Colitis ulcerosa

La colitis tóxica o fulminante aparece cuando la extensión transmural de la ulceración provoca íleo y peritonitis localizados. En el término de horas a días, el colon pierde el tono muscular y comienza a dilatarse.

No se recomienda usar los términos megacolon tóxico ni dilatación tóxica, porque el estado inflamatorio tóxico y sus complicaciones pueden aparecer sin megacolon franco (definido como colon transverso > 6 cm de diámetro durante una exacerbación).

La colitis tóxica es un urgencia médica que suele sobrevenir espontáneamente en el curso de una colitis muy grave, pero a veces es precipitada por fármacos opiáceos o antidiarreicos anticolinérgicos. Puede haber una perforación colónica, que aumenta significativamente la mortalidad.

Los signos y síntomas típicos sugieren el diagnóstico de la colitis ulcerosa, en particular cuando se acompañan de manifestaciones extraintestinales o antecedentes de episodios similares. Debe distinguirse la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn ( ver Diferenciación entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) pero, más importante aún, de otras causas de colitis aguda (p. ej., infección; en adultos mayores, isquemia).

En todos los casos, deben efectuarse coprocultivos para patógenos entéricos y debe descartarse la Entamoeba histolytica por examen de muestras frescas de materia fecal. Cuando se presume una amebiasis por antecedentes epidemiológicos o de viajes, deben buscarse títulos séricos y realizar biopsias. Los antecedentes de antibioticoterapia u hospitalización reciente deben instar a búsqueda de la toxina de Clostridioides difficile (antes denominado Clostridium difficile) en materia fecal. En los pacientes de riesgo, debe investigarse HIV, gonorrea, herpesvirus, clamidia y amebiasis. En pacientes inmunosuprimidos, también se deben considerar infecciones oportunistas (p. ej., citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) o sarcoma de Kaposi. En mujeres que toman anticonceptivos orales, existe la posibilidad de colitis inducida por anticonceptivos que, por lo general, resuelve espontáneamente después de suspender la hormonoterapia. Las pruebas de lactoferrina y calprotectina fecal pueden ser beneficiosas para diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal de la diarrea funcional.

Debe realizarse una sigmoidoscopia, que permite la confirmación visual de la colitis y el estudio directo de materia fecal o moco para cultivo y evaluación microscópica, y la biopsia de las zonas afectadas. Si bien la inspección visual y las biopsias pueden no ser diagnósticas, porque hay mucha superposición en el aspecto entre diferentes tipos de colitis, en general es posible distinguir histológicamente la colitis infecciosa aguda, autolimitada, de la colitis ulcerosa crónica idiopática o la colitis de Crohn. La enfermedad perianal grave, la preservación rectal, la ausencia de hemorragia y el compromiso asimétrico o segmentario del colon indican enfermedad de Crohn más que colitis ulcerosa. La colonoscopia suele ser innecesaria al comienzo, pero debe efectuarse de manera programada si la inflamación se ha extendido en sentido proximal fuera del alcance del sigmoidoscopio.

Deben efectuarse pruebas de laboratorio para investigar anemia, hipoalbuminemia y trastornos electrolíticos. Se deben practicar pruebas hepáticas; el aumento de fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa sugiere una posible colangitis esclerosante primaria. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares son relativamente específicos (60-70%) para colitis ulcerosa. Los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae son relativamente específicos de enfermedad de Crohn. Sin embargo, estas pruebas no discriminan de manera fiable las 2 enfermedades y no se recomiendan para el diagnóstico sistemático. Otras posibles anormalidades de laboratorio son la leucocitosis, la trombocitosis y el aumento de los reactantes de fase aguda (p. ej., eritrosedimentación, proteína C reactiva).

