Normalmente, 10 a 20 mL de líquido pleural, similar en composición al plasma pero con concentraciones más bajas de proteínas (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), se despliega en una capa delgada sobre las pleuras visceral y parietal, lo que facilita el movimiento entre los pulmones y la pared torácica. El líquido ingresa en el espacio pleural procedente de los capilares sistémicos en la pleura parietal y sale por estomas de la pleura parietal y por los linfáticos. El líquido finalmente drena hacia la aurícula derecha, por lo que su eliminación depende en parte de las presiones del lado derecho. El líquido pleural se acumula cuando ingresa demasiada cantidad o cuando sale demasiado poco del espacio pleural.
Etiología
Los derrames pleurales suelen clasificarse como
La categorización de los derrames se basa en las características de laboratorio del líquido (véase tabla Criterios para identificar derrames pleurales exudativos). Sea unilateral o bilateral, un trasudado puede tratarse sin extensa evaluación, mientras que la causa de un exudado exige investigación. Existen numerosas causas (véase tabla Causas de derrame pleural).
Los derrames trasudativos son causados por una combinación de un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión oncótica del plasma. La insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente, seguida por la cirrosis con ascitis y por hipoalbuminemia, en general debida a un síndrome nefrótico.
Los derrames exudativos son causados por procesos locales que conducen a la mayor permeabilidad capilar que produce un exudado de líquido, proteínas, células y otros componentes del suero. Las causas son varias; los más comunes son la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar, la infección viral y la tuberculosis.
El síndrome de las uñas amarillas es un trastorno raro que causa derrames pleurales exudativos crónicos, linfedema y uñas amarillas distróficas (todo parece ser el resultado de problemas del drenaje linfático).
Criterios para identificar derrames pleurales exudativos
El derrame quiloso (quilotórax) es un derrame blanco lechoso con aumento del contenido de triglicéridos causado por una lesión traumática o neoplásica (más a menudo linfomatosa) en el conducto torácico. El derrame quiloso también se produce en el síndrome de la vena cava superior.
Los derrames quiliformes (colesterol o seudoquiloso) se parecen a los derrames quilosos, pero tienen concentraciones bajas de triglicéridos y elevadas de colesterol. Se cree que los derrames quiliformes se deben a la liberación de colesterol a partir de la lisis de los eritrocitos y los neutrófilos en los derrames de larga evolución cuando está bloqueada la absorción por una pleura engrosada.
El hemotórax es la presencia de líquido hemorrágico (hematocrito del líquido pleural > 50% del hematocrito periférico) en el espacio pleural debido a un traumatismo o, rara vez, como consecuencia de una coagulopatía o después de la rotura de un vaso sanguíneo importante, como la aorta o arteria pulmonar.
El empiema es la presencia de pus en el espacio pleural. Puede aparecer como complicación de una neumonía, una toracotomía, abscesos (pulmonar, hepático o subdiafragmático) o un traumatismo penetrante con infección secundaria. El empiema de necesidad es la extensión del empiema a los tejidos blandos que produce la infección de la pared torácica y un drenaje al exterior.
El pulmón atrapado o encarcelado es un pulmón rodeado por una cubierta fibrosa causada por un empiema o por un tumor. Como el pulmón no puede expandirse, la presión pleural es más negativa que lo normal, lo que aumenta la trasudación de líquido desde los capilares de la pleura parietal. Normalmente, el líquido presenta características límites entre un trasudado y un exudado; es decir, los valores bioquímicos se encuentran dentro del 15% de los niveles límites de los criterios de Light (véase tabla Criterios para identificar derrames pleurales exudativos).
Los derrames iatrogénicos pueden deberse a la migración o la colocación errónea de una sonda de alimentación en la tráquea o a la perforación de la vena cava superior por un catéter venoso central, que da lugar a la infusión del contenido de la sonda de alimentación o de la solución IV dentro del espacio pleural.
