Los derrames pleurales son acumulaciones de líquido dentro del espacio pleural. Tienen múltiples causas y en general se clasifican como trasudados o exudados. La detección se realiza con examen físico, radiografía de tórax y ecografía torácica en la cama del paciente. Para determinar la causa, a menudo se requieren la toracocentesis y el análisis del líquido pleural. Los trasudados bilaterales asintomáticos no requieren tratamiento. Los trasudados sintomáticos y la mayoría de los exudados requieren toracocentesis, drenaje con tubo de tórax y tratamiento pleural definitivo (catéter pleural permanente, pleurodesis con talco, cirugía torácica o una combinación de ellos).
Normalmente, 10 a 20 mL de líquido pleural, similar en composición al plasma pero con concentraciones más bajas de proteínas (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), se despliega en una capa delgada sobre las pleuras visceral y parietal, lo que facilita el movimiento entre los pulmones y la pared torácica. El líquido ingresa en el espacio pleural procedente de los capilares sistémicos en la pleura parietal y sale por estomas de la pleura parietal y por los linfáticos. El líquido finalmente fluye hacia la aurícula derecha, por lo que la eliminación depende de las presiones capilares y, en parte, de las presiones del lado derecho. El líquido pleural se acumula cuando ingresa demasiada cantidad o cuando sale demasiado poco del espacio pleural.
Etiología del derrame pleural
Los derrames pleurales suelen clasificarse como
Trasudados
Exudados
La categorización de los derrames se basa en las características de laboratorio del líquido (véase tabla Criterios para identificar derrames pleurales exudativos). Sea unilateral o bilateral, un trasudado puede tratarse sin extensa evaluación, mientras que la causa de un exudado exige investigación. Existen numerosas (> 50) causas (véase tabla Algunas causas de derrame pleural).
Los derrames trasudativos son causados por una combinación de un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión oncótica del plasma. La insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente, seguida por la cirrosis con ascitis y por hipoalbuminemia, en general debida a un síndrome nefrótico.
Los derrames exudativos son causados por procesos locales que conducen a la mayor permeabilidad capilar que produce un exudado de líquido, proteínas, células y otros componentes del suero. Las causas son varias; los más comunes son la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar, la infección viral y la tuberculosis.
El síndrome de las uñas amarillas es un trastorno raro que causa derrames pleurales exudativos crónicos, linfedema y uñas amarillas distróficas (todo parece ser el resultado de problemas del drenaje linfático).
El derrame quiloso (quilotórax) es un derrame blanco lechoso con aumento del contenido de triglicéridos causado por una lesión traumática o neoplásica (más a menudo linfomatosa) en el conducto torácico. El derrame quiloso también se produce en el síndrome de la vena cava superior.
Los derrames quiliformes (colesterol o seudoquiloso) se parecen a los derrames quilosos, pero tienen concentraciones bajas de triglicéridos y elevadas de colesterol. Se cree que los derrames quiliformes se deben a la liberación de colesterol a partir de la lisis de los eritrocitos y los neutrófilos en los derrames de larga evolución cuando está bloqueada la absorción por una pleura engrosada. Las causas más frecuentes son la pleuritis reumatoide y la tuberculosis crónica.
El hemotórax es la presencia de líquido hemorrágico (hematocrito del líquido pleural > 50% del hematocrito periférico) en el espacio pleural debido a un traumatismo o, rara vez, como consecuencia de una coagulopatía o después de la rotura de un vaso sanguíneo importante, como la aorta o arteria pulmonar.
El empiema es la presencia de pus en el espacio pleural. Puede aparecer como complicación de una neumonía, una toracotomía, abscesos (pulmonar, hepático o subdiafragmático) o un traumatismo penetrante con infección secundaria. El empiema de necesidad es la extensión del empiema a los tejidos blandos que produce la infección de la pared torácica y un drenaje al exterior.
El pulmón atrapado o encarcelado es un pulmón rodeado por una cubierta fibrosa causada por un empiema o por un tumor. Como el pulmón no puede expandirse, la presión pleural es más negativa que lo normal, lo que aumenta la trasudación de líquido desde los capilares de la pleura parietal. Normalmente, el líquido presenta características límites entre un trasudado y un exudado; es decir, los valores bioquímicos se encuentran dentro del 15% de los niveles límites de los criterios de Light (véase tabla Criterios para identificar derrames pleurales exudativos).
Los derrames iatrogénicos pueden deberse a la migración o la colocación errónea de una sonda de alimentación en la tráquea o a la perforación de la vena cava superior por un catéter venoso central, que da lugar a la infusión del contenido de la sonda de alimentación o de la solución IV dentro del espacio pleural.