Las radiografías no son diagnósticas pero, en ocasiones, revelan anormalidades. Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar edema de la mucosa, pérdida de haustración y ausencia de heces formadas en el intestino patológico. El colon por enema muestra alteraciones similares, aunque con mayor claridad, y también puede mostrar ulceraciones, pero no debe realizarse durante una presentación aguda. Tras varios años de enfermedad, se suele observar un colon rígido, acortado, con una mucosa atrófica o seudopolipoidea. Los hallazgos radiográficos de huellas dactilares y distribución segmentaria son más sugestivos de isquemia intestinal o, posiblemente, colitis de Crohn que de colitis ulcerosa.

Hay que examinar a todos los pacientes con enfermedad diagnosticada y una recidiva de síntomas típicos, pero no siempre se requieren estudios complementarios exhaustivos. Según la duración y la gravedad de los síntomas, puede realizarse una sigmoidoscopia o una colonoscopia y un hemograma completo. Deben realizarse cultivos, examen de huevos y parásitos y análisis de toxina de C. difficile cuando hay manifestaciones atípicas en la recidiva o una exacerbación después de remisión prolongada, durante un brote contagioso, después de la exposición a antibióticos o siempre que el médico tenga sospechas.

Los pacientes requieren internación urgente durante exacerbaciones graves. Deben tomarse radiografías simples de abdomen en decúbito y de pie, que pueden revelar un megacolon o gas intraluminal acumulado en un segmento largo, continuo y paralizado del colon, una consecuencia de la pérdida de tono muscular. Debe evitarse la colonoscopia y el colon por enema debido al riesgo de perforación, pero en forma típica se recomienda una sigmoidoscopia para evaluar la gravedad y excluir una infección. Debe solicitarse hemograma completo, recuento de plaquetas, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, electrolitos y albúmina; el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, el tipo de sangre y su compatibilidad también están indicados en casos de hemorragia grave.

Debe controlarse de manera estricta al paciente para detectar peritonitis progresiva o perforación. La percusión del hígado es importante porque la pérdida de la matidez hepática puede ser el primer signo clínico de perforación libre, especialmente en un paciente cuyos signos peritoneales son suprimidos por corticoides en alta dosis. Se toman radiografías de abdomen cada 1-2 días para seguir el curso de la distensión colónica y para detectar aire libre o intramural; la TC es más sensible para detectar aire extraluminal o un absceso pericólico.

El riesgo de cáncer de colon es proporcional al tiempo de evolución de la enfermedad y la cantidad de colon afectada, pero no necesariamente a la gravedad clínica de los episodios. Algunos estudios sugieren que la inflamación microscópica sostenida es un factor de riesgo y que el uso de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) para controlar la inflamación confiere protección.

El cáncer comienza a aparecer a los 7 años del comienzo de la enfermedad en pacientes con colitis extensa y luego se desarrolla en alrededor del 0,5 al 1% de los pacientes cada año a partir de ese momento. Por lo tanto, después de 20 años de enfermedad, aproximadamente 7 a 10% de los pacientes han desarrollado cáncer, y alrededor de 30% después de 35 años de la enfermedad. En cambio, los pacientes que tienen enfermedad inflamatoria intestinal y colangitis esclerosante primaria están expuestos a un riesgo más alto de cáncer desde el momento del diagnóstico de la colitis.

Se recomienda la vigilancia colonoscópica regular, preferiblemente durante los períodos de remisión, en pacientes cuya enfermedad tiene un tiempo de evolución > 8-10 años (excepto en aquellos con rectitis aislada) o cuando existe colangitis esclerosante primaria, en cuyo caso la colonoscopia de control debe comenzar en el momento del diagnóstico. Las guías sugieren obtener biopsias aleatorias (tomadas cada 10 cm a lo largo del colon) utilizando colonoscopia de alta definición con luz blanca, pero solo biopsias dirigidas de lesiones visibles cuando se utilice cromoendoscopia para detectar displasias. La displasia definitiva de cualquier grado dentro de un área afectada por la colitis es susceptible de progresar a más neoplasia avanzada e incluso a cáncer. Después de la eliminación completa de lesiones displásicas polipoides o no polipodes resecables con endoscopia, se sugiere conducta expectante con colonoscopia en lugar de colectomía. Los pacientes con displasia que no es mediante endoscopia, probablemente, deban ser derivados a un gastroenterólogo con experiencia en la búsqueda de enfermedad inflamatoria intestinal mediante cromoendoscopia y/o colonoscopía de alta definición para decidir si se debe hacer una colectomía o continuar la vigilancia mediante colonoscopia.

