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Generalidades sobre la desnutrición

Por

John E. Morley

, MB, BCh, Saint Louis University School of Medicine

Última modificación del contenido ene. 2020
Información: para pacientes
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La desnutrición es una forma de malnutrición. (Malnutrición, que también incluye la sobrenutrición). Puede ser una consecuencia de la ingestión insuficiente de nutrientes, malabsorción, alteración del metabolismo, pérdida de nutrientes por diarrea o por un incremento de las necesidades de nutrientes (como sucede en el cáncer o en las infecciones). La desnutrición progresa por etapas; puede desarrollarse lentamente cuando es debida a anorexia, o muy rápidamente, como a veces ocurre cuando se debe a caquexia rápidamente progresiva relacionada con cáncer. Al principio, se modifican las concentraciones de nutrientes en la sangre y en los tejidos; luego, hay cambios intracelulares de las funciones bioquímicas y de la estructura. En última instancia, aparecen los signos y síntomas. El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico, el análisis de la composición corporal y, en ocasiones, pruebas de laboratorio (p. ej., albúmina).

Factores de riesgo

La desnutrición se asocia con varios trastornos y aparece en muchas circunstancias, como la pobreza y las malas condiciones sociales.

El riesgo también es mayor en determinados momentos (es decir, en la lactancia, en la primera infancia y la adolescencia, el embarazo, durante el amantamiento y en los adultos mayores).

Lactantes y niños

Los lactantes y los niños son especialmente sensibles a la desnutrición debido a sus elevadas demandas energéticas y de nutrientes esenciales. La vitamina K no atraviesa la placenta con facilidad, por lo que los recién nacidos pueden sufrir su deficiencia. Es por ello que reciben una única inyección de vitamina K en el transcurso de la primera hora de vida para evitar la enfermedad hemorrágica del recién nacido Pérdida de sangre La anemia es una reducción de la masa de eritrocitos o la hemoglobina y habitualmente se define como hemoglobina o hematocrito > 2 desviaciones estándares por debajo de la media para la edad... obtenga más información , que es potencialmente letal. Los lactantes que sólo se alimentan de leche materna, que tiene bajo contenido de vitamina D, reciben suplemento de esta vitamina; pueden desarrollar también deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de Vitamina B12 La deficiencia dietética de vitamina B12 suele ser el resultado de una absorción insuficiente, aunque puede producirse una deficiencia en las personas vegetarianas que no toman complementos... obtenga más información si la madre es vegetariana.

Los lactantes y los niños que reciben una alimentación insuficiente tienen riesgo de padecer desnutrición calórico-proteica Desnutrición calórico-proteica La desnutrición calórico-proteica, antes llamada malnutrición calórico-proteica, es una deficiencia energética causada por el déficit de todos los macronutrientes. Suele estar acompañada de... obtenga más información (antes llamada malnutrición calórico-proteica) y deficiencia de hierro Deficiencia de hierro El hierro (Fe) es un componente de la hemoglobina, la mioglobina y muchas enzimas del organismo. El hierro hemo, presente en muchos productos de origen animal, se absorbe mucho mejor que el... obtenga más información , ácido fólico Deficiencia de ácido fólico La deficiencia de ácido fólico es frecuente. Puede producirse por ingestión inadecuada, malabsorción opor el uso de algunos fármacos. La deficiencia causa anemia megaloblástica (imposible de... obtenga más información , vitaminas A Deficiencia de vitamina A La deficiencia de vitamina A puede ser secundaria a una ingestión inadecuada, malabsorción de las grasas o trastornos hepáticos. La deficiencia de esta vitamina altera la inmunidad y la hematopoyesis... obtenga más información Deficiencia de vitamina A y C Deficiencia de vitamina C En los países industrializados, la deficiencia de vitamina C puede ocurrir como parte de un cuadro generalizado de subnutrición, pero la deficiencia grave (que causa escorbuto) es rara. Los... obtenga más información , cobre Deficiencia de cobre adquirida El cobre es un componente de muchas proteínas del organismo, y casi todo el cobre presente en el cuerpo se halla unido a proteínas. La deficiencia de cobre puede ser adquirida o hereditaria... obtenga más información y cinc Deficiencia de cinc El cinc (Zn) está presente sobre todo en huesos, dientes, cabello, piel, hígado, músculo, leucocitos y testículos. Forma parte de varios cientos de enzimas, incluidas muchas deshidrogenasas... obtenga más información Deficiencia de cinc .

