El dolor pelviano es común al principio del embarazo y puede acompañar a trastornos leves y graves. Algunos que causan dolor pelviano también provocan sangrado vaginal. En algunos de estos trastornos (p. ej., rotura de embarazo ectópico, rotura hemorrágica de un quiste del cuerpo lúteo), el sangrado puede ser grave, y a veces produce un shock hemorrágico.
Las causas de dolor abdominal alto generalizado son similares a las de las mujeres no embarazadas.
Etiología
Las causas de dolor pelviano durante el embarazo (véase tabla Algunas causas de dolor pelviano al principio del embarazo) pueden ser
Obstétricas
Ginecológicas
No ginecológicas
A veces no se identifica una etiología particular.
Las causas obstétricas más comunes del dolor pelviano durante el embarazo inicial son
Cambios normales del embarazo
Aborto espontáneo (amenaza de aborto, inevitable, incompleto, completo, retenido o séptico)
La causa obstétrica grave más común es
Rotura de un embarazo ectópico
Las causas ginecológicas incluyen la torsión anexial, que es más común porque el cuerpo lúteo hace que el ovario se agrande y aumente así el riesgo de que la gónada rote alrededor del pedículo.
Las causas no ginecológicas más comunes incluyen varios trastornos digestivos y urogenitales:
Gastroenteritis viral
El dolor pelviano en la segunda mitad del embarazo puede ser provocado por el trabajo de parto, por una complicación obstétrica, o por varias causas no obstétricas.
Evaluación
La evaluación de pacientes con dolor pelviano durante la primera parte del embarazo debe excluir causas tratables potencialmente graves (p. ej., embarazo ectópico roto o no roto, aborto séptico, apendicitis).
Anamnesis
Los antecedentes de enfermedad actual deben incluir la fecha estimada de parto (y si esto se basa en la fecha de última menstruación o la ecografía), los factores de riesgo para complicaciones obstétricas, y las pruebas previas o las complicaciones durante el embarazo actual. Debe incluir cualquier evento asociado con la aparición del dolor (p. ej., traumatismo físico) y las características del dolor: inicio (súbito o gradual), localización (localizado o difuso), carácter (cólicos, cólicos o agudos), patrón (constante o agudo), y el efecto del movimiento. Debe registrarse todo episodio de fiebre, escalofríos o sangrado o flujo vaginal. Los antecedentes de terminación autoinducida o ilegal del embarazo sugieren un aborto séptico, pero la ausencia de estos antecedentes no excluye el diagnóstico.
La revisión por aparatos y sistemas debe incluir síntomas genitourinarios y gastrointestinales que sugieran una causa.
Los síntomas genitourinarios importantes y las etiologías sugeridas incluyen
Sangrado vaginal: embarazo ectópico o aborto
Síncope o casi síncope: embarazo ectópico
Polaquiuria, tenesmo vesical o disuria: infección urinaria
Secreción vaginal con fiebre: enfermedad pelviana inflamatoria
Los síntomas gastrointestinales importantes y las etiologías sugeridas incluyen
Diarrea: gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intestinal, o síndrome del intestino irritable
Vómitos: debido a muchos trastornos, incluyendo gastroenteritis y obstrucción intestinal
Estreñimiento: obstrucción intestinal, intestino irritable o un trastorno funcional
Los antecedentes médicos deben incluir las gestas (número de embarazos confirmados), la paridad (número de partos a término y pretérmino) y número de abortos (espontáneos o inducidos), y preguntas relevantes para trastornos que se sabe causan dolor pelviano (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, nefrolitiasis, embarazo ectópico, aborto espontáneo). Deben identificarse factores de riesgo para estos trastornos.
Los factores de riesgo de embarazo ectópico más significativos incluyen
Embarazo ectópico previo (el más importante)
Cirugía abdominal previa (especialmente cirugía tubaria, p. ej., ligadura de trompas)
Anomalías tubarias (p. ej., hidrosálpinx)
Uso actual de dispositivo intrauterino
Fertilización in vitro en el embarazo actual
Otros factores de riesgo adicionales para el embarazo ectópico incluyen antecedentes de infección de transmisión sexual o enfermedad inflamatoria pélvica, uso actual de anticonceptivos orales de estrógeno/progestágeno, tabaquismo, infertilidad y aborto espontáneo o inducido previo.
Los factores de riesgo para aborto espontáneo incluyen
Edad > 35
Antecedentes de aborto espontáneo
Tabaquismo
Drogas ilícitas u otras sustancias (p. ej., cocaína, posiblemente alcohol o altas dosis de cafeína)
Anomalías uterinas (p. ej., leiomioma, bridas o adherencias)
Los factores de riesgo para obstrucción intestinal incluyen
Cirugía abdominal previa
Hernia
Neoplasia maligna intraabdominal
Examen físico
La evaluación de las pacientes durante el embarazo debe incluir una evaluación prenatal de rutina para determinar el estado materno y fetal, incluyendo
Evaluación de los signos vitales maternos
Exploración abdominal para determinar la altura uterina
A veces, examen pelviano completo
Evaluación del estado fetal con auscultación de la frecuencia cardíaca fetal
A veces, ecografía pelviana (según los síntomas y la edad gestacional)
El examen físico dirigido a evaluar el dolor pélvico incluye observar si los signos vitales indican fiebre y signos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia).