No se ha establecido la frecuencia óptima de vigilancia colonoscópica, pero algunos especialistas recomiendan efectuarla cada 2 años durante la segunda década y en forma anual de ahí en adelante.

La supervivencia a largo plazo después del diagnóstico de cáncer relacionado con colitis es de alrededor del 50%, una cifra comparable a la del cáncer colorrectal en la población general.

Evitar el consumo de frutas y verduras crudas limita el traumatismo contra la mucosa colónica inflamada y puede reducir los síntomas. Una dieta sin leche puede ayudar, pero no es preciso continuarla si no se observa ningún beneficio. En caso de diarrea leve, se indica loperamida, 2 mg por vía oral de 2 a 4 veces al día; pueden requerirse dosis orales más altas (4 mg por la mañana y 2 mg después de cada deposición) si la diarrea es más intensa. En los casos graves, deben usarse fármacos antidiarreicos con extrema prudencia, porque pueden precipitar dilatación tóxica. Se debe recomendar a todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que tomen cantidades adecuadas de calcio y vitamina D.

Deben destacarse las medidas de mantenimiento sistemático de la salud (p. ej., inmunizaciones, detección de cáncer).

Los pacientes con proctitis ulcerosa leve a moderada o proctosigmoiditis que no se extiende en sentido proximal más allá del colon sigmoides se tratan con 5-ASA (mesalamina) por enema una o 2 veces al día según la gravedad. Los supositorios son eficaces en la enfermedad más distal y, por lo general, son preferidos por los pacientes. Los enemas de corticoides y budesonida son algo menos eficaces, pero deben utilizarse si el 5‑ASA no es eficaz o no es tolerado. Una vez lograda la remisión, se disminuye la dosificación gradual y lentamente hasta niveles de mantenimiento. En teoría, el 5-ASA oral ejerce algún beneficio adicional para reducir la probabilidad de propagación proximal de la enfermedad.

Los pacientes con inflamación proximal al colon sigmoides o enfermedad localizada del lado izquierdo que no responden a agentes tópicos deben recibir una fórmula de 5‑ASA por vía oral además de 5-ASA en enemas. Se agregan corticosteroides en alta dosis en caso de síntomas más intensos; después de 1-2 semanas, se reduce la dosis diaria alrededor de 5-10 mg por semana. Puede indicarse tratamiento inmunomodulador con azatioprina o 6-mercaptopurina a pacientes resistentes a dosis máximas de 5-ASA, quienes requerirían, de lo contrario, corticoterapia a largo plazo. Además, el infliximab, el adalimumab y el golimumab, ustekinumab, vedolizumab son beneficiosos en algunos pacientes, y se los puede considerar en aquellos resistentes al tratamiento inmunomodulador (falla de tiopurinas) o corticoideo, así como en los que son dependientes de corticosteroides. Por otra parte, a veces es útil una combinación de inmunomodulador y terapia anti-TNF. Por último, en algunos pacientes que no responden a los corticosteroides, los inmunosupresores o los agentes biológicos, puede considerarse una prueba con el inhibidor de la Janus cinasa tofacitinib, o un ensayo del modulador del receptor de esfingosina 1-fosfato ozanimod.

Los pacientes con > 10 deposiciones sanguinolentas por día, taquicardia, fiebre alta o dolor abdominal intenso deben ser hospitalizados para recibir corticoides IV en alta dosis. Se puede continuar la administración de 5‑ASA. Se administran líquidos IV y transfusiones de sangre según sea necesario para tratar la deshidratación y la anemia. Debe observarse estrictamente al paciente para detectar la aparición de colitis tóxica. En ocasiones, se indica hiperalimentación parenteral para apoyo nutricional, pero no es útil como tratamiento primario; los pacientes que pueden tolerar alimentos deben comer.

