Algunos comportamientos de los niños y los adolescentes pueden preocupar a los padres u otros adultos. Las conductas o los patrones conductuales se vuelven clínicamente significativos si son frecuentes o persistentes y denotan inadaptación, por ejemplo, interfieren con la maduración emocional o social y el funcionamiento cognitivo. Los problemas de comportamiento graves pueden cumplir los criterios para el diagnóstico de trastornos psiquiátricos (p. ej. trastorno negativista desafiante, trastorno de la conducta).
Las tasas de prevalencia varían según cómo se definen y se miden los problemas conductuales.
(Véase también Problemas de atención médica en adolescentes).
Evaluación de los problemas de conducta en niños
La evaluación de los problemas conductuales en los niños comporta una evaluación conductual en varios pasos.
Las preocupaciones sobre lactantes y niños pequeños a menudo se relacionan con funciones corporales (p. ej., alimentación, eliminación, sueño), mientras que en los niños mayores y los adolescentes tienden a predominar las preocupaciones sobre conductas interpersonales (p. ej., nivel de actividad, desobediencia, agresión).
Identificación del problema
Un problema conductual puede manifestarse de manera brusca como un incidente único (p. ej., provocar un incendio, pelearse en la escuela). Sin embargo, es más frecuente que los problemas se manifiesten gradualmente, y su identificación y caracterización implica reunir información a lo largo del tiempo. Lo mejor es evaluar la conducta en el contexto de:
Desarrollo físico y mental
Salud general
Temperamento
Relaciones con padres (o cuidadores)
Los padres son entrevistados por el médico que evalúa el problema de comportamiento; las entrevistas usualmente se realizan solo con los padres y también con el padre y el niño juntos. Se les indica a los padres que describan el comportamiento, que determinen aproximadamente cuándo comenzó y que proporcionen ejemplos de eventos que precedieron y siguieron al comportamiento específico. Los padres pueden proporcionar una cronología de las actividades del niño durante un día cualquiera. También se les pregunta sobre el nacimiento del niño, historiales de desarrollo y salud, y cualquier problema médico actual, medicamentos u otros tratamientos. También se les pregunta sobre la situación de vida del niño y la familia y el apoyo, y cualquier factor estresante social, emocional o financiero que afecte al niño o a la familia.
Se les pide a los padres su interpretación sobre lo siguiente:
Comportamientos típicos relacionados con la edad
Expectativas respecto del niño
La relación del niño con los padres, los miembros de la familia, miembros de la escuela o la comunidad (por ejemplo, maestros, entrenadores, proveedores de cuidado infantil, clero) y compañeros
La observación directa de las interacciones padre-hijo durante una visita al consultorio proporciona información valiosa, incluida la respuesta de los padres a los comportamientos. Estas observaciones se complementan, siempre que sea posible, con información de otras fuentes, como familiares, maestros y otro personal escolar.
Interpretación del problema
La historia del niño puede incluir factores asociados con un mayor riesgo de desarrollar problemas de comportamiento, como complicaciones durante el embarazo o el parto; problemas médicos o tratamientos; exposición a toxinas (por ejemplo, plomo); factores estresantes psicosociales o financieros en la familia del niño o determinantes sociales de la salud; o problemas de comportamiento o rendimiento académico en la escuela.
Algunos problemas pueden corresponder a la relación entre padres e hijos y pueden interpretarse de diferentes maneras (1):
Expectativas parentales poco realistas: por ejemplo, algunos padres pueden esperar que un niño de 2 años de edad recoja los juguetes sin ayuda, lo cual es un comportamiento que es más probable que aparezca más de un año después. Los padres pueden malinterpretar como anormales otras conductas normales relacionadas con la edad, como la de oposición (p. ej., negativa de un niño de 2 años a cumplir una orden o regla de un adulto).
Mala calidad de las interacciones entre padres e hijos: por ejemplo, los hijos de padres menos atentos pueden tener problemas conductuales.
Crianza excesivamente indulgente: las respuestas de los padres destinadas a ayudar cuando aparece un problema de comportamiento pueden en ocasiones empeorar el problema al reforzar involuntariamente la conducta (p. ej. proteger en exceso a un niño temeroso y dependiente; ceder ante un niño manipulador).
Patrón conductual circular: en niños pequeños, algunos problemas representan un patrón conductual circular, en el que una respuesta parental negativa hacia el comportamiento del niño provoca una reacción adversa de este, lo que a su vez conlleva a una continuación de las respuestas parentales negativas. En este patrón, los niños suelen responder al estrés y el malestar emocional con obstinación, respuestas, agresión y arrebatos temperamentales, más que con llanto. Si un padre reacciona ante un niño agresivo y resistente reprendiéndolo, gritando y pegándole, el niño puede intensificar las conductas que provocaron la respuesta inicial del padre, resultando en que el padre reaccione con más fuerza. La atención que los niños reciben de un padre por su comportamiento inapropiado a menudo lo refuerza.
En niños mayores y adolescentes, los problemas conductuales pueden surgir cuando buscan independizarse de las reglas y la supervisión de los padres (véase Desarrollo psicosocial en adolescentes). Los problemas de conducta deben distinguirse del comportamiento adolescente normal, que puede incluir errores ocasionales en el juicio.
Referencia de la evaluación
1. Sege RD, Siegel BS; COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT; COMMITTEE ON PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF CHILD AND FAMILY HEALTH. Effective Discipline to Raise Healthy Children [published correction appears in Pediatrics. 2019 Feb;143(2):e20183609. doi: 10.1542/peds.2018-3609.]. Pediatrics. 2018;142(6):e20183112. doi:10.1542/peds.2018-3112
Tratamiento de problemas conductuales en niños
Tratamiento de problemas médicos o psicológicos
Educación y estrategias para los padres
Una vez se ha identificado un problema de conducta y su etiología, es conveniente la intervención temprana, porque las conductas se vuelven más difíciles de modificar cuanto mayor es su duración.
El médico, una vez descartados problemas médicos generales, puede tranquilizar a los padres diciéndoles que el niño está físicamente bien (es decir, que el comportamiento del niño no es una manifestación de una enfermedad médica general). El médico escucha y valida las frustraciones de los padres y les ofrece formación sobre la prevalencia de los problemas de conducta, lo que a menudo puede proporcionar a los padres una comprensión más amplia de la conducta y reducir sus sentimientos de culpa y de ansiedad. El médico aconseja a los padres sobre las opciones de manejo disponibles.
En problemas simples, suelen ser suficientes la educación, la transmisión de tranquilidad a los padres y algunas sugerencias específicas. Debe recordarse a los padres la importancia de dedicar por lo menos 15-20 min/día a compartir una actividad placentera con el niño y llamar la atención de las conductas convenientes cuando el niño las muestra ("atrapar al niño cuando es bueno"). En algunos casos resulta útil animar a los padres a pasar tiempo lejos del niño de manera habitual para ayudarle a aprender a sentirse seguro y también independiente.
En cambio, en algunos problemas conductuales los padres pueden beneficiarse con otras estrategias destinadas a mantener la disciplina del niño y modificar su conducta:
Los padres deben identificar factores y conductas desencadenantes en el niño (p. ej., atención adicional) que podrían reforzar inadvertidamente.
Debe definirse con claridad la conducta deseada (y no deseada).
Los padres deben centrarse en el comportamiento propiamente dicho y no generalizarlo al niño (p. ej., "ese comportamiento fue inaceptable" y no "eres una mala persona").
Deben establecerse reglas y límites consistentes.
Los padres deben corroborar el cumplimiento en forma constante y dar recompensas apropiadas por las conductas satisfactorias y castigos por las inapropiadas o no deseadas.
Los padres deben tratar de minimizar su ira cuando refuerzan las reglas y maximizar el contacto positivo con el niño.
Perlas y errores
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Ayudar a los padres a comprender que “disciplina” implica estructura y no sólo castigo les permite aportar la estructura y las expectativas claras que necesitan los niños. La disciplina ineficaz puede determinar conducta inapropiada. Los regaños o el castigo físico pueden controlar por períodos breves la conducta de un niño, pero con el tiempo pueden reducir su sensación de seguridad y su autoestima. Las amenazas de irse o enviar al niño lejos son dañinas; cumplir las amenazas es potencialmente abusivo, mientras que dejarlas sin cumplir envía un mensaje de que están vacías y pueden ser ignoradas. El regaño, las amenazas y el castigo físico también le enseñan al niño que estas reprimendas son respuestas apropiadas a situaciones que al niño no le gustan.
La técnica de tiempo muerto, en la cual el niño debe sentarse solo en un lugar con pocas fuentes de estimulación o distracción (un rincón de la habitación [que no sea el dormitorio del niño] que no esté oscuro ni dé miedo y no tenga televisor, dispositivos digitales o juguetes) durante un período breve, es un enfoque para modificar el comportamiento inaceptable (1). Los tiempos muertos deben usarse para un único comportamiento inapropiado o unos pocos a la vez. Es preciso evitar la restricción física. En los niños que aumentan la intensidad de sus reacciones cuando se indica un tiempo muerto, los padres pueden preferir adoptar con mayor rapidez otra estrategia una vez que reconocen que los niños han registrado la reprimenda por la conducta inapropiada. Aunque ha habido cierta controversia sobre el uso inapropiado de esta técnica, puede ser una herramienta de comportamiento efectiva.
Técnica de tiempo muerto
Un tiempo fuera es hacer que el niño pase unos minutos solo en un lugar con pocas fuentes de estimulación o distracción (un rincón o una habitación [que no sea el dormitorio del niño] que no sea oscuro ni aterrador y no tenga televisión, dispositivos digitales o juguetes). Lo mejor es aplicar esta técnica disciplinaria cuando los niños están conscientes de que sus acciones son inapropiadas o inaceptables y cuando perciben que el retiro de la atención es un castigo; en general, eso no sucede hasta los 2 años de edad. Se debe tener cuidado cuando esta técnica se utiliza con un niño que está en un entorno grupal (p. ej. guardería, escuela) porque puede provocar una humillación perjudicial. La técnica puede aplicarse cuando un niño se comporta mal con una actitud que sabe que dará lugar a un tiempo muerto. Por lo general, éste debe ser precedido de reprimendas y recordatorios verbales.
Lo antes posible después del tiempo muerto, el cuidador debe elogiar al niño por una conducta apropiada, lo que puede resultar más fácil si se lo orienta a una nueva actividad lejos del lugar de la conducta inadecuada. |
Un patrón conductual circular puede ser interrumpido si los padres ignoran una conducta que no molesta a los demás (p. ej., negarse a comer) y recurren a distracción o a aislamiento transitorio para limitar las conductas que no pueden ser ignoradas (p. ej., berrinches públicos).
Debe reevaluarse un problema conductual que no se modifica en 3 o 4 meses; puede estar indicada una consulta de salud mental o bien un asesoramiento de terapia conductual más intensivo.
Referencia del tratamiento
1. Enneking B. Child Development—The Time-Out Controversy: Effective or Harmful? Indiana University School of Medicine. 2020.