Causas de derrame pleural*
Causa |
Comentarios |
Trasudado |
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Derrames bilaterales en el 81%; del lado derecho en el 12%; del lado izquierdo en el 7% En la insuficiencia ventricular izquierda, está aumentado el líquido intersticial, que atraviesa la pleura visceral e ingresa en el espacio pleural |
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Cirrosis con ascitis (hidrotórax hepático) |
Derrames del lado derecho en el 70%; del lado izquierdo en el 15%; bilaterales en el 15% Migración del líquido ascítico al espacio pleural a través de defectos diafragmáticos Derrame presente en cerca del 5% de los pacientes con ascitis clínicamente evidente |
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Hipoalbuminemia |
Infrecuente Derrames bilaterales en > 90% Disminución de la presión oncótica intravascular, que causa trasudación al interior del espacio pleural Asociada con edema o anasarca en otras localizaciones |
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En general, derrames bilaterales; con frecuencia subpulmonar Disminución de la presión oncótica intravascular más hipovolemia que causa trasudación al interior del espacio pleural |
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Disección retroperitoneal de la orina al interior del espacio pleural, que causa urinotórax |
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Pericarditis constrictiva |
Aumento la presión hidrostática intravenosa en las cavidades cardíacas derechas En algunos pacientes, acompañada por anasarca masiva y ascitis debido a un mecanismo similar al de hidrotórax hepático |
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Aumenta la presión intrapleural negativa |
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Mecanismo similar al del hidrotórax hepático Líquido pleural con características similares al dializado |
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Pulmón atrapado |
Revestimiento con cubierta fibrosa que aumenta la presión intrapleural negativa Puede haber derrame exudativo o limítrofe |
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Síndrome de filtración capilar sistémica |
Infrecuente Acompañado por anasarca y derrame pericárdico |
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Mixedema (hipotiroidismo) |
Derrame presente en cerca del 5% de los casos En general, trasudado si también hay derrame pericárdico debido al aumento de las presiones hidrostáticas; trasudado o exudado si hay solo derrame pleural |
Exudado |
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Neumonía (derrame paraneumónico) |
Puede ser no complicado, tabicado, purulento (empiema) o cualquier combinación de éstos Toracentesis necesaria para su diferenciación |
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Cáncer |
Con mayor frecuencia, cáncer de pulmón, de mama o linfoma, pero es posible con cualquier tumor metastásico a la pleura De modo característico, causa dolor torácico sordo e intenso |
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Derrame presente en cerca del 30%: Casi siempre exudativo; hemorrágico en < 50% La embolia pulmonar se sospecha cuando la disnea es desproporcionada respecto del tamaño del derrame |
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Infección viral |
El derrame suele ser pequeño con infiltrado parenquimatoso o sin él Predominan los signos sistémicos en lugar de los síntomas pulmonares |
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Derrame izquierdo o mayor del lado izquierdo en el 73% de los casos; bilateral e igual en el 20%; derecho o mayor del lado derecho en el 7% > 25% del hemitórax lleno con líquido a los 30 días después de la cirugía en el 10% de los pacientes Derrames hemorrágicos relacionados con la hemorragia posoperatoria que probablemente desaparecen Los derrames no hemorrágicos pueden recidivar; se desconoce la etiología pero es probable que tengan una base inmunitaria |
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Tuberculosis (TBC) |
Derrame generalmente unilateral y del mismo lado que los infiltrados parenquimatosos Derrame debido a una reacción de hipersensibilidad a la tuberculoproteína Cultivos positivos para tuberculosis del líquido pleural en < 20% de los casos |
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Derrame en el 1–2% Sarcoide extenso en el parénquima y con frecuencia sarcoide extratorácico Granulomas pleurales en muchos pacientes sin derrame Líquido pleural predominantemente linfocítico |
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Uremia |
Derrame en cerca del 3% de los casos En > 50%, síntomas secundarios al derrame. Con mayor frecuencia fiebre (50%), dolor torácico (30%), tos (35%) y disnea (20%) Diagnóstico de exclusión |
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Abscesos subfrénicos |
Causa derrame subpulmonar "por simpatía" Los neutrófilos predominan en el líquido pleural pH y glucosa normales |
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Muchos factores etiológicos posibles: neumonías (paraneumónico), que incluye neumonía por Pneumocystis jirovecii, otras infecciones oportunistas, tuberculosis y sarcoma de Kaposi pulmonar |
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Derrame típicamente en varones ancianos con nódulos reumatoideos y artritis deformante Debe diferenciarse del derrame paraneumónico (ambos caracterizados por hipoglucemia, pH bajo y [LDH] lactato deshidrogenasa elevado) |
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El derrame es tal vez la primera manifestación del lupus eritematoso sistémico Frecuente en el lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos Diagnóstico establecido por prueba serológicas en sangre, no en el líquido pleural |