Debe considerarse la ciclosporina IV o el infliximab o cirugía en los pacientes que no responden en el término de 3 a 7 días. Los que de hecho responden a un esquema de corticoides son rotados en término de más o menos una semana a prednisona en dosis de 60 mg por vía oral 1 vez al día, que puede reducirse de manera gradual en el domicilio en función de la respuesta clínica. Los pacientes que comienzan con ciclosporina IV y responden al tratamiento son rotados a ciclosporina oral y azatioprina o 6-mercaptopurina concomitante. La ciclosporina oral se continúa durante alrededor de 3 o 4 meses, durante los cuales se reducen gradualmente los corticoides y se controlan en forma estricta los niveles de ciclosporina. Algunos médicos recomiendan profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii durante el intervalo de tratamiento superpuesto con corticoides, ciclosporina y un antimetabolito. El tacrolimús, un inmunosupresor también usado en pacientes con trasplante, parece tan eficaz como la ciclosporina y se puede considerar para pacientes con colitis ulcerosa grave o refractaria que no requieren internación. Los niveles sanguíneos mínimos deben mantenerse entre 10 y 15 ng/mL (12 a 25 nmol/L).

Si se sospecha colitis fulminante o tóxica, el paciente debe

1. Suspender todos los medicamentos antidiarreicos

2. No tomar nada por boca; se le debe colocar una sonda intestinal larga unida a aspiración intermitente

3. Recibir tratamiento hidroelectrolítico IV agresivo con cloruro de sodio al 0,9%, y cloruro de potasio y sangre según sea necesario

4. Recibir corticoides o ciclosporina IV en alta dosis

5. Recibir antibióticos (p. ej., metronidazol 500 mg IV cada 8 horas y ciprofloxacina 500 mg IV cada 12 horas)

6. Tal vez podría administrarse infliximab

Hacer que el paciente rote del decúbito supino al decúbito prono cada 2-3 horas puede ayudar a redistribuir el gas colónico y prevenir la distensión progresiva. La introducción de una sonda rectal blanda también puede ser útil, pero debe colocarse con extrema precaución para evitar una perforación intestinal. Aunque se logre la descompresión de un colon dilatado, el paciente no está fuera de peligro a menos que se controle el proceso inflamatorio de base; de lo contrario, aún será necesaria la colectomía.

Si las medidas médicas intensivas no inducen una mejoría definitiva dentro de las 24-48 horas, se requiere cirugía inmediata; de lo contrario, el paciente puede morir por sepsis secundaria a translocación bacteriana o, incluso, perforación.

Después del tratamiento eficaz de una exacerbación, se reducen gradualmente los corticoides basándose en la respuesta clínica y luego se los suspende, ya que no son eficaces para el mantenimiento. Los pacientes deben recibir 5‑ASA por vía oral o rectal, según la localización de la enfermedad, indefinidamente, porque suspender el tratamiento de mantenimiento a menudo posibilita la recidiva. Los intervalos de dosificación de los preparados rectales pueden prolongarse gradualmente a cada 2 o 3 días. Existe amplia evidencia de que la combinación de tratamiento oral y rectal es significativamente más eficaz que uno u otro solo.

Los pacientes en los que no se pueden suspender los corticosteroides deben recibir tiopurinas (azatioprina o 6-mercaptopurina), fármacos anti-TNF, un inhibidor de la Janus cinasa (tofacitinib) o una combinación de tiopurinas o metotrexato y fármacos anti-TNF. Para los casos más refractarios, se puede usar la molécula anti-integrina vedolizumab, así como infliximab, adalimumab, golimumab o ustekinumab para el tratamiento de mantenimiento tanto de la colitis ulcerosa como de la enfermedad de Crohn. Por último, en algunos pacientes que no responden a los corticosteroides, los inmunosupresores o los agentes biológicos, puede intentarse el tofacitinib u el ozanimod como terapia de mantenimiento.

