La desnutrición es una forma de malnutrición. (Malnutrición, que también incluye la sobrenutrición). Puede ser una consecuencia de la ingestión insuficiente de nutrientes, malabsorción, alteración del metabolismo, pérdida de nutrientes por diarrea o por un incremento de las necesidades de nutrientes (como sucede en el cáncer o en las infecciones). La desnutrición progresa por etapas; puede desarrollarse lentamente cuando es debida a anorexia, o muy rápidamente, como a veces ocurre cuando se debe a caquexia rápidamente progresiva relacionada con cáncer. Al principio, se modifican las concentraciones de nutrientes en la sangre y en los tejidos; luego, hay cambios intracelulares de las funciones bioquímicas y de la estructura. En última instancia, aparecen los signos y síntomas. El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico, el análisis de la composición corporal y, en ocasiones, pruebas de laboratorio (p. ej., albúmina).
El número de personas desnutridas en el mundo ha aumentado desde 2014. En The State of Food Security and Nutrition in the World 2020, la United Nations Food and Agriculture Organization (FAO) informó que casi 690 millones de personas, es decir, el 8,9 por ciento de la población mundial, estaban desnutridas en 2019, es decir, 60 millones más que en 2014. La mayoría vive en países con altas tasas de inseguridad alimentaria. El informe de la FAO anticipa que la pandemia de COVID-19 puede aumentar el número de personas desnutridas en 83 a 132 millones en 2020.
Factores de riesgo para la desnutrición
La desnutrición se asocia con varios trastornos y aparece en muchas circunstancias, como la pobreza y las malas condiciones sociales.
El riesgo también es mayor en determinados momentos (es decir, en la lactancia, en la primera infancia y la adolescencia, el embarazo, durante el amantamiento y en los adultos mayores).
Lactantes y niños
Los lactantes y los niños son especialmente sensibles a la desnutrición debido a sus elevadas demandas energéticas y de nutrientes esenciales. La vitamina K no atraviesa la placenta con facilidad, por lo que los recién nacidos pueden sufrir su deficiencia. Es por ello que reciben una única inyección de vitamina K en el transcurso de la primera hora de vida para evitar la enfermedad hemorrágica del recién nacido, que es potencialmente letal. Los lactantes que sólo se alimentan de leche materna, que tiene bajo contenido de vitamina D, reciben suplemento de esta vitamina; pueden desarrollar también deficiencia de vitamina B12 si la madre es vegana.
Los lactantes y los niños que reciben una alimentación insuficiente tienen riesgo de padecer desnutrición calórico-proteica (antes llamada malnutrición calórico-proteica) y deficiencia de hierro, ácido fólico, vitaminas A y C, cobre y cinc.
Durante la adolescencia, los requeriemientos nutricionales aumentan debido a que se acelera la velocidad de crecimiento. La anorexia nerviosa puede afectar en particular a las adolescentes.
Embarazo y lactancia
Los requerimientos de nutrientes aumentan en el embarazo y la lactancia. Durante el primero, pueden producirse aberraciones alimentarias como el hábito de pica (consumo de sustancias no nutritivas como arcilla y carbón). Es frecuente la anemia ferropénica, así como la anemia por deficiencia de ácido fólico, sobre todo en las mujeres que han tomado anticonceptivos orales. La deficiencia de vitamina D es frecuente en las últimas etapas del embarazo; esto predispone al bebé a sufrir disminución de la masa ósea.
Edad avanzada
El envejecimiento —aun cuando no existan enfermedades o deficiencias dietéticas— lleva a la sarcopenia (pérdida progresiva de masa muscular corporal). Comienza después de los 40 años y finaliza con una pérdida total de músculo de aproximadamente 10 kg (22 lb) en los hombres y 5 kg (11 lb) en las mujeres. La desnutrición contribuye a la sarcopenia; a su vez, ésta es la causa de muchas de las complicaciones de la desnutrición (p. ej., disminución del balance nitrogenado, aumento de la susceptibilidad a las infecciones).
