimiento. (La alteración de la conciencia no es una parte normal del envejecimiento.) Además, un cambio en el nivel de consciencia puede ser más difícil de discernir en las personas mayores que sufren demencia u otro trastorno cerebral, o que han sufrido un accidente cerebrovascular.

  • Capacidad de recuperación: los ancianos tienen menos probabilidad de recuperarse de un estupor o coma porque, con la edad, el cerebro es cada vez menos capaz de recuperarse.

En las personas mayores, la conciencia se deteriora normalmente por reacciones a medicamentos, deshidratación e infecciones.

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