Los derrames sin causa evidente a menudo se producen por émbolos pulmonares ocultos, tuberculosis o cáncer (1). En algunos derrames la etiología sigue siendo desconocida incluso después de un estudio extenso (también conocida como pleuritis inespecífica); se cree que muchos de estos derrames se deben a una infección viral.
Referencia de la etiología
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Síntomas y signos de derrame pleural
Algunos derrames pleurales son asintomáticos y se descubren por casualidad durante el examen físico o en la radiografía de tórax.
Muchos derrames causan disnea, dolor torácico pleurítico o ambos. El dolor torácico pleurítico, una sensación de malestar vago o dolor intenso que empeora durante la inspiración, indica inflamación de la pleura parietal. En general, se siente dolor en la zona inflamada, pero puede haber dolor referido. Las partes posteriores y periféricas de la pleura diafragmática son inervadas por los 6 nervios intercostales inferiores y la irritación puede causar dolor en la pared inferior del tórax o el abdomen que puede simular una enfermedad intrabdominal. La irritación de la parte central de la pleura diafragmática, inervada por el nervio frénico, causa dolor referido en el cuello y el hombro.
El examen físico revela ausencia de frémito táctil, matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en el lado del derrame. Estos hallazgos también pueden ser causados por el engrosamiento pleural. En los derrames de gran volumen, la respiración suele ser rápida y superficial.
Un roce por fricción pleural, aunque poco frecuente, es el signo físico clásico. El roce varía de unos pocos ruidos intermitentes que pueden simular crepitantes a un ruido rudo y áspero completamente desarrollado, de crujido o coriáceo sincrónico con la respiración, que se ausculta durante la inspiración y la espiración. Los ruidos de fricción adyacentes al corazón (roce pleuropericárdico) pueden variar con los latidos cardíacos y confundirse con el roce de la pericarditis. El roce o frote pericárdico se ausculta mejor sobre el borde izquierdo del esternón en el tercer y cuarto espacios intercostales, que en general es sincrónico con el latido cardíaco y no está influenciado significativamente por la respiración. La sensibilidad y la especificidad del examen físico para detectar el derrame son bajas.
Diagnóstico de derrame pleural
Radiografía de tórax
Ecografía torácica
Análisis del líquido pleural
A veces, TC con contraste venoso, angiografía por TC u otras pruebas
El derrame pleural se sospecha en pacientes con dolor pleural, disnea inexplicable o signos sugestivos. Las pruebas diagnósticas están indicadas para documentar la presencia de líquido pleural y determinar su causa (véase figura Diagnóstico de derrame pleural).
Presencia de derrame
Con autorización del editor. De Huggins J, Sahn S. En Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Publicado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
La radiografía de tórax es la primera prueba que se realiza para confirmar la presencia de líquido pleural. Debe examinarse la radiografía lateral del tórax en posición de pie cuando se sospecha un derrame pleural. En esa posición, 75 mL de líquido producen el borramiento del ángulo costofrénico posterior. El borramiento del ángulo costofrénico lateral suele necesitar cerca de 175 mL, pero puede requerir hasta 500 mL. Los derrames pleurales más grandes opacifican porciones del hemitórax y pueden provocar desplazamiento mediastínico; los derrames > 4 L pueden causar opacificación completa del hemitórax y desplazamiento mediastínico hacia el lado contralateral.
Con autorización del editor. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Publicado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Con autorización del editor. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Publicado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Los derrames tabicados son colecciones de líquido atrapado por adherencias pleurales o dentro de las cisuras pulmonares. Estudios por imágenes adicionales (radiografías de tórax en decúbito lateral, la TC o la ecografía) deben realizarse si no está claro si una densidad radiográfica representa líquido o Infiltrados parenquimatosos o si el líquido sospechoso es tabicado o fluye libremente; estas pruebas son más sensibles que las radiografías de pie y pueden detectar pequeños volúmenes líquidos. Los derrames tabicados, en particular los de la cisura oblicua u horizontal, pueden ser confundidos con una masa pulmonar sólida (seudotumor). Pueden cambiar de forma y tamaño con los cambios de posición del paciente y la cantidad de líquido pleural.
La ecografía torácica se considera el método de referencia en el diagnóstico del derrame pleural y la realizan neumonólogos en la cama del paciente, o a veces de médicos de urgencias, evitando la necesidad de una revisión por el radiólogo. Es muy precisa para la detección de pequeños volúmenes de líquido pleural y proporciona información diagnóstica adicional (p. ej., la presencia de tabique, engrosamiento pleural).
