El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un síndrome de falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Hay 3 tipos de TDAH según predomine la falta de atención, la hiperactividad/impulsividad o una combinación de ambas. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. Por lo general, el tratamiento incluye farmacoterapia con fármacos estimulantes, terapia conductista e intervenciones educacionales.
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se considera una enfermedad del neurodesarrollo. Los trastornos del neurodesarrollo son las condiciones neurológicas que aparecen en la primera infancia, por lo general antes de entrar a la escuela, y afectan el desarrollo del funcionamiento personal, social, académico y/o laboral. Por lo general implican dificultades con la adquisición, conservación o aplicación de habilidades o conjuntos de información específicos. Los trastornos del desarrollo neurológico pueden implicar disfunción en una o más de las siguientes áreas: la atención, la memoria, la percepción, el lenguaje, la resolución de problemas o la interacción social. Otros trastornos del neurodesarrollo comunes incluyen trastornos del espectro autista, trastornos del aprendizaje (p. ej., dislexia) y discapacidad intelectual.
Algunos expertos consideraban previamente al TDAH un trastorno del comportamiento, probablemente debido a os trastornos de la conducta comórbidos, en particular porque los trastornos de oposición desafiante y el trastorno de conducta, son comunes. Sin embargo, el TDAH tiene fundamentos neurológicos bien establecidos y no es simplemente "mala conducta".
Se estima que afecta al 5-15% de los niños (1). Sin embargo, muchos expertos opinan que se sobrediagnostica TDAH, en gran medida por aplicación inexacta de los criterios. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), existen 3 tipos:
Con predominio del déficit de atención
Con predominio de hiperactividad/impulsividad
Combinado
En general, el TDAH es 2 veces más común en los varones, aunque las proporciones varían según el tipo. El tipo con predominio de hiperactividad/impulsividad es de 2 a 9 veces más frecuente en los varones; el tipo con predominio de déficit de atención se observa con igual frecuencia en ambos sexos. El TDAH tiende a agruparse en familias.
El TDAH no tiene una causa única y específica conocida. Las posibles causas de TDAH son factores genéticos, bioquímicos, sensitivomotores, fisiológicos y conductuales. Algunos factores de riesgo son un peso al nacer < 1.500 g, traumatismo craneoencefálico, deficiencia de hierro, apnea obstructiva del sueño y exposición al plomo, así como exposición prenatal a alcohol, tabaco y cocaína. El TDAH también se asocia con experiencias infantiles adversas (2). Menos del 5% de los niños con TDAH tiene evidencias de daño neurológico. Cada vez más evidencia implica diferencias de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico, con menor actividad o estimulación de la parte superior del tronco encefálico y los haces fronto-mesencefálicos.
Referencias generales
1. Boznovik K, McLamb F, O'Connell K, et al: U.S. national, regional, and state‑specific socioeconomic factors correlate with child and adolescent ADHD diagnoses. Sci Rep 11:22008, 2021. doi: 10.1038/s41598-021-01233-2
2. Brown N, Brown S, Briggs R, et al: Associations between adverse childhood experiences and ADHD diagnosis and severity. Acad Pediatr 17(4):349–355, 2017. doi: 10.1016/j.acap.2016.08.013
TDAH en adultos
A pesar de que el TDAH se considera un trastorno de los niños y siempre se inicia durante la infancia, las diferencias neuropsicológicas subyacentes persisten hasta la edad adulta y los síntomas conductuales se siguen evidenciando en la adultez en aproximadamente la mitad de los casos. Aunque el diagnóstico de vez en cuando puede no ser reconocido hasta la adolescencia o la edad adulta, algunas manifestaciones deberían haber estado presentes antes de los 12 años.
En los adultos, los síntomas incluyen
Dificultades para concentrarse
Dificultad para completar tareas (compromisos en la función ejecutiva)
Cambios de humor
Impaciencia
Dificultades para mantener las relaciones
La hiperactividad en adultos por lo general se manifiesta como inquietud e intranquilidad en lugar de la hiperactividad motora que se produce en los niños pequeños. Los adultos con TDAH tienden a tener un mayor riesgo para el desempleo, una reducción de los logros educativos, y aumento de las tasas de abuso de sustancias y la criminalidad. Los choques y las infracciones de vehículos motorizados son más comunes.
El TDAH puede ser más difícil de diagnosticar durante la edad adulta. Los síntomas pueden ser similares a los de los trastornos del estado de ánimo, los desórdenes de ansiedad, y los trastornos por uso de sustancias. Puesto que el autoinforme de síntomas infantiles puede ser poco fiables, los médicos pueden tener que revisar los registros escolares o de entrevistas familiares para confirmar la existencia de manifestaciones antes de los 12 años.
Los adultos con TDAH pueden beneficiarse con los mismos tipos de fármacos estimulantes que los niños con el mismo trastorno. También pueden beneficiarse con el asesoramiento para mejorar el manejo del tiempo y otras habilidades de adaptación.
Síntomas y signos del TDAH
A menudo, comienza antes de los 4 años de edad y siempre antes de los 12 años. La edad pico para el diagnóstico es entre 8 y 10 años; sin embargo, a veces no se diagnostica hasta después de la adolescencia en pacientes que presentan el tipo con predominio de déficit de atención.
Los signos y síntomas centrales de TDAH son
Falta de atención
Impulsividad
Hiperactividad
La falta de atención tiende a aparecer cuando el niño realiza tareas que requieren vigilancia, tiempo de reacción rápido, búsqueda visual y perceptiva y escucha sistemática y sostenida.
La impulsividad se refiere a las acciones precipitadas que pueden provocar un resultado negativo (p. ej., en los niños, cruzar una calle sin mirar, en adolescentes y adultos, de repente dejar la escuela o un trabajo sin pensar en las consecuencias).
La hiperactividad implica actividad motora excesiva. Los niños, especialmente los más jóvenes, pueden tener dificultades para permanecer sentados en silencio cuando deben hacerlo (p. ej., en la escuela o en la iglesia). Los pacientes mayores pueden ser simplemente nerviosos, inquietos o habladores-a veces hasta el punto de que otras personas se sientan cansadas observándolos.
La falta de atención y la impulsividad impiden el desarrollo de habilidades académicas y de estrategias de pensamiento y razonamiento, la motivación para ir a la escuela y la adaptación a las demandas sociales. Los niños que presentan TDAH con predominio de déficit de atención tienen a aprender con la práctica y tienen dificultad en situaciones de aprendizaje pasivo que requieren rendimiento continuo y finalización de tareas.
En términos generales, alrededor del 20 al 60% de los niños con TDAH tiene trastornos de aprendizaje, pero se observa cierta disfunción escolar en la mayoría de los niños con este cuadro debido a falta de atención (que conduce a que pasen inadvertidos los detalles) e impulsividad (que determina que los niños respondan sin pensar acerca de las preguntas).
Los antecedentes conductuales pueden revelar escasa tolerancia a la frustración, oposición, berrinches, agresión, malas aptitudes sociales y relaciones con compañeros, alteraciones del sueño, ansiedad, disforia, depresión y fluctuaciones anímicas.
Si bien no hay ningún hallazgo específico en la exploración física ni en las pruebas de laboratorio asociado con TDAH, los signos pueden incluir
Incoordinación motora o torpeza
Signos neurológicos "blandos", no localizados
Disfunciones perceptivo-motoras
Diagnóstico del TDAH
Criterios clínicos basados en el DSM-5
El diagnóstico de TDAH es clínico y se basa en una evaluación exhaustiva de los aspectos médicos, del desarrollo, educativos y psicológicos (véase también the American Academy of Pediatrics' 2019 clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents de la american academy of pediatrics).
Criterios diagnósticos del TDAH según el DSM-5
Los criterios diagnósticos del DSM-5 incluyen 9 signos y síntomas de falta de atención y 9 de hiperactividad e impulsividad. El diagnóstico con estos criterios requiere ≥ 6 síntomas y signos de un grupo o de otro. Además, los síntomas necesitan
Estar presentes a menudo por ≥ 6 meses
Ser más pronunciados que los previstos para el nivel de desarrollo del niño
Ocurre en al menos 2 situaciones (p. ej., el hogar y la escuela)
Estar presentes antes de los 12 años (por lo menos algunos de los síntomas)
Interferir con el funcionamiento en el hogar, la escuela o el trabajo
Síntomas de falta de atención:
No presta atención a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares o en otras actividades
Tiene dificultad para mantener la atención en las tareas escolares o durante el juego
No parece escuchar cuando se le habla en forma directa
No sigue las instrucciones ni finaliza las tareas
Tiene dificultad para organizar tareas y actividades
Evita, no le gusta o rehúsa intervenir en tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido durante un período prolongado
A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades de la escuela
Se distrae fácilmente
Es olvidadizo en las actividades diarias
Síntomas de hiperactividad e impulsividad:
Mueve continuamente las manos o los pies, o se retuerce
Abandona a menudo su asiento en la clase o en otros lugares
A menudo corre o trepa en exceso en sitios donde estas actividades resultan inapropiadas
Tiene dificultad para jugar tranquilamente
Siempre está haciendo algo o actúa como si tuviera un motor
Habla en exceso
Responde antes de que se completen las preguntas
Tiene dificultad para aguardar su turno
Interrumpe a los demás o se entromete en sus actividades
El diagnóstico del tipo con predominio de déficit de atención exige ≥ 6 signos y síntomas de falta de atención. El diagnóstico del tipo hiperactivo-impulsivo exige ≥ 6 signos y síntomas de hiperactividad e impulsividad. El diagnóstico del tipo combinado exige ≥ 6 signos y síntomas cada uno de falta de atención e hiperactividad-impulsividad.
Otras consideraciones diagnósticas
La diferenciación entre TDAH y otros cuadros puede ser difícil. Debe evitarse el sobrediagnóstico, y es preciso identificar con exactitud otros trastornos. Muchos signos de TDAH expresados durante los años preescolares también podrían indicar problemas de comunicación que pueden aparecer en otros trastornos del desarrollo (p. ej., trastornos del espectro autista) o en ciertos trastornos de aprendizaje, ansiedad, depresión o conductuales (p. ej., trastorno de conducta).
Los médicos deben considerar si el niño es distraído por factores externos (es decir, factores ambientales) o internos (es decir, pensamientos, ansiedades, preocupaciones). Sin embargo, durante etapas más tardías de la infancia, los signos de TDAH se tornan más definidos desde el punto de vista cualitativo; los niños con el tipo hiperactivo-impulsivo o el tipo combinado suelen presentar movimiento continuo de los miembros inferiores, ausencia de persistencia motora (p. ej., movimiento sin objetivo y movimientos constantes de las manos), habla impulsiva y una aparente falta de consciencia de su entorno. Los niños con el tipo predominantemente de falta de atención pueden no tener signos físicos.
La evaluación médica se centra en identificar cuadros potencialmente tratables que pueden contribuir a los síntomas y signos o agravarlos. La evaluación debe incluir la búsqueda de antecedentes de exposición prenatal (p. ej., drogas, alcohol, tabaco), complicaciones o infecciones perinatales, infecciones del sistema nervioso central, lesión cerebral traumática, enfermedad cardíaca, trastornos respiratorios del sueño, falta de apetito y/o mala voluntad para comer y antecedentes familiares de TDAH.
La evaluación del desarrollo se centra en determinar el comienzo y la evolución de los signos y síntomas. La evaluación incluye la comprobación de los hitos del desarrollo, en particular los hitos del lenguaje y el uso de escalas de calificación de TDAH-específica (p. ej., la Vanderbilt Assessment Scale, la Conners Comprehensive Behavior Rating Scale, la ADHD Rating Scale-IV). Las versiones de estas escalas están disponibles tanto para las familias como para el personal de la escuela, lo que permite la evaluación a través de diferentes situaciones según los criterios del DSM-5. Tenga en cuenta que las escalas no deben usarse solas para hacer un diagnóstico.
La evaluación educativa se centra en documentar los signos y síntomas centrales; puede implicar la revisión de registros educacionales y el empleo de escalas de valoración o listas de verificación. Sin embargo, las escalas de valoración y las listas de verificación solas a menudo no permiten distinguir el TDAH de otros trastornos del desarrollo y conductuales.
Pronóstico del TDAH
Las aulas y las actividades académicas tradicionales suelen exacerbar los signos y síntomas en los niños con TDAH no tratado o inadecuadamente tratado. Los problemas de adaptación social y emocional pueden ser persistentes. La escasa aceptación por los compañeros y la soledad tienden a aumentar con la edad y con la manifestación evidente de los síntomas. Puede ocurrir un abuso de sustancias si el TDAH no se identifica y se trata de forma adecuada, ya que muchos adolescentes y adultos con TDAH se automedican tanto con sustancias legales (p. ej., la cafeína) e ilegales (p. ej., la cocaína, anfetaminas).
Si bien los signos y síntomas de hiperactividad tienden a disminuir con la edad, los adolescentes y adultos pueden presentar dificultades residuales. Los factores predictivos de mal pronóstico en la adolescencia y la adultez son los siguientes:
Escasa inteligencia coexistente
Agresividad
Problemas sociales e interpersonales
Psicopatología parental
En la adolescencia y la adultez, los problemas se manifiestan predominantemente por fracaso académico, escasa autoestima y dificultad para aprender una conducta social adecuada. Los adolescentes y adultos que presentan predominantemente TDAH impulsivo pueden tener mayor incidencia de trastornos de los rasgos de personalidad y conducta antisocial; muchos siguen mostrando impulsividad, inquietud y malas aptitudes sociales. Las personas con TDAH parecen ajustarse mejor al trabajo que a las situaciones académicas y domésticas, sobre todo si pueden encontrar trabajos cuya realización no requiera una atención intensa.
Tratamiento del TDAH
Terapia conductista
Farmacoterapia, en forma típica con estimulantes, como metilfenidato o dextroanfetamina (en preparados de corta duración y de larga duración)
Estudios aleatorizados, controlados, muestran que la terapia conductual sola es menos eficaz que el tratamiento con fármacos estimulantes solo en los niños de edad escolar, pero se recomienda la terapia conductual o combinada en los niños más pequeños. Si bien la farmacoterapia no corrige las diferencias neurofisiológicas de base de los pacientes con TDAH, los fármacos son eficaces para aliviar los síntomas y permiten la participación en actividades antes inaccesibles por la escasa atención e impulsividad. Los fármacos suelen interrumpir el ciclo de conducta inapropiada, lo que potencia las intervenciones conductuales y académicas, la motivación y la autoestina.
El tratamiento de TDAH en adultos sigue principios similares, pero la selección y la dosificación de los fármacos son individualizadas según otros cuadros médicos.
Drogas estimulantes
Los preparados estimulantes que incluyen el metilfenidato o sales de anfetamina son los más utilizados. La respuesta es muy variable, y la dosificación depende de la gravedad de la conducta y la capacidad del niño para tolerar el fármaco. La dosificación se ajusta en frecuencia y cantidad hasta alcanzar la equilibrio óptimo entre la respuesta y los efectos adversos.