Embarazo y lactancia

Los requerimientos de nutrientes aumentan en el embarazo y la lactancia. Durante el primero, pueden producirse aberraciones alimentarias como el hábito de pica Pica Pica es la ingesta persistente de productos no nutritivos ni alimenticios durante ≥ 1 mes, lo cual es inapropiado para el desarrollo (p. ej., la pica no se diagnostica en niños 2 años) y cuando... obtenga más información (consumo de sustancias no nutritivas como arcilla y carbón). Es frecuente la anemia ferropénica Anemia por deficiencia de hierro en el embarazo Normalmente, durante el embarazo aparece una anemia hiperplasia eritroide, y la masa eritrocítica aumenta. Sin embargo, un aumento desproporcionado en el volumen plasmático produce hemodilución... obtenga más información , así como la anemia por deficiencia de ácido fólico Anemia por deficiencia de folato en el embarazo Normalmente, durante el embarazo aparece una anemia hiperplasia eritroide, y la masa eritrocítica aumenta. Sin embargo, un aumento desproporcionado en el volumen plasmático produce hemodilución... obtenga más información , sobre todo en las mujeres que han tomado anticonceptivos orales. La deficiencia de vitamina D Deficiencia y dependencia de vitamina D La exposición insuficiente a la luz solar predispone a la deficiencia de vitamina D. La deficiencia disminuye la mineralización ósea; esto causa raquitismo en los niños y osteomalacia en los... obtenga más información es frecuente en las últimas etapas del embarazo; esto predispone al bebé a sufrir disminución de la masa ósea.

Edad avanzada

El envejecimiento —aun cuando no existan enfermedades o deficiencias dietéticas— lleva a la sarcopenia (pérdida progresiva de masa muscular corporal). Comienza después de los 40 años y finaliza con una pérdida total de músculo de aproximadamente 10 kg (22 lb) en los hombres y 5 kg (11 lb) en las mujeres. La desnutrición contribuye a la sarcopenia; a su vez, ésta es la causa de muchas de las complicaciones de la desnutrición (p. ej., disminución del balance nitrogenado, aumento de la susceptibilidad a las infecciones).

Las causas de sarcopenia incluyen las siguientes:

  • Disminución de la actividad física

  • Disminución de la ingesta de alimentos

  • Aumento de los niveles de citocinas (sobre todo, la interleucina-6)

  • Disminución de los niveles de hormona de crecimiento y el factor de crecimiento mecano (factor similar a la insulina-3)

  • En los hombres, disminución de los niveles de andrógenos

El envejecimiento disminuye la tasa metabólica basal (debido, sobre todo, a la disminución de la masa magra), el peso corporal total, la talla y la masa esquelética desde los 40 hasta los 65 años; por otra parte, la grasa corporal media (en términos de porcentaje del peso corporal) aumenta hasta un 30% (desde 20%) en los hombres y hasta un 40% (desde un 27%) en las mujeres.

Desde los 20 hasta los 80 años, se reduce la ingestión de alimentos, sobre todo en los hombres.

La anorexia debido al envejecimiento en sí tiene muchas causas, incluyendo

En ocasiones, la anorexia nerviosa (a veces llamada anorexia tardía en los adultos mayores), la paranoia o la manía interfieren con la alimentación. Los problemas dentales limitan la capacidad para masticar y, en consecuencia, para digerir los alimentos. Los trastornos en la deglución (p. ej., por accidentes cerebrovasculares, otros trastornos neurológicos, candidiasis esofágica o xerostomía) son frecuentes. La pobreza y los trastornos funcionales limitan el acceso a los nutrientes.

Los adultos mayores que viven en instituciones tienen riesgo particular dedesnutrión calórico-proteica Desnutrición calórico-proteica La desnutrición calórico-proteica, antes llamada malnutrición calórico-proteica, es una deficiencia energética causada por el déficit de todos los macronutrientes. Suele estar acompañada de... obtenga más información . Suelen presentar confusión y en ocasiones no pueden manifestar que tienen hambre o sus preferencias por determinados alimentos. Pueden tener impedimentos físicos para alimentarse solos. La masticación y la deglución pueden ser muy lentas, lo cual hace que a otra persona le resulte muy tedioso alimentarlos en forma adecuada.

En los adultos mayores, en particular en quienes viven en residencias, la ingesta inadecuada y a menudo la disminución de la absorción o la síntesis de vitamina D, el aumento de su demanda y la exposición inadecuada a la luz solar contribuyen a la deficiencia de vitamina D Deficiencia y dependencia de vitamina D La exposición insuficiente a la luz solar predispone a la deficiencia de vitamina D. La deficiencia disminuye la mineralización ósea; esto causa raquitismo en los niños y osteomalacia en los... obtenga más información y a la osteomalacia.

Trastornos y procedimientos médicos

Los trastornos hepáticos afectan los depósitos de vitaminas A y B12 e interfieren con el metabolismo proteico y las fuentes de energía. La insuficiencia renal predispone a sufrir deficiencia de proteínas, hierro y vitamina D.

La anorexia hace que algunos pacientes con cáncer o depresión y muchos pacientes con sida consuman cantidades insuficientes de alimentos.

Las infecicones, los traumatismos, el hipertiroidismo, las quemaduras extensas y la fiebre prolongada aumentan las demandas metabólicas. Cualquier trastorno que incremente el nivel de citocinas puede estar acompañado de pérdida muscular, lipólisis, niveles bajos de albúmina y anorexia.

Dietas vegetarianas

No se recomienda una dieta basada sólo en frutas, porque causa deficiencia de proteínas, sodio y muchos micronutrientes.

Dietas de moda

Algunas dietas de moda causan deficiencia de vitaminas, minerales y proteínas, trastornos cardíacos, renales y metabólicos y, en ocasiones, la muerte. Las dietas con muy pocas calorías (< 400 kcal/día) no pueden mantener la salud por mucho tiempo.

Fármacos y suplementos nutricionales

Muchos fármacos (p. ej., inhibidores del apetito, digoxina) disminuyen el apetito; otros alteran la absorción o el metabolismo de los nutrientes. Algunos fármacos (p. ej., estimulantes) tienen efectos catabólicos. Otros pueden afectar la absorción de muchos nutrientes; p. ej., los antiepilépticos pueden alterar la absorción de vitaminas.

Drogodependencia y alcoholismo

Los pacientes drogodependientes o alcohólicos pueden desatender sus necesidades nutricionales. La absorción y el metabolismo de los nutrientes también pueden resultar alterados. Los drogadictos por vía intravenosa se caracterizan por la desnutrición que presentan, así como los alcohólicos que consumen 250 mL/día (1 cuarto) de bebidas de alta gradación. El alcoholismo puede causar deficiencia de magnesio, cinc y algunas vitaminas como la tiamina.

Signos y síntomas

Evaluación

Anamnesis

La anamnesis debe incluir preguntas sobre

La pérdida no intencionada de 10% del peso corporal normal durante un período de 3 meses indica una elevada probabilidad de desnutrición. Los antecedentes sociales deben incluir preguntas sobre la disponibilidad de dinero para comprar comida y si el paciente puede hacer las compras y cocinar.

Minievaluación nutricional

Guigoz Y and Garry PJ. Minievaluación nutricional. A practical assessment tool for grading the nutritional status of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement 2:15-59, 1994. Rubenstein LZ, Jarker J, Guigoz Y, and Vellas B. Comprehensive geriatric assessment (CGA) and the MNA: An overview of the CGA, nutritional assessment and development of a shortened version of the MNA. En Mini nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Vellas B, Garry PJ, and Guigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1, Karger, Bale, 1997. ® Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland. Reproducido con autorización.

Minievaluación nutricional
Tabla
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Examen físico

El examen físico debe incluir

  • Medición de la altura y el peso

  • Inspección de la distribución de la grasa corporal

  • Mediciones antropométricas de la masa corporal magra

El índice de masa corporal Índice de masa corporal (IMC) La obesidad es el exceso de peso corporal, definido como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. Las complicaciones incluyen trastornos cardiovasculares (sobre todo en las personas con... obtenga más información (IMC = peso [kg]/talla [m]2) ajusta el peso para la talla. Si el peso es < 80% de lo que SE predice para la estatura del paciente, o si el IMC es ≤ 18, se debe sospechar desnutrición. Si bien estas mediciones permiten detectar desnutrición, no son específicas.