La TC con contraste venoso es la siguiente prueba, muy útil para proporcionar información sobre el realce pleural y la posible nodularidad pleural. La TC con contraste venoso es valiosa para evaluar el parénquima pulmonar subyacente en cuanto a la presencia de infiltrados o masas cuando el pulmón está oculto por el derrame o cuando el detalle en las radiografías de tórax es insuficiente para distinguir el líquido tabicado de una masa sólida.
Imagen cortesía de Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Imagen cortesía de Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Causa del derrame
La toracentesis debe realizarse en casi todos los pacientes que tienen líquido pleural de ≥ 10 mm de espesor en la TC, la ecografía o la radiografía en decúbito lateral y que es nuevo o de etiología incierta. En general, los únicos pacientes que no necesitan toracocentesis son los que tienen insuficiencia cardíaca con derrames pleurales simétricos y sin dolor torácico o fiebre; en estos pacientes, puede intentarse una diuresis forzada y se evita la toracocentesis, salvo que los derrames persistan ≥ 3 días. La toracocentesis y el análisis posterior del líquido pleural a menudo no son requeridos para los derrames pleurales crónicos, que tienen una causa conocida y no producen síntomas.
La toracocentesis debe realizarse bajo guía ecográfica en todos los casos porque aumenta la precisión del procedimiento y previene complicaciones.
Perlas y errores
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El análisis del líquido pleural se realiza para diagnosticar la causa del derrame pleural. El análisis comienza con la inspección visual, que permite
Distinguir los derrames hemorrágicos y quilosos (o quiliformes) de otros derrames
Identificar los derrames purulentos muy sugestivos de empiema
Identificar un líquido viscoso, característico de algunos mesoteliomas
El líquido siempre debe remitirse para el análisis de proteínas totales, glucosa, lactato deshidrogenasa (LDH), recuento de células y fórmula diferencial y tinción de Gram. En los ámbitos clínicos apropiados se usan otras pruebas, como pH del líquido pleural, cultivos bacterianos aerobios y anaerobios, citología, marcadores de tuberculosis [adenosina desaminasa o interferón-gamma], amilasa, tinciones y cultivos para micobacterias y hongos, triglicéridos y colesterol.
El análisis del líquido ayuda a distinguir trasudados de exudados; existen varios criterios, pero ninguno discrimina perfectamente entre ambos tipos. Cuando se utilizan los criterios de Light (véase tabla Criterios para identificar derrames pleurales exudativos), deben determinarse las concentraciones de lactato deshidrogenasa (LDH) y de las proteínas totales séricas lo más cerca posible del momento de realización de la toracocentesis para compararlas con los valores del líquido pleural. Los criterios de Light identifican correctamente casi todos los exudados, pero un 20% de los trasudados se identifica erróneamente como exudados. Si se sospecha un trasudado (p. ej., debido a insuficiencia cardíaca o cirrosis) y ninguna de las evaluaciones bioquímicas es < 15% por encima de los valores de referencia para los criterios de Light, se mide la diferencia entre las proteínas en suero y el líquido pleural. Si la diferencia es > 3,1 g/dL (> 31 g/L), es probable que el paciente tenga un trasudado.
Los estudios de diagnóstico por imágenes también pueden ayudar. Si el diagnóstico continúa siendo incierto después del análisis del líquido pleural, debe realizarse una TC con contraste venoso para evaluar el realce del líquido pleural con el contraste, la nodularidad pleural, la presencia de infiltrados pulmonares o de lesiones mediastínicas. Se indica una angiografía pulmonar por TC para descartar una posible embolia pulmonar. Los hallazgos en la embolia pulmonar indican la necesidad de anticoagulación a largo plazo. La nodularidad y el engrosamiento de la pleura indican la necesidad de una biopsia pleural (toracoscópica o guiada por imágenes). La presencia de infiltrados o lesiones pulmonares, dependiendo de las causas sospechadas, puede indicar la necesidad de broncoscopia o biopsia pulmonar guiada por imágenes.
Cuando se sospecha pleuritis tuberculosa, se mide el nivel de adenosina desaminasa en el líquido pleural. Un nivel > 40 U/L (667 nkat/L) tiene una sensibilidad y una especificidad del 95% para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa (1); sin embargo, el nivel de adenosina desaminasa también puede ser positivo en pacientes con cáncer.
