Atención posoperatoria

Casi todos los pacientes son extubados antes de salir del quirófano y pronto serán capaces de eliminar las secreciones de sus vías aéreas. Los pacientes no deberían salir de la sala de recuperación hasta que puedan limpiar y proteger sus vías aéreas (a menos que vayan a una unidad de cuidados intensivos). Después de la intubación, los pacientes con pulmones y tráquea normales pueden tener tos leve durante 24 h después de la extubación; en el caso de los fumadores y los pacientes con antecedentes de bronquitis, la posterior a la extubación dura más. La mayoría de los pacientes que fueron intubados, sobre todo los fumadores y los pacientes con un trastorno pulmonar, se beneficia por el uso de un inspirómetro incentivado.

La disnea posoperatoria puede ser causada por dolor en el tórax secundario a incisiones torácicas o abdominales (disnea no hipóxica) o por hipoxemia (disnea hipóxica—véase también saturación de oxígeno). La hipoxemia secundaria a disfunción pulmonar suele acompañarse de disnea o taquipnea; sin embargo, la sedación excesiva puede causar hipoxemia, pero enmascarar la disnea o la taquipnea. Por lo tanto, los pacientes sedados deben ser monitorizados con oximetría de pulso o capnometría. La disnea hipóxica puede ser secundaria a atelectasia o, sobre todo en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal crónica, sobrecarga de líquidos. Si la disnea es hipóxica o no hipóxica, debe determinarse por oximetría de pulso y a veces gases en sangre arterial; la radiografía de tórax puede ayudar a diferenciar la sobrecarga de líquidos de la atelectasia.

La disnea hipóxica se trata con O2. La disnea no hipóxica puede tratarse con ansiolíticos o analgésicos.

El control del dolor puede ser necesario tan pronto como los pacientes recuperan la consciencia. Los opiáceos suelen ser la elección de primera línea y pueden administrarse por vía oral o parenteral. A menudo, se utilizan 1 o 2 comprimidos de oxicodona/paracetamol (cada comprimido puede contener 2,5 a 10 mg de oxicodona y 325 a 650 mg de paracetamol) por vía oral cada 4 a 6 h o morfina, 2 a 4 mg, IV cada 3 h, que posteriormente se ajusta según sea necesario; las tolerancias y las necesidades individuales pueden variar varias veces. Con dosificaciones menos frecuente, es posible la aparición de dolor intercurrente, que debe evitarse. En caso de dolor más intenso, es mejor administrar dosis a demanda IV, controlada por el paciente (véase Posología y ajuste de la dosis). Si los pacientes no tienen trastorno renal o antecedentes de hemorragia gastrointestinal, la administración de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a intervalos regulares puede reducir el dolor intercurrente, lo que permite la reducción de la dosis de opiáceos.

Todos los pacientes sufren una confusión breve cuando despiertan de la anestesia. Los ancianos, sobre todo los que tienen demencia, corren el riesgo de delirio posoperatorio, que puede retrasar el alta y aumentar el riesgo de muerte. El riesgo de delirio es elevado cuando se usan anticolinérgicos. A veces, estos fármacos se usan antes o durante la cirugía para disminuir las secreciones de las vías respiratorias, pero deben evitarse siempre que sea posible. Los opiáceos, administrados después de la cirugía, también pueden causar delirio, como también las dosis altas de bloqueadores H2. El estado mental de los pacientes ancianos debe ser evaluados con frecuencia durante el período posoperatorio. En caso de delirio, debe evaluarse la oxigenación, y es preciso suspender todos los medicamentos no esenciales. Los pacientes deben movilizarse tan rápido como sea posible y deben corregirse los desequilibrios hidroelectrolíticos.

El cirujano debe individualizar el cuidado de cada herida, pero el apósito estéril colocado en el quirófano suele permanecer intacto durante 24 a 48 h, a menos que aparezcan signos de infección (p. ej., cada vez más dolor, eritema, drenaje). Luego del retiro del apósito quirúrgico, el sitio debe ser controlado 2 veces al día para evaluar posibles signos de infección. Si se producen, puede requerirse la exploración de la herida y el drenaje de abscesos y la administración de antibióticossistémicos. En general, los antibióticos tópicos no son útiles. Si el paciente tiene colocado un tubo de drenaje, debe controlarse la cantidad y la calidad del líquido recogido. Sin embargo, los tubos de drenaje deben retirarse tan pronto como sea posible, porque pueden servir como nido para la infección y pueden no manifestar signos de efectos adversos como sangrado o fuga anastomótica. Las suturas, las grapas cutáneas y otros cierres suelen permanecer colocados 7 días o más, según el sitio y el paciente. Las heridas de la cara y el cuello pueden ser curadas superficialmente en 3 días; las heridas de los miembros inferiores pueden tardar semanas para alcanzar un grado similar de curación.