El área muscular del brazo permite calcular la masa corporal magra. Este valor se obtiene a partir del pliegue tricipital (PT) y de la circunferencia del brazo. Ambas se miden en el mismo sitio, con el brazo derecho del paciente en posición relajada. La circunferencia braquial media es de 34,1 cm para los hombres y de 31,9 cm para las mujeres (2 Referencias de la evaluación La desnutrición es una forma de malnutrición. (Malnutrición, que también incluye la sobrenutrición). Puede ser una consecuencia de la ingestión insuficiente de nutrientes, malabsorción, alteración... obtenga más información ). La fórmula para calcular el área muscular del brazo en cm2 es la siguiente:

equation

Esta fórmula corrige el área breaquial según la grasa y el hueso. Los valores medios para el área braquial son de 54 ± 11 cm2 para los hombres y de 30 ± 7 cm2 para las mujeres. Un valor < 75% de este valor estándar (según la edad) indica depleción de la masa muscular corporal (véase tabla Area muscolar del brazo en adultos Área muscular del brazo en adultos La desnutrición es una forma de malnutrición. (Malnutrición, que también incluye la sobrenutrición). Puede ser una consecuencia de la ingestión insuficiente de nutrientes, malabsorción, alteración... obtenga más información ). Esta medida puede estar afectada por la actividad física, factores genéticos y la pérdida de la masa muscular relacionada con la edad.

Tabla
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El examen físico debe centrarse en los signos de deficiencias nutricionales específicas. Deben buscarse signos de desnutrición calórico-proteica Desnutrición calórico-proteica La desnutrición calórico-proteica, antes llamada malnutrición calórico-proteica, es una deficiencia energética causada por el déficit de todos los macronutrientes. Suele estar acompañada de... obtenga más información (p. ej., edema, emaciación muscular, cambios en la piel). En el examen, también deben explorarse signos de trastornos que pueden predisponer a deficiencias nutricionales, tales como problemas dentales. Debe evaluarse el estado mental Cómo evaluar el estado mental Lo primero que se valora es el tiempo que el paciente es capaz de mantener la atención; un paciente distraído no puede cooperar del todo y complica el examen. Cualquier indicio de declinación... obtenga más información , ya que la depresión y las alteraciones cognitivas pueden causar adelgazamiento.

Las siguientes herramientas de evaluación pueden ser útiles:

Cuestionario de Evaluación Nutricional Simplificado (SNAQ)

Cuestionario de Evaluación Nutricional Simplificado (SNAQ)

Estudios complementarios

No resulta del todo claro cuáles son las pruebas de laboratorio necesarias, y esto depende de las circunstanacias del paciente. Cuando la causa es obvia y pasible de ser corregida (p. ej., una situación de supervivencia en la naturaleza) es probable que estas pruebas no tengan mucha utilidad. Otros pacientes pueden necesitar una evaluación más detallada.

La determinación de albúmina sérica es la prueba de laboratorio más utilizada. La disminución de la albúmina y otras proteínas (p. ej., prealbúmina [transtiretina], transferrina, proteína fijadora de retinol) puede indicar deficiencia proteica o desnutrición calórico-proteica Desnutrición calórico-proteica La desnutrición calórico-proteica, antes llamada malnutrición calórico-proteica, es una deficiencia energética causada por el déficit de todos los macronutrientes. Suele estar acompañada de... obtenga más información . A medida que progresa el cuadro de desnutrición, la albúmina disminuye con lentitud; la prealbúmina, la transferrina y la proteína fijadora de retinol lo hacen con rapidez. La medición de la albúmina es de bajo costo y predice mejor la morbilidad y la mortalidad que la medición de las otras proteínas. No obstante, la correlación de la albúmina con la morbilidad y la mortalidad podría estar asociada a factores no nutricionales, además de los nutricionales. La inflamación produce citocinas que determinan que la albúmina y otros marcadores nutricionales proteicos se extravasen, con la consiguiente disminución de su concentración en el suero. Debido a que la prealbúmina, la transferrina y la proteína fijadora de retinol disminuyen con mayor rapidez que la albúmina en los casos de inanición, en ocasiones sí se determinan para diagnosticar o evaluar la gravedad de una inanición aguda. Sin embargo, se desconoce si son más sensibles o específicas que la albúmina.

Puede realizarse un recuento total de leucocitos, que con frecuencia disminuye con el avance de la desnutrición. La desnutrición causa una disminución importante de los linfocitos T CD4+, de manera que esta determinación no es útil en los pacientes con sida.

Otras pruebas de laboratorio, como las mediciones de vitaminas y minerales, se utilizan en forma selectiva para diagnosticar deficiencias específicas.

Referencias de la evaluación

  • 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002.

  • 2. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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Una mujer lleva a su bebé varón de 8 meses al consultorio porque ha tenido dificultades para aumentar de peso. El paciente está en < percentil 5 de altura y peso. La revisión de los registros médicos muestra que no ha alcanzado varios puntos del desarrollo. El examen físico muestra vello grueso que es escaso. También se observa hipotonía. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
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