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Fármacos |
Muchos fármacos, sobre todo bromocriptina, dantroleno, nitrofurantoína, interleucina-2 (para el tratamiento de cáncer de células renales y melanoma) y metisergida |
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Síndrome de hiperestimulación ovárica |
Síndrome que aparece como complicación de la inducción de la ovulación con gonadotropina coriónica humana (hCG) y en ocasiones, clomifeno Derrame que se desarrolla 7–14 días después de la inyección de hCG Derrame derecho en el 52%; bilateral en el 27% |
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Aguda: el derrame aparece en cerca del 50%; bilateral en el 77%; izquierdo en el 16%; derecho en el 8% El derrame se debe a la transferencia transdiafragmática del líquido inflamatorio exudativo y a la inflamación diafragmática Crónica: el derrame de debe al trayecto sinusal desde el seudoquiste pancreático al interior del espacio pleural Predominancia de síntomas torácicos en lugar de síntomas abdominales Los pacientes que presentan caquexia parecen tener cáncer |
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Síndrome de la vena cava superior |
El derrame suele estar causado por el bloqueo del flujo venoso y linfático intratorácico por cáncer o trombosis en un catéter central Puede ser un exudado o un quilotórax |
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Pacientes muy graves Urgencia médica Morbimortalidad debida a infección del mediastino y el espacio pleural |
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Derrame pleural benigno debido al amianto |
Derrame que aparece > 30 años después de la exposición inicial Con frecuencia asintomático Tiende a aparecer y desaparecer Se debe descartar el mesotelioma |
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Tumor benigno de ovario (síndrome de Meigs) |
Mecanismo similar al del hidrotórax hepático A veces indicada la cirugía para pacientes con masa ovárica, ascitis y derrame pleural El diagnóstico precisa la desaparición de la ascitis y el derrame después de la cirugía |
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Síndrome de las uñas amarillas |
Tríada de derrame pleural, linfedema y uñas amarillas, a veces aparecen separadas por décadas Líquido pleural con concentraciones relativamente elevadas de proteínas pero bajas de lactato deshidrogenasa Tendencia a la recidiva del derrame Dolor torácico no pleurítico |
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* Se enumeran las causas en orden aproximado comenzando con las más frecuentes. |
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Los derrames sin causa evidente a menudo se producen por émbolos pulmonares ocultos, tuberculosis o cáncer. Se desconoce la etiología en alrededor del 15% de los derrames, incluso después del estudio extenso; se considera que muchos se deben a infecciones virales.
Signos y síntomas
Algunos derrames pleurales son asintomáticos y se descubren por casualidad durante el examen físico o en la radiografía de tórax. Muchos causan disnea, dolor torácico pleurítico o ambos. El dolor torácico pleurítico, una sensación de malestar vago o dolor intenso que empeora durante la inspiración, indica inflamación de la pleura parietal. En general, se siente dolor en la zona inflamada, pero puede haber dolor referido. Las partes posteriores y periféricas de la pleura diafragmática son inervadas por los 6 nervios intercostales inferiores y la irritación puede causar dolor en la pared inferior del tórax o el abdomen que puede simular una enfermedad intrabdominal. La irritación de la parte central de la pleura diafragmática, inervada por el nervio frénico, causa dolor referido en el cuello y el hombro.
El examen físico revela ausencia de frémito táctil, matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en el lado del derrame. Estos hallazgos también pueden ser causados por el engrosamiento pleural. En los derrames de gran volumen, la respiración suele ser rápida y superficial.
Un roce por fricción pleural, aunque poco frecuente, es el signo físico clásico. El roce varía de unos pocos ruidos intermitentes que pueden simular crepitantes a un ruido rudo y áspero completamente desarrollado, de crujido o coriáceo sincrónico con la respiración, que se ausculta durante la inspiración y la espiración. Los ruidos de fricción adyacentes al corazón (roce pleuropericárdico) pueden variar con los latidos cardíacos y confundirse con el roce de la pericarditis. El roce o frote pericárdico se ausculta mejor sobre el borde izquierdo del esternón en el tercer y cuarto espacios intercostales, que en general es sincrónico con el latido cardíaco y no está influenciado significativamente por la respiración. La sensibilidad y la especificidad del examen físico para detectar el derrame son bajas.
Diagnóstico
El derrame pleural se sospecha en pacientes con dolor pleural, disnea inexplicable o signos sugestivos. Las pruebas diagnósticas están indicadas para documentar la presencia de líquido pleural y determinar su causa (véase figura Diagnóstico de derrame pleural).
Presencia de derrame
La radiografía de tórax es la primera prueba que se realiza para confirmar la presencia de líquido pleural. Debe examinarse la radiografía lateral del tórax en posición de pie cuando se sospecha un derrame pleural. En esa posición, 75 mL de líquido producen el borramiento del ángulo costofrénico posterior. El borramiento del ángulo costofrénico lateral suele necesitar cerca de 175 mL, pero puede requerir hasta 500 mL. Los derrames pleurales más grandes opacifican porciones del hemitórax y pueden provocar desplazamiento mediastínico; los derrames > 4 L pueden causar opacificación completa del hemitórax y desplazamiento mediastínico hacia el lado contralateral.
Los derrames tabicados son colecciones de líquido atrapado por adherencias pleurales o dentro de las cisuras pulmonares. Las radiografías de tórax en decúbito lateral, la TC o la ecografía deben realizarse si no está claro si una densidad radiográfica representa líquido o Infiltrados parenquimatosos o si el líquido sospechoso es tabicado o fluye libremente; estas pruebas son más sensibles que las radiografías de pie y pueden detectar volúmenes líquidos < 10 mL. Los derrames tabicados, en particular los de la cisura oblicua u horizontal, pueden ser confundidos con una masa pulmonar sólida (seudotumor). Pueden cambiar de forma y tamaño con los cambios de posición del paciente y la cantidad de líquido pleural.
La TC no está indicada de rutina, pero es valiosa para evaluar el parénquima pulmonar subyacente en cuanto a la presencia de infiltrados o masas cuando el pulmón está oculto por el derrame o cuando el detalle en las radiografías de tórax es insuficiente para distinguir el líquido tabicado de una masa sólida.
Causa del derrame
La toracentesis debe realizarse en casi todos los pacientes que tienen líquido pleural de ≥ 10 mm de espesor en la TC, la ecografía o la radiografía en decúbito lateral y que es nuevo o de etiología incierta. En general, los únicos pacientes que no necesitan toracocentesis son los que tienen insuficiencia cardíaca con derrames pleurales simétricos y sin dolor torácico o fiebre; en estos pacientes, puede intentarse una diuresis forzada y se evita la toracocentesis, salvo que los derrames persistan ≥ 3 días.
La toracocentesis y el análisis posterior del líquido pleural a menudo no son requeridos para los derrames pleurales crónicos, que tienen una causa conocida y no producen síntomas.
Siempre que sea posible, se realiza toracocentesis bajo control ecográfico, lo que aumenta la recuperación de líquido y disminuye el riesgo de complicaciones como el neumotórax o la punción de un órgano intraabdominal.
El análisis del líquido pleural se realiza para diagnosticar la causa del derrame pleural. El análisis comienza con la inspección visual, que permite
El líquido siempre debe remitirse para el análisis de proteínas totales, lactato deshidrogenasa (LDH), recuento de células y fórmula diferencial, tinción de Gram y cultivos bacterianos aerobios y anaerobios. Otras pruebas (glucosa, citología, marcadores de tuberculosis en el líquido [ adenosina desaminasa o interferón-gamma], amilasa, tinción y cultivos para micobacterias y hongos) se utilizan en el contexto clínico adecuado.
El análisis del líquido ayuda a distinguir trasudados de exudados; existen varios criterios, pero ninguno discrimina perfectamente entre ambos tipos. Cuando se utilizan los criterios de Light (véase tabla Criterios para identificar derrames pleurales exudativos), deben determinarse las concentraciones de LDH y de las proteínas totales séricas lo más cerca posible del momento de realización de la toracocentesis para compararlas con los valores del líquido pleural. Los criterios de Light identifican correctamente casi todos los exudados, pero un 20% de los trasudados se identifica erróneamente como exudados. Si se sospecha un trasudado (p. ej., debido a insuficiencia cardíaca o cirrosis) y ninguna de las evaluaciones bioquímicas es > 15% por encima de los valores de referencia para los criterios de Light, se mide la diferencia entre las proteínas en suero y el líquido pleural. Si la diferencia es > 3,1 g/dL (> 31 g/L), es probable que el paciente tenga un trasudado.
Los estudios de diagnóstico por imágenes también pueden ayudar. Si el diagnóstico sigue sin aclararse después del análisis del líquido pleural, está indicada la angiotomografía para buscar embolia pulmonar, infiltrados pulmonares o lesiones mediastínicas... Si se encuentran signos de émbolos pulmonares se requiere anticoagulación a largo plazo, los infiltrados parenquimatosos indican la necesidad de una broncoscopia, y las lesiones mediastínicas la de una aspiración con aguja transtorácica o una mediastinoscopia. Sin embargo, la angiotomografía exige que los pacientes contengan la respiración durante ≥ 24 segundos y no todos pueden hacerlo. Si la angiotomografía no es reveladora, la observación es la mejor estrategia, a menos que el paciente tenga antecedentes de cáncer, pérdida de peso, fiebre persistente u otros hallazgos sugestivos de cáncer o de tuberculosis, en cuyo caso puede estar indicada la toracoscopia. Cuando la toracoscopia no está disponible puede realizarse una biopsia de la pleura con aguja. Si hay engrosamiento pleural o nódulos pleurales, a TC o la biopsia guiada por ecografía es útil para el diagnóstico.