El riesgo de trombosis venosa profunda después de la cirugía es pequeño, pero como las consecuencias pueden ser graves y el riesgo es aún mayor que en la población general, a menudo se exige la profilaxis. La cirugía aumenta la coagulabilidad y con frecuencia se precisa inmovilidad prolongada, que es otro factor de riesgo para la trombosis venosa profunda (véase Embolia pulmonar y Trombosis venosa profunda). Por lo general, la profilaxis de la trombosis venosa profunda comienza en el quirófano o antes ( ver Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes operados). Alternativamente, puede iniciarse heparina poco después de la cirugía, cuando ha disminuido el riesgo de hemorragia. Los pacientes deben deambular o someterse a fisioterapia para facilitar la movilización tan pronto como sea seguro hacerlo.

Una causa frecuente de fiebre postoperatoria es una respuesta inflamatoria o hipermetabólica a una cirugía. Otras causas son la neumonía, las infecciones urinarias, las infecciones de la herida y las trombosis venosas profundas. Otras posibilidades son la fiebre inducida por fármacos y las infecciones que afectan al material de implante y los drenajes. Las causas frecuentes de fiebre durante los días o semanas posteriores a la cirugía son las llamadas "las seis W":

• (Wound) Infecciones de la herida

• (Water) Fluido (p. ej., infecciones urinarias)

• (Wind) Aire (p. ej., atelectasia, neumonía)

• (Walking) Deambulación (p. ej., trombosis venosa profunda)

• (Wonder) Medicamentos (p. ej., fiebre inducida por fármacos)

• (Widgets) Materiales (p. ej., implantes, drenajes)

El cuidado posoperatorio óptimo (p. ej., la deambulación precoz y el retiro de catéteres vesicales, el cuidado meticuloso de las heridas y el cuidado de los drenajes) pueden disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda, infecciones urinarias e infecciones de la herida. La espirometría incentivada y la tos periódica pueden ayudar a disminuir el riesgo de neumonía y debe estimularse hasta 10 veces una vez cada hora.

La retención urinaria y el estreñimiento son frecuentes después de la cirugía. Las causas incluyen

• Anticolinérgicos

• Opioides

• Inmovilidad

• Disminución de la ingesta oral

La produción de orina debe ser monitoreada. Suele ser necesario el cateterismo vesical simple para los pacientes que tienen distensión vesical y se sienten incómodos o que no han orinado durante 6 a 8 h después de la cirugía; a veces resulta útil la maniobra de Credé (aplicación de presión suprapúbica durante la micción) para evitar el cateterismo. La retención crónica se trata mejor si se evitan los fármacos causales y si el paciente permanece sentado el mayor tiempo posible. Puede intentarse la administración de betanecol, 5 a 10 mg por vía oral, en pacientes con poca probabilidad de tener obstrucción vesical y que no fueron sometidos a una laparotomía; las dosis pueden repetirse cada hora hasta un máximo de 50 mg/día. A veces se necesita un catéter vesical permanente, sobre todo si los pacientes tienen antecedentes de retención o eliminan una gran cantidad de orina inicial después del cateterismo con sonda recta. Sin embargo, un catéter permanente debe retirarse tan pronto como sea posible para disminuir el riesgo de infección.

El estreñimiento es común y generalmente secundario a fármacos anestésicos, cirugía intestinal, la inmovilidad postoperatoria y opioides. El estreñimiento se trata minimizando el uso de opioides y otros medicamentos que favorecen la constipación, iniciando la deambulación precoz posoperatoria y, si los pacientes no fueron sometidos a cirugía gastrointestinal, administrando laxantes estimulantes (p. ej., bisacodilo, senna, cáscara sagrada). Los ablandadores de las heces (p. ej., docusato) no alivian el estreñimiento posoperatorio.

La pérdida de la masa muscular (sarcopenia) y la fuerza aparece en todos los pacientes que necesitan reposo prolongado en cama. Con el reposo en cama completo, los adultos jóvenes pierden alrededor del 1% de la masa muscular por día, pero los ancianos pierden hasta un 5%/día porque las concentraciones de somatotropina (hormona del crecimiento) disminuyen con la edad. Evitar la sarcopenia es esencial para la recuperación. Así, los pacientes deben sentarse en la cama, trasladarse a una silla, pararse y hacer ejercicio tanto y tan pronto como sea seguro para su cuadro clínico y quirúrgico. Las deficiencias nutricionales también pueden contribuir a la sarcopenia. Por lo tanto, debe optimizarse el aporte nutricional de los pacientes en reposo completo. Se debe alentar la ingesta oral, y puede ser necesaria la colocación de una sonda de alimentación o, en raras ocasiones, la alimentación parenteral.

Ciertos tipos de cirugía requieren precauciones adicionales. Por ejemplo, la cirugía de cadera precisa que los pacientes sean trasladados y colocados en forma tal que no se produzca la luxación de la cadera. Cualquier médico que movilice a estos pacientes por cualquier razón, como la auscultación de los pulmones, debe conocer el protocolo de colocación para evitar hacer daño; a menudo, un enfermero es el mejor instructor.