Las causas de sarcopenia incluyen las siguientes:
Disminución de la actividad física
Disminución de la ingesta de alimentos
Aumento de los niveles de citocinas (sobre todo, la interleucina-6)
Disminución de los niveles de hormona de crecimiento y el factor de crecimiento mecano (factor similar a la insulina-3)
En los hombres, disminución de los niveles de andrógenos
El envejecimiento disminuye la tasa metabólica basal (debido, sobre todo, a la disminución de la masa magra), el peso corporal total, la talla y la masa esquelética desde los 40 hasta los 65 años; por otra parte, la grasa corporal media (en términos de porcentaje del peso corporal) aumenta hasta un 30% (desde 20%) en los hombres y hasta un 40% (desde un 27%) en las mujeres.
Desde los 20 hasta los 80 años, se reduce la ingestión de alimentos, sobre todo en los hombres.
La anorexia debido al envejecimiento en sí tiene muchas causas, incluyendo
Menor relajación adaptativa del fondo del estómago
Aumento de la liberación y la actividad de la colecistocinina (que produce saciedad)
Aumento de la leptina (una hormona anorexígena producida por las células adiposas)
La disminución de los sentidos del gusto y el olfato, que puede reducir el placer de comer, aunque solo suele disminuir la ingestión de alimentos
Depresión (causa frecuente)
Soledad
Incapacidad para hacer compras o preparar comidas
Algunos trastornos crónicos
Uso de ciertos fármacos
En ocasiones, la anorexia nerviosa (a veces llamada anorexia tardía en los adultos mayores), la paranoia o la manía interfieren con la alimentación. Los problemas dentales limitan la capacidad para masticar y, en consecuencia, para digerir los alimentos. Los trastornos en la deglución (p. ej., por accidentes cerebrovasculares, otros trastornos neurológicos, candidiasis esofágica o xerostomía) son frecuentes. La pobreza y los trastornos funcionales limitan el acceso a los nutrientes.
Los adultos mayores que viven en instituciones tienen riesgo particular dedesnutrión calórico-proteica. Suelen presentar confusión y en ocasiones no pueden manifestar que tienen hambre o sus preferencias por determinados alimentos. Pueden tener impedimentos físicos para alimentarse solos. La masticación y la deglución pueden ser muy lentas, lo cual hace que a otra persona le resulte muy tedioso alimentarlos en forma adecuada.
En los adultos mayores, en particular en quienes viven en residencias, la ingesta inadecuada y a menudo la disminución de la absorción o la síntesis de vitamina D, el aumento de su demanda y la exposición inadecuada a la luz solar contribuyen a la deficiencia de vitamina D y a la osteomalacia.
Trastornos y procedimientos médicos
La diabetes, algunos trastornos crónicos que afectan el aparato digestivo y otros procedimientos gastrointestinales tienden a alterar la absorción de vitaminas liposolubles, la vitamina B12, el calcio y el hierro. La enteropatía por gluten, la insuficiencia pancreática y otras enfermedades pueden causar malabsorción. Es probable que la disminución de la absorción contribuya a la deficiencia de hierro y a la osteoporosis.
Los trastornos hepáticos afectan los depósitos de vitaminas A y B12 e interfieren con el metabolismo proteico y las fuentes de energía. La insuficiencia renal predispone a sufrir deficiencia de proteínas, hierro y vitamina D.
La anorexia hace que algunos pacientes con cáncer o depresión y muchos pacientes con sida consuman cantidades insuficientes de alimentos.
Las infecicones, los traumatismos, el hipertiroidismo, las quemaduras extensas y la fiebre prolongada aumentan las demandas metabólicas. Cualquier trastorno que incremente el nivel de citocinas puede estar acompañado de pérdida muscular, lipólisis, niveles bajos de albúmina y anorexia.
Dietas vegetarianas
Los vegetarianos ovolácteos pueden sufrir deficiencia de hierro (aunque esta dieta es compatible con un buen estado de salud). Los vegetarianos pueden desarrollar deficiencia de vitamina B12 a menos que consuman extractos de levadura o alimentos fermentados al estilo asiático. Su ingestión de calcio, hierro y cinc también tiende a ser baja.
No se recomienda una dieta basada sólo en frutas, porque causa deficiencia de proteínas, sodio y muchos micronutrientes.
Dietas de moda
Algunas dietas de moda causan deficiencia de vitaminas, minerales y proteínas, trastornos cardíacos, renales y metabólicos y, en ocasiones, la muerte. Las dietas con muy pocas calorías (< 400 kcal/día) no pueden mantener la salud por mucho tiempo.
Fármacos y suplementos nutricionales
Muchos fármacos (p. ej., inhibidores del apetito, digoxina) disminuyen el apetito; otros alteran la absorción o el metabolismo de los nutrientes. Algunos fármacos (p. ej., estimulantes) tienen efectos catabólicos. Otros pueden afectar la absorción de muchos nutrientes; p. ej., los antiepilépticos pueden alterar la absorción de vitaminas.
Drogodependencia y alcoholismo
Los pacientes drogodependientes o alcohólicos pueden desatender sus necesidades nutricionales. La absorción y el metabolismo de los nutrientes también pueden resultar alterados. Los drogadictos IV suelen estar desnutridos, al igual que las personas con trastorno por consumo de alcohol que consumen ≥ 1 litro de licor fuerte/día El alcoholismo puede causar deficiencia de magnesio, cinc y algunas vitaminas como la tiamina.
Signos y síntomas de desnutrición
Los síntomas varían según la causa y el tipo de desnutrición (p. ej., desnutrición calórico-proteica, deficiencia de vitaminas).
Evaluación de la desnutrición
El diagnóstico de la desnutrición se basa en los resultados de las anamnesis clínica y dietética, el examen físico, el análisis de la composición corporal y determinadas pruebas de laboratorio. Se han propuesto criterios explícitos de consenso, pero aún no se han adoptado universalmente (1).
Anamnesis
La anamnesis debe incluir preguntas sobre
Ingesta dietética — véase Mini Nutritional Assessment (MNA®), una herramienta de detección y evaluación nutricional que puede identificar a pacientes ≥ 65 años que están desnutridos o en riesgo de desnutrición (2)
Cambios recientes en el peso
Los factores de riesgo para desnutrición, incluidos el consumo de drogas y de alcohol
La pérdida no intencionada de ≥ 10% del peso corporal normal durante un período de 3 meses indica una elevada probabilidad de desnutrición. Los antecedentes sociales deben incluir preguntas sobre la disponibilidad de dinero para comprar comida y si el paciente puede hacer las compras y cocinar.
La revisión de los sistemas orgánicos debería centrarse en los síntomas de deficiencias nutricionales (véase tabla Síntomas y signos de deficiencia nutricional). Por ejemplo, la alteración en la visión nocturna puede indicar deficiencia de vitamina A.
Examen físico
El examen físico debe incluir
Medición de la altura y el peso
Inspección de la distribución de la grasa corporal
Mediciones antropométricas de la masa corporal magra
El índice de masa corporal (IMC = peso [kg]/talla [m]2) ajusta el peso para la talla. Si el peso es < 80% de lo que SE predice para la estatura del paciente, o si el IMC es ≤ 18, se debe sospechar desnutrición. Si bien estas mediciones permiten detectar desnutrición, no son específicas.
El área muscular del brazo permite calcular la masa corporal magra. Este valor se obtiene a partir del pliegue tricipital (PT) y de la circunferencia del brazo. Ambas se miden en el mismo sitio, con el brazo derecho del paciente en posición relajada. La circunferencia braquial media es de 34,1 cm para los hombres y de 31,9 cm para las mujeres (3). La fórmula para calcular el área muscular del brazo en cm2 es la siguiente:
Esta fórmula corrige el área breaquial según la grasa y el hueso. Los valores medios para el área braquial son de 54 ± 11 cm2 para los hombres y de 30 ± 7 cm2 para las mujeres. Un valor < 75% de este valor estándar (según la edad) indica depleción de la masa muscular corporal (véase tabla Area muscolar del brazo en adultos). Esta medida puede estar afectada por la actividad física, factores genéticos y la pérdida de la masa muscular relacionada con la edad.
El examen físico debe centrarse en los signos de deficiencias nutricionales específicas. Deben buscarse signos de desnutrición calórico-proteica (p. ej., edema, emaciación muscular, cambios en la piel). En el examen, también deben explorarse signos de trastornos que pueden predisponer a deficiencias nutricionales, tales como problemas dentales. Debe evaluarse el estado mental, ya que la depresión y las alteraciones cognitivas pueden causar adelgazamiento.
Las siguientes herramientas de evaluación pueden ser útiles:
La tan utilizada Subjective Global Assessment (SGA) usa información de la anamnesis del paciente (p. ej., pérdida de peso, cambios en la dieta, síntomas digestivos), datos del examen físico (p. ej., pérdida de masa muscular y de tejido adiposo subcutáneo, edema, ascitis) y la evaluación clínica del estado nutricional del paciente.
La Mini Nutritional Assessment (MNA®) ha sido homologada y se utiliza en forma generalizada, sobre todo para adultos mayores.
Puede utilizarse un cuestionario, el Simplified Nutrition Assessment Questionnaire (Cuestionario de Evaluación Nutricional Simplificado, SNAQ), un método sencillo y homologado para predecir la pérdida de peso en el futuro.
Cuestionario de Evaluación Nutricional Simplificado (SNAQ)
Estudios complementarios
No resulta del todo claro cuáles son las pruebas de laboratorio necesarias, y esto depende de las circunstanacias del paciente. Cuando la causa es obvia y pasible de ser corregida (p. ej., una situación de supervivencia en la naturaleza) es probable que estas pruebas no tengan mucha utilidad. Otros pacientes pueden necesitar una evaluación más detallada.
La determinación de albúmina sérica es la prueba de laboratorio más utilizada. La disminución de la albúmina y otras proteínas (p. ej., prealbúmina [transtiretina], transferrina, proteína fijadora de retinol) puede indicar deficiencia proteica o desnutrición calórico-proteica. A medida que progresa el cuadro de desnutrición, la albúmina disminuye con lentitud; la prealbúmina, la transferrina y la proteína fijadora de retinol lo hacen con rapidez. La medición de la albúmina es de bajo costo y predice mejor la morbilidad y la mortalidad que la medición de las otras proteínas. No obstante, la correlación de la albúmina con la morbilidad y la mortalidad podría estar asociada a factores no nutricionales, además de los nutricionales. La inflamación produce citocinas que determinan que la albúmina y otros marcadores nutricionales proteicos se extravasen, con la consiguiente disminución de su concentración en el suero. Debido a que la prealbúmina, la transferrina y la proteína fijadora de retinol disminuyen con mayor rapidez que la albúmina en los casos de inanición, en ocasiones sí se determinan para diagnosticar o evaluar la gravedad de una inanición aguda. Sin embargo, se desconoce si son más sensibles o específicas que la albúmina.
Puede realizarse un recuento total de leucocitos, que con frecuencia disminuye con el avance de la desnutrición. La desnutrición causa una disminución importante de los linfocitos T CD4+, de manera que esta determinación no es útil en los pacientes con sida.
Las pruebas cutáneas con antígenos pueden detectar alteraciones de la inmunidad mediada por células en la desnutrición calórico-proteica y en otros trastornos asociados a la desnutrición.
Otras pruebas de laboratorio, como las mediciones de vitaminas y minerales, se utilizan en forma selectiva para diagnosticar deficiencias específicas.
Referencias de la evaluación
1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM [Global Leadership Initiative on Malnutrition] criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002
2. Guigoz Y, Vellas B: Nutritional assessment in older adults: MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; What next? J Nutr Health Aging 25(4):528-583, 2021. doi: 10.1007/s12603-021-1601-y
3. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
The State of Food Security and Nutrition in the World 2020: The United Nations Food and Agriculture Organization (FAO) report with estimates on food insecurity, hunger, and malnutrition at global and regional levels
