La nefritis tubulointersticial es la lesión primaria de los túbulos renales y el intersticio que causa disminución de la función renal. La forma aguda más a menudo se debe a reacciones alérgicas a fármacos o a infecciones. La forma crónica se produce por varias causas diversas, entre ellas, trastornos genéticos o metabólicos, uropatía obstructiva y exposición crónica a toxinas del ambiente o a determinados fármacos o hierbas medicinales. El diagnóstico queda sugerido por los antecedentes y el análisis de orina; a menudo, se confirma con una biopsia. El tratamiento y el pronóstico varían de acuerdo con la etiología y la potencial reversibilidad del trastorno en el momento del diagnóstico.
(Véase también Generalidades las enfermedades tubulointersticiales).
Etiología de la nefritis tubulointersticial aguda
La nefritis tubulointersticial puede ser primaria, pero puede producirse un proceso similar a causa de un daño glomerular o de trastornos renovasculares.
La nefritis tubulointersticial primaria puede ser
Aguda (véase tabla Causas de nefritis tubulointersticial aguda)
Cronica (véase tabla Causas de nefritis tubulointersticial crónica)
Nefritis tubulointersticial aguda
La nefritis tubulointersticial aguda involucra infiltrado inflamatorio y edema que afectan el intersticio renal, que a menudo se desarrolla en días o meses. Más del 95% de los casos se produce por una infección o una reacción alérgica a un medicamento.
La nefritis tubulointersticial aguda causa lesión renal aguda; los casos graves, la demora en la terapia o la continua administración del fármaco causante pueden llevar a la lesión permanente y a la insuficiencia renal crónica.
También ocurre un síndrome oculorrenal, nefritis tubulointersticial aguda más uveítis, que es idiopático.
Nefritis tubulointersticial crónica
La nefritis tubulointersticial crónica surge cuando un daño tubular crónico produce infiltración y fibrosis graduales en el intersticio, atrofia y disfunción tubular y un deterioro gradual de la función renal que, en general, se produce a lo largo de años. El compromiso glomerular concurrente (glomerulosclerosis) es mucho más común en la nefritis tubulointersticial crónica que en la nefritis tubulointersticial aguda.
Las causas de la nefritis tubulointersticial crónica son muchas; entre ellas se cuentan trastornos mediados por el sistema inmunitario, infecciones, reflujo o nefropatía obstructiva, fármacos y otros trastornos. La nefritis tubulointersticial crónica debida a toxinas, desórdenes metabólicos, hipertensión y enfermedades hereditarias produce un cuadro simétrico y bilateral; cuando la nefritis tubulointersticial crónica se debe a otras causas, la fibrosis renal puede ser desigual e involucrar a un solo riñón. Algunas formas bien caracterizados de nefritis tubulointersticial crónica incluyen y
Nefropatía por reflujo y mieloma puede causar lesión tubulointersticial, pero la patología predominante en estas condiciones es la enfermedad glomerular.
Las enfermedades renales quísticas hereditarias se analizarán en otro apartado.
Referencias generales
1. Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease. Hum Pathol 43(4):536-549, 2012. doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002
2. Correa-Rotter R, Wesseling C, Johnson RJ: CKD of unknown origin in Central America: The case for Mesoamerican nephropathy. Am J Kidney Dis 63(3):506-520, 2014. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.10.062
Signos y síntomas de la nefritis tubulointersticial aguda
Nefritis tubulointersticial aguda
Los signos y síntomas de la nefritis tubulointersticial aguda pueden ser inespecíficos y a menudo están ausentes, a menos que se desarrollen signos y síntomas de insuficiencia renal. Muchos pacientes presentan poliuria y nocturia (debido a un defecto en la concentración de la orina y la reabsorción de sodio).
Los síntomas de la nefritis tubulointersticial aguda pueden observarse hasta varias semanas después de la exposición inicial al tóxico, o tan rápido como 3 a 5 días después de una segunda exposición; la latencia varía desde 1 día con la rifampicina hasta 18 meses con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. La fiebre y la erupción de tipo urticaria son manifestaciones tempranas características de la nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos, pero la tríada clásicamente descrita de fiebre, erupción y eosinofilia se presenta en < 10% de los pacientes con NTIA inducida por fármacos. El dolor abdominal, la pérdida de peso y el agrandamiento renal bilateral (causado por edema intersticial) también pueden ocurrir en la nefritis tubulointersticial aguda y, si se presentan con fiebre, pueden sugerir erróneamente cáncer renal o enfermedad renal poliquística. El edema periférico y la hipertensión son infrecuentes a menos que aparezca fallo renal.
Nefritis tubulointersticial crónica
Por lo general, los signos y síntomas están ausentes en la nefritis tubulointersticial crónica a menos que se desarrolle una insuficiencia renal. Es usual que no haya edema, y la presión arterial es normal o levemente elevada en las primeras etapas. Pueden desarrollarse poliuria y nocturia.
Diagnóstico de la nefritis tubulointersticial aguda
Factores de riesgo
En la nefritis tubulointersticial aguda, sedimento urinario activo con piuria estéril
A veces, biopsia renal
Por lo general, se utilizan imágenes para excluir otras causas
Algunos pocos hallazgos clínicos y de laboratorio son específicos para la nefritis tubulointersticial. Así, la sospecha debe ser alta cuando se presentan:
Signos o síntomas típicos
Factores de riesgo, sobre todo una relación temporal entre la aparición del cuadro y la administración de un potencial fármaco causante
Hallazgos característicos en el análisis de orina, en especial piuria estéril
Proteinuria modesta, por lo general < 1 g/día (excepto con el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que pueden causar proteinuria dentro del rango nefrótico, de 3,5 g/día)
Evidencias de disfunción tubular (p. ej., acidosis tubular renal, síndrome de Fanconi)
Defecto en la concentración fuera de proporcióncon el grado de insuficiencia renal
El diagnóstico o su exclusión no puede basarse en la eosinofiluria. Otras pruebas (p. ej., estudios por la imagen) suelen ser necesarias para diferenciar la nefritis tubulointersticial aguda o la nefritis tubulointersticial crónicade otros trastornos. El diagnóstico clínico presuntivo de nefritis tubulointersticial aguda a menudo se hace en base a los hallazgos específicos mencionados anteriormente, pero la biopsia renal es necesaria para establecer un diagnóstico definitivo.
Nefritis tubulointersticial aguda
El análisis de orina que muestra signos de inflamación activa del riñón (sedimento urinario activo), incluyendo eritrocitos, leucocitos y cilindros leucocitarios, y la ausencia de bacterias en el cultivo (piuria estéril) es típico; son poco comunes la hematuria marcada y los eritrocitos dismórficos. En forma tradicional se considera que la eosinofiluria sugiere nefritis tubulointersticial aguda; sin embargo, la presencia o ausencia de eosinófilos urinarios no es particularmente útil para el diagnóstico. La proteinuria suele ser mínima, pero puede alcanzar el rango nefrótico con la nefritis tubulointersticial aguda y la enfermedad glomerular combinadas inducidas por AINE, ampicilina, rifampicina, interferón alfa o ranitidina.
Los hallazgos de laboratorio indicadores de disfunción tubular son la hipopotasemia (causada por un defecto en la reabsorción de potasio) y la acidosis metabólica sin hiato aniónico (causada por un defecto en la reabsorción tubular proximal de bicarbonato o la excreción tubular distal de ácido).
Pueden necesitarse ecografías, gammagrafías con radionúclidos o ambos para diferenciar la necrosis tubulointersticial aguda de otras causas de lesión renal aguda cuando no es posible obtener una biopsia renal. En la nefritis tubulointersticial aguda, la ecografía puede mostrar riñones de tamaño muy aumentado y muy ecogénicos debido a las células inflamatorias intersticiales y el edema. La gammagrafía puede mostrar una ávida captación en los riñones de galio-67 radiactivo o leucocitos marcados con radionucleídos. Los resultados positivos en este estudio sugieren altas probabilidades de nefritis tubulointersticial aguda (e indican que la necrosis tubular aguda es menos probable), pero un resultado negativo no excluye la nefritis tubulointersticial aguda.
La biopsia renal generalmente se reserva para los pacientes con los siguientes factores:
Un diagnóstico incierto
Lesión renal progresiva
Sin mejoría después de interrumpir la administración de los posibles fármacos causantes
Hallazgos que sugieren una enfermedad temprana
Nefritis tubulointersticial aguda inducida por medicamentos para la cual se considera una terapia con corticoides
En la nefritis tubulointersticial aguda, los glomérulos suelen ser normales. El primer hallazgo es el edema intersticial, típicamente seguido por infiltración intersticial de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y unos pocos leucocitos polimorfonucleares. En los casos graves, las células inflamatorias pueden observarse invadiendo el espacio entre las células que recubren la membrana basal tubular (tubulitis); en otras muestras, pueden observarse reacciones granulomatosas producidas por la exposición a antibióticos beta-lactámicos, meticilina, sulfamidas, micobacterias u hongos. La presencia de granulomas no caseosos sugiere sarcoidosis. La inmunofluorescencia o la microscopia electrónica pocas veces revelan algún cambio patognomónico.
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Nefritis tubulointersticial crónica
En general, los hallazgos de la nefritis tubulointersticial crónica son similares a los de la nefritis tubulointersticial aguda, aunque los eritrocitos y los leucocitos en la orina son infrecuentes. Como la nefritis tubulointersticial crónica es insidiosa en su aparición y la fibrosis intersticial es común, los estudios por la imagen pueden mostrar los riñones de tamaño reducido con signos de fibrosis y asimetría.
En la nefritis tubulointersticial crónica, la biopsia renal a menudo no se realiza con fines diagnósticos. Sin embargo, si se sospechan diagnósticos alternativos, estos podrían buscarse. Los glomérulos varían desde normales a completamente destruidos. Los túbulos pueden estar ausentes o atrofiados. La luz de los túbulos varía en su diámetro, pero puede mostrar una dilatación marcada, con cilindros homogéneos. El intersticio contiene grados variables de células inflamatorias y fibrosis. Las áreas no cicatrizales parecen casi normales. Macroscópicamente, los riñones tienen aspecto reducido y atrófico.
Pronóstico de la nefritis tubulointersticial
Nefritis tubulointersticial aguda
En la nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos, la función renal por lo general se recupera en 6 a 8 semanas cuando la sustancia causante deja de administrarse, aunque es común alguna cicatriz residual. La recuperación puede ser incompleta, con azotemia persistente por encima del valor basal. El pronóstico suele ser peor si la nefritis tubulointersticial aguda es causada por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, en comparación con otros fármacos. Cuando otros factores causan la nefritis tubulointersticial aguda, los cambios histológicos suelen ser reversibles si la causa se identifica y se elimina; sin embargo, algunos casos graves progresan a fibrosis y enfermedad renal crónica. Independientemente de la causa, los siguientes factores sugieren una lesión irreversible:
Infiltrado intersticial difuso en lugar de en parches
Fibrosis intersticial significativa
Respuesta demorada a la prednisona
Lesión renal aguda que se mantiene > 3 semanas
Nefritis tubulointersticial crónica
En la nefritis tubulointersticial crónica, el pronóstico depende de la causa y de la capacidad de reconocer y detener el proceso antes de que se produzca una fibrosis irreversible. Muchas causas genéticas (p. ej., enfermedad quística del riñón), metabólicas (p. ej., cistinosis) y tóxicas (p. ej., exposición previa a metales pesados) pueden no ser modificables, en cuyo caso la NTIC suele evolucionar a enfermedad renal terminal.
Tratamiento de la nefritis tubulointersticial
Tratamiento de la causa (p. ej., dejar de administrar el medicamento causante)
Corticoides para nefritis tubulointersticial aguda mediada por el sistema inmunitario y, a veces, para la inducida por fármacos
El tratamiento tanto de la nefritis tubulointersticial aguda como de la nefritis tubulointersticial crónica se basa en el abordaje de la causa.
En la nefritis tubulointersticial aguda inducida por factores inmunitarios, y a veces para la nefritis tubulointersticial aguda inducida por medicamentos, los corticoides pueden acelerar la recuperación (p. ej., 1 mg/kg de prednisona por vía oral 1 vez al día, con disminución gradual de la dosis a lo largo de 4 a 6 semanas).
En la nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos, los corticoides son más eficaces cuando se administran dentro de las 2 semanas de la interrupción de los fármacos causantes. La nefritis tubulointersticial aguda inducida por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos responde menos a los corticoides que otras nefritis tubulointersticiales agudas inducidas por fármacos. Debe confirmarse la nefritis tubulointersticial aguda con una biopsia antes de administrar los corticoides.
A menudo, el tratamiento de la nefritis tubulointersticial crónica requiere de medidas sintomáticas, como el control de la presión arterial y el tratamiento de la anemia asociada con la enfermedad renal. En pacientes con nefritis tubulointersticial crónica y lesión renal progresiva, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los bloqueantes de los receptores de angiotesina II pueden hacer más lenta la evolución del cuadro pero no deben usarse juntos debido al riesgo aditivo de hiperpotasemia y aceleración de la progresión de la enfermedad.
Perlas y errores
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Conceptos clave
Las causas de la nefritis tubulointersticial crónica son innumerables y mucho más diversas que las de la nefritis tubulointersticial aguda, que en general es causada por una reacción alérgica a un medicamento o por una infección.
Los síntomas suelen estar ausentes o no ser específicos, en particular en la nefritis tubulointersticial crónica.
Sospechar el diagnóstico a partir de los factores de riesgo y el sedimento urinario, excluir otras causas mediante imágenes, a veces confirmar el diagnóstico con una biopsia.
Dejar de administrar los fármacos causantes, tratar cualquier otra causa, y proporcionar tratamiento de apoyo.
Tratar la nefritis tubulointersticial aguda mediada por factores inmunitarios confirmada mediante biopsia, y a veces la nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos, con corticoides (dentro de las 2 semanas posteriores a interrumpir la administración del agente causal).