Cuando se sospecha pleuritis tuberculosa, se mide el nivel de adenosina desaminasa en el líquido pleural. Un nivel de > 40 U/L tiene una sensibilidad y especificidad del 95% para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa.
Tratamiento
En general, el derrame en sí no precisa tratamiento si es asintomático porque muchos derrames se reabsorben espontáneamente cuando es tratado el trastorno subyacente, en especial aquellos debidos a neumonías sin complicaciones, embolia pulmonar o cirugía. El dolor pleurítico suele controlarse con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos u otros analgésicos orales. A veces, se necesita un ciclo corto de opiáceos orales.
La toracocentesis es un tratamiento suficiente para muchos derrames sintomáticos y puede repetirse en caso de que vuelvan a acumularse derrames. No hay límites arbitrarios en la cantidad de líquido que se puede extraer (1). La eliminación del líquido puede continuarse hasta que el derrame esté drenado o el paciente exhiba sensación de opresión, dolor torácico o tos intensa.
Los derrames crónicos, recidivantes y que causan síntomas pueden tratarse con pleurodesis o drenaje intermitente con un catéter permanente. Los derrames causados por neumonía y cáncer pueden necesitar otras medidas adicionales.
Derrame paraneumónico y empiema
En pacientes con factores pronósticos adversos (pH < 7,20, glucosa < 60 mg/dL (< 3,33 mmol/L), tinción de Gram positiva o cultivo positivo, tabicaciones), deberá drenarse completamente el derrame mediante toracocentesis o tubo de toracostomía. Si el drenaje total es imposible, puede administrarse un fármaco trombolítico (fibrinolítico) (p. ej., 10 mg de un activador del plasminógeno tisular) con una DNasa (p. ej., alfa dornasa 5 mg) en 100 mL de solución fisiológica dentro de la pleura 2 veces al día durante 3 días. Si los intentos de drenaje no son exitosos, debe realizarse una toracoscopia para lisar las adherencias y extirpar el tejido fibroso que recubre el pulmón para permitir su expansión. Si la toracoscopia no resulta exitosa, es necesario realizar una toracotomía con decorticación quirúrgica (p. ej., la eliminación de la cicatriz, el coágulo o la membrana fibrosa que rodea el pulmón).
Derrame pleural maligno
Si la disnea causada por un derrame pleural maligno se alivia con la toracocentesis pero reaparecen el líquido y la disnea, están indicados el drenaje (intermitente) crónico o la pleurodesis. Los derrames asintomáticos y los que provocan disnea que no se alivia con la toracocentesis no precisan otros procedimientos adicionales.
El drenaje con catéter permanente es el método preferido para los pacientes ambulatorios porque la internación no es necesaria para colocar el catéter y el líquido pleural puede drenarse en forma intermitente en frascos al vacío. La pleurodesis se realiza mediante la instilación de un agente esclerosante en el espacio pleural para fusionar la pleura visceral y la parietal y eliminar el espacio. Los agentes esclerosantes más eficaces y utilizados son talco, doxiciclina y bleomicina provista a través de un tubo de tórax o una toracoscopia. La pleurodesis está contraindicada si el mediastino se ha desplazado hacia el lado del derrame o si el pulmón no se expande después de colocar un tubo de tórax.
La derivación del líquido pleural hacia el peritoneo (derivación pleuroperitoneal) es útil para los pacientes con derrame maligno en quienes la pleurodesis es infructuosa y en aquellos que tienen un pulmón atrapado.
Referencia del tratamiento
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1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
Conceptos clave
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Los derrames trasudativos son causados por una combinación de un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión oncótica del plasma.
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Los derrames exudativos son resultado de una mayor permeabilidad capilar que lleva a la pérdida de proteínas, células y otros componentes del suero.
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La causa más frecuente de los transudados es la insuficiencia cardíaca, la cirrosis con ascitis, y la hipoalbuminemia (en general debida a un síndrome nefrótico).
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Las causas más comunes de derrames exudativos son la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar y la tuberculosis.
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La evaluación requiere de imágenes (por lo general radiografía de tórax) para confirmar la presencia de líquido y análisis del líquido pleural para ayudar a determinar la causa.
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Las radiografías de tórax en decúbito lateral, la TC o la ecografía deben realizarse cuando no está claro si una densidad radiográfica representa líquido o Infiltrados parenquimatosos o si el líquido está tabicado o fluye libremente.
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Los derrames que son crónicos o recidivantes y que causan síntomas pueden tratarse con pleurodesis o drenaje intermitente con un catéter permanente.