Casi un tercio de los pacientes con colitis ulcerosa extensa requiere finalmente cirugía. La rectocolectomía total es curativa: se normaliza la esperanza de vida, y se reduce de forma significativa el riesgo de cáncer de colon. Sin embargo, algunos estudios informan que hasta el 25% de los pacientes desarrollan posteriormente inflamación en la mucosa del intestino delgado compatible con enfermedad de Crohn (1, 2); esto puede ocurrir muchos años después de la cirugía. Después de la proctocolectomía con anastomosis anal con ileal reservorio (AARI), queda un pequeño riesgo de displasia o cáncer en el manguito rectal e incluso en el reservorio ileal. Después de la proctocolectomía con ileostomía o AARI, la calidad de vida mejora; sin embargo, se crean nuevos retos para la calidad de vida.

En caso de hemorragia masiva, colitis tóxica fulminante o perforación, está indicada la colectomía de urgencia. Por lo general, el procedimiento de elección es la colectomía subtotal con ileostomía y cierre del rectosigmoides (procedimiento de Hartmann) o fístula mucosa, porque los pacientes más comprometidos no pueden tolerar una cirugía más prolongada. Puede resecarse en forma programada el muñón rectosigmoideo y realizar una anastomosis ileoanal con un reservorio. No se debe dejar indefinidamente el muñón rectal intacto, debido a los riesgos de reactivación de la enfermedad y de transformación maligna.

La cirugía programada está indicada en caso de cáncer, estenosis sintomáticas, retardo de crecimiento en niños o, con suma frecuencia, enfermedad crónica resistente al tratamiento que resulta invalidante o causa dependencia de corticoides. Las manifestaciones extraintestinales graves relacionadas con colitis (p. ej., pioderma gangrenoso), mejor controladas en la actualidad por tratamientos médicos intensivos, solo rara vez son indicaciones quirúrgicas.

El procedimiento programado de elección en pacientes con función esfinteriana normal es la rectocolectomía con anastomosis ileoanal. Este procedimiento crea un reservorio o saco pelviano de íleon distal que se conecta con el ano. El esfínter intacto permite la continencia, en general con 4 a 9 deposiciones/día (incluso 1 o 2 por noche).

En alrededor del 50% de los pacientes, se produce una reacción inflamatoria del reservorio después de una proctocolectomía restauradora con AARI. El riesgo de inflamación del reservorio parece ser mayor en los pacientes con colangitis esclerosante primaria, manifestaciones extraintestinales preoperatoras, y posiblemente en los que tienen altos títulos serológicos preoperatorios de anticuerpos antineutrófilos perinucleares y otros biomarcadores de la enfermedad inflamatoria intestinal. La inflamación del reservorio se considera relacionada con la proliferación bacteriana y se trata con antibióticos (p. ej., quinolonas). Los probióticos pueden ser protectores. La mayoría de los casos de inflamación del reservorio se controlan fácilmente, pero del 5 al 10% es resistente a todo tratamiento médico y requiere conversión a una ileostomía convencional (de Brooke). En una minoría de pacientes ancianos, que tienen familias y modos de vida bien establecidos, presentan escaso tono esfinteriano o no pueden tolerar las deposiciones frecuente o que simplemente no pueden o no están dispuestos a enfrentar las consecuencias de la inflamación frecuente o crónica del reservorio, la ileostomía de Brooke sigue siendo el procedimiento de elección.

La ileítis después de una IPAA o de una ileostomía terminal se maneja de la misma manera que otras formas de enfermedad inflamatoria intestinal. Rara vez se requieren procedimientos quirúrgicos.

En cualquier caso, deben reconocerse las cargas físicas y emocionales impuestas por cualquier forma de resección de colon, y hay que tener cuidado de observar que el paciente reciba todas las instrucciones y todo el apoyo médico y psicológico que sea necesario antes y después de la cirugía.

Anastomosis ileoanal con reservorio (AIAR)

MODELO 3D

1. 1. Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al: Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721

2. 2. Shamah S, Schneider J, Korelitz BI: High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up. Dig Dis Sci 63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7