Diagnóstico de derrame pleural
*Basado en la presencia de fiebre, pérdida de peso, antecedentes de cáncer, u otros síntomas sugestivos. TB = tuberculosis. |
Referencia del diagnóstico
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Tratamiento del derrame pleural
Tratamiento de los síntomas y del trastorno subyacente
Drenaje de algunos derrames sintomáticos
Otros tratamientos para los derrames paraneumónicos y malignos
En general, el derrame en sí no precisa tratamiento si es asintomático porque muchos derrames se reabsorben espontáneamente cuando es tratado el trastorno subyacente, en especial aquellos debidos a neumonías sin complicaciones, embolia pulmonar o cirugía. El dolor pleurítico suele controlarse con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos u otros analgésicos orales. A veces, se necesita un ciclo corto de opiáceos orales.
La toracentesis terapéutica (en general, alrededor de 1 a 1,5 L en un solo tratamiento) es suficiente en muchos derrames sintomáticos y puede repetirse para los derrames que se vuelven a acumular. No hay límites arbitrarios en la cantidad de líquido que se puede extraer (1). La eliminación del líquido puede continuarse hasta que el derrame esté drenado o el paciente exhiba sensación de opresión, dolor torácico o tos intensa.
Los derrames crónicos, recidivantes y que causan síntomas pueden tratarse con pleurodesis o drenaje intermitente con un catéter permanente. Los derrames causados por neumonía o cáncer pueden necesitar otras medidas adicionales.
Derrame paraneumónico y empiema
En pacientes con factores pronósticos adversos (pH < 7,20, glucosa < 60 mg/dL [< 3,33 mmol/L]), tinción de Gram positiva o cultivo positivo, tabicaciones), deberá drenarse completamente el derrame mediante toracocentesis o tubo de toracostomía. Si el drenaje completo es imposible, se puede administrar un medicamento trombolítico (fibrinolítico) (p. ej., alteplasa) más una DNAsa (p. ej., dornasa alfa) por vía intrapleural. Si el tratamiento intrapleural no tiene éxito, está indicada la intervención quirúrgica torácica. Por lo general primero se prueba la cirugía videoasistida por via toracoscópica (VATS), aunque puede ser necesaria una toracotomía.
Derrame pleural maligno
Si la disnea causada por un derrame pleural maligno se alivia con la toracocentesis pero reaparecen el líquido y la disnea, están indicados el drenaje (intermitente) crónico o la pleurodesis. Los derrames asintomáticos y los que provocan disnea que no se alivia con la toracocentesis no precisan otros procedimientos adicionales.
Los catéteres pleurales permanentes y la pleurodesis son igual de eficaces para el tratamiento del derrame pleural maligno. La elección depende de la preferencia del paciente. Ambos disminuyen la disnea y mejoran la calidad de vida de manera eficaz. La pleurodesis con talco requiere hospitalización, pero las complicaciones a largo plazo son más frecuentes con los catéteres permanentes.
La pleurodesis se realiza mediante la instilación de un agente esclerosante en el espacio pleural para fusionar la pleura visceral y la parietal y eliminar el espacio. Los agentes esclerosantes más eficaces y utilizados son talco, doxiciclina y bleomicina provista a través de un tubo de tórax o una toracoscopia. La pleurodesis está contraindicada si el pulmón no se expande después del drenaje completo con un tubo de tórax (pulmón atrapado), en cuyo caso está indicada la inserción de un catéter pleural permanente.
Rara vez se realiza una derivación del líquido pleural al peritoneo (derivación pleuroperitoneal), pero es una opción en pacientes que tienen un pulmón atrapado.
El tratamiento quirúrgico (pleurectomía o decorticación) debe considerarse en pacientes con pulmón atrapado que tienen un buen estado funcional y un pronóstico favorable.
Referencia del tratamiento
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
Conceptos clave
Los derrames trasudativos son causados por una combinación de un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión oncótica del plasma.
Los derrames exudativos son resultado de una mayor permeabilidad capilar que lleva a la pérdida de proteínas, células y otros componentes del suero.
La causa más frecuente de los transudados es la insuficiencia cardíaca, la cirrosis con ascitis, y la hipoalbuminemia (en general debida a un síndrome nefrótico).
Las causas más comunes de derrames exudativos son la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar y la tuberculosis.
La evaluación requiere estudios de diagnóstico por imágenes (por lo general radiografía de tórax y ecografía torácica) para confirmar la presencia de líquido y análisis del líquido pleural para ayudar a determinar la causa.
Las radiografías de tórax en decúbito lateral, la TC o la ecografía deben realizarse cuando no está claro si una densidad radiográfica representa líquido o Infiltrados parenquimatosos o si el líquido está tabicado o fluye libremente.
Los derrames que son crónicos o recidivantes y que causan síntomas pueden tratarse con pleurodesis o drenaje intermitente con un catéter permanente.