Por lo general, el metilfenidato se inicia a razón de 0,3 mg/kg por vía oral 1 vez al día (forma de liberación inmediata) y se aumenta la frecuencia semanalmente, en general hasta alrededor de 2 a 3 veces al día o cada 4 horas durante las horas de vigilia; muchos médicos intentan usar una dosificación a la mañana y al mediodía. Si la respuesta es inadecuada pero el fármaco es tolerado, puede aumentarse la dosis. La mayoría de los niños llegan a un equilibrio óptimo entre beneficios y efectos adversos con dosis individuales de 0,3 a 0,6 mg/kg. El isómero dextro del metilfenidato es la fracción activa y está disponible para la prescripción de media dosis.
La dextroanfetamina suele iniciarse (a menudo en combinación con anfetamina racémica) en dosis de 0,15 a 0,2 mg/kg por vía oral 1 vez al día, que después es posible aumentar a 2 o 3 veces al día, o cada 4 horas durante las horas de vigilia. En general, son eficaces dosis individuales de 0,15 a 0,4 mg/kg. La titulación de la dosis debe equilibrar la eficacia con los efectos adversos; las dosis reales varían significativamente entre los individuos, pero, en general, las dosis más altas aumentan la probabilidad de efectos adversos inaceptables. Por lo general, las dosis de dextroanfetamina son alrededor de dos tercios de las de metilfenidato.
Una vez que se alcanza una dosis óptima de metilfenidato o dextroanfetamina, suele sutituirse por una dosis equivalente del mismo fármaco en una forma de liberación sostenida para evitar la administración en la escuela. Los preparados de acción prolongada son comprimidos con matriz de cera de liberación lenta, cápsulas bifásicas que contienen el equivalente de 2 dosis y píldoras de liberación osmótica y parches transdérmicos que ofrecen 12 h de cobertura. Ya están disponibles preparaciones líquidas tanto de acción corta y de acción prolongada. Las preparaciones dextro puras (p. ej., dextrometilfenidato) se utilizan a menudo para reducir al mínimo los efectos adversos, tales como la ansiedad; las dosis son típicamente la mitad de las preparaciones mixtas. Las preparaciones de profármacos también se utilizan a veces debido a su liberación más suave, mayor duración de acción, menos efectos adversos, y menor potencial de abuso. A menudo, el aprendizaje mejora con dosis bajas, pero la mejoría de la conducta suele requerir dosis más altas.
Los esquemas de dosificación de fármacos estimulantes pueden ajustarse para cubrir días y horarios específicos (p. ej., durante las horas de escuela, mientras se realiza la tarea para el hogar). Puede intentarse suprimir la medicación los fines de semanas, los feriados o durante las vacaciones de verano. Se recomiendan períodos de placebo (durante 5-10 días escolares para garantizar la fiabilidad de las observaciones) a fin de determinar si los fármacos todavía son necesarios.
Los efectos adversos comunes de los fármacos estimulantes son
Alteraciones del sueño (p. ej., insomnio)
Cefalea
Dolor de estómago
Supresión del apetito
Taquicardia e hiperpresión arterial
La depresión es un efecto adverso menos frecuente y a menudo puede representar una incapacidad para cambiar fácilmente el foco de concentración (enfoque excesivo). Esto puede manifestarse como una conducta "apagada" (a veces descrita por las familias como una especie de zombie) en lugar de una depresión infantil con manifestaciones clínicas habituales. De hecho, los fármacos estimulantes a veces se utilizan como tratamiento adyuvante para la depresión. Un comportamiento "apagado" a veces puede tratarse reduciendo la dosis del fármaco estimulante o con un fármaco diferente.
Los estudios han demostrado que el crecimiento de la talla disminuye después de 2 años de uso de drogas estimulantes, y la desaceleración aparentemente persiste hasta la edad adulta con el uso continuo de drogas estimulantes en forma crónica.
Fármacos no estimulantes
También se usa la atomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina. El fármaco es eficaz, pero los datos respecto de su eficacia en comparación con los estimulantes son variables. Algunos niños tienen náuseas, sedación, irritabilidad y berrinches; rara vez, se observa hepatotoxicidad e ideación suicida. Una dosis inicial típica es de 0,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día, titulada semanalmente a 1,2-1,4 mg/kg 1 vez al día. La semivida prolongada permite la dosificación 1 vez al día, pero requiere administración continua para ser eficaz. La dosificación diaria máxima recomendada es de 100 mg.
Antidepresivos selectivos inhibidores de la recaptación de noradrenalina como bupropión y venlafaxina, alfa-2 agonistas como clonidina y guanfacina y otros fármacos psicoactivos en casos de ineficacia de los fármacos estimulantes o de efectos colaterales inaceptables, pero son menos eficaces y no son recomendados como de primera línea. A veces, estos fármacos se utilizan en combinación con estimulantes para lograr efectos sinérgicos; es esencial el control estricto para detectar efectos adversos.
Las interacciones adversas con medicamentos son una preocupación durante el tratamiento del TDAH. Los fármacos que inhiben la enzima metabólica CYP2D6, incluidos ciertos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que a veces se utilizan en pacientes con TDAH, pueden aumentar el efecto de los fármacos estimulantes. La revisión de las posibles interacciones farmacológicas (en general utilizando un programa computarizado) es una parte importante del tratamiento farmacológico de los pacientes con TDAH.
Intervención conductual
El asesoramiento, incluida terapia cognitiva-conductista (p. ej., fijación de objetivos, autocontrol, adopción de modelos, juego de roles), suele ser eficaz y ayuda a los niños a comprender el TDAH y cómo adaptarse a él. Son esenciales la estructura y las rutinas.
La conducta en el aula suele mejorar con un control ambiental del ruido y la estimulación visual, la duración adecuada de las tareas, la novedad, la orientación y la proximidad del maestro.
Cuando persisten las dificultades en el hogar, debe recomendarse a los padres que busquen asistencia profesional adicional y capacitación en técnicas de intervención conductual. Agregar incentivos y recompensas simbólicas refuerza la intervención conductual y suele ser eficaz. Los niños con TDAH en quienes predominan la hiperactividad y el escaso control de los impulsos suelen mejorar en el hogar cuando se establecen estructuras, técnicas de crianza consistentes y límites bien definidos.
Las dietas de eliminación, los tratamientos con megavitaminas, el uso de antioxidantes u otros compuestos y las intervenciones nutricionales y bioquímicas han tenido efectos menos uniformes. La biorretroalimentación puede ser útil en algunos casos, pero no se recomienda de manera sistemática, ya que no hay evidencia de beneficio sostenido.
Conceptos clave
El TDAH implica la falta de atención, hiperactividad/impulsividad, o una combinación; que normalmente aparece antes de los 12 años, incluso en niños en edad preescolar.
La causa es desconocida, pero hay numerosos factores de riesgo sospechosos.
Diagnosticar mediante criterios clínicos, y estar alerta para otros trastornos que pueden manifestarse inicialmente de manera similar (p. ej., los trastornos del espectro autista, ciertos trastornos del aprendizaje o del comportamiento, ansiedad, depresión).
Las manifestaciones tienden a disminuir con la edad, pero los adolescentes y adultos pueden tener dificultades residuales.
Tratar con drogas estimulantes y terapia cognitivo-conductual; la terapia conductual sola puede ser apropiada para los niños en edad preescolar.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents (2019)
National Institute for Children's Health Quality: Vanderbilt Assessment Scale (used for diagnosing ADHD)
Attention Deficit Disorder Association (ADDA): An organization providing resources for adults with ADHD
Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (CHADD): organización que proporciona recursos educativos, de apoyo y de tratamiento para todas las personas con TDAH
Learning Disabilities Association of America (LDA): organización que proporciona recursos educativos y de respaldo para las personas con problemas de aprendizaje