Se palpa el abdomen en busca de dolor provocado, signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa), el tamaño uterino y se percute en busca de timpanismo.
El examen pelviano incluye la inspección del cuello en busca de flujo, dilatación y sangrado. En presencia de flujo vaginal o cervical, debe obtenerse una muestra para buscar una infección si se sospecha vaginitis o cervicitis.
El examen bimanual debe buscar dolor a la movilización del cuello uterino, masas anexiales o dolor a la palpación y confirmar el tamaño del útero. Si se sospecha un embarazo ectópico, el examen pélvico debe hacerse con cuidado sin ejercer una presión excesiva sobre los anexos, lo que podría causar la rotura de un embarazo tubario.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Inestabilidad hemodinámica (hipotensión o taquicardia)
Síncope o casi síncope
Signos peritoneales (rebote, rigidez, defensa)
Fiebre, escalofríos y/o flujo vaginal purulento
Interpretación de los hallazgos
Ciertos hallazgos sugieren causas de dolor pelviano, pero no siempre son diagnósticos (véase tabla Algunas causas de dolor pelviano).
En todas las mujeres que presentan dolor pelviano durante el embarazo, siempre debe excluirse la causa más grave (embarazo ectópico), sin que importen otros hallazgos. Las causas no obstétricas de dolor pelviano (p. ej., apendicitis aguda) siempre deben considerarse e investigarse en las no embarazadas.
Como en cualquier paciente, los hallazgos de irritación peritoneal (p. ej., dolor a la palpación focalizado, defensa abdominal, rebote, vientre en tabla) son precupantes. Las causas comunes incluyen apendicitis, embarazo ectópico roto y, menos comúnmente, quiste ovárico roto. Sin embargo, la ausencia de irritación peritoneal no excluye tales trastornos, y el índice de sospecha debe ser alto.
Los hallazgos que sugieren una causa incluyen
El sangrado vaginal que acompaña al dolor: un aborto espontáneo o un embarazo ectópico
Un orificio cervical abierto o tejido que pasa a través del cuello uterino e de la vagina: en general, un aborto inevitable, incompleto o completo
Presencia de fiebre, escalofríos y flujo vaginal purulento: aborto séptico (en particular en pacientes con antecedentes de instrumentación del útero o intento de terminación ilegal del embarazo)
La enfermedad pelviana inflamatoria es rara durante el embarazo, pero puede ocurrir.
Estudios complementarios
Si se sospecha una causa obstétrica de dolor pelviano, debe realizarse una medición cuantitativa de la subunidad beta-hCG y un hemograma completo.
Si la paciente también tiene sangrado vaginal o se sospecha sangrado interno, se debe analizar el grupo de sangre y el factor Rh. Si la paciente está hemodinámicamente inestable (con hipotensión, taquicardia persistenteo ambas), debe compatibilizarse sangre y determinarse los niveles de fibrinógeno, productos degradados de la fibrina y el tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial (TP/TTP).
Si se sospecha un embarazo ectópico, pueden realizarse pruebas de función renal y hepática por adelantado, ya que serán necesarias para excluir una enfermedad renal o hepática antes de administrar el metotrexato.
Se realiza una ecografía pelviana para confirmar un embarazo intrauterino y para evaluar los siguientes elementos:
Ritmo cardíaco fetal, tamaño y movimiento
Patología uterina
Tumor en la trompa uterina (de Falopio) o el ovario u otras anomalías
Líquido libre en la pelvis
Puede usarse tanto una ecografía transabdominal como una transvaginal según necesidad. Si el útero está vacío y la paciente no ha notado la expulsión de tejido a través de la vagina, se sospecha un embarazo ectópico. Si la ecografía Doppler confirma que la irrigación hacia los anexos está anulada o disminuida, debe sospecharse una torsión anexial (ovárica). Sin embargo, este hallazgo no siempre está presente, porque puede producirse una destorsión espontánea.
Sin embargo, la ecografía puede y debe diferirse según sea necesario, para acelerar el tratamiento quirúrgico en la paciente hemodinámicamente inestable con una prueba de embarazo positiva, dada la muy elevada posibilidad de un embarazo ectópico o un aborto espontáneo con hemorragia.
La laparoscopia se puede utilizar para diagnosticar un dolor que sigue siendo significativo y no se identificó su causa con las pruebas habituales.
Tratamiento
El tratamiento del dolor pélvico durante el embarazo temprano está dirigido a la causa.
Si el embarazo ectópico se confirma y no está roto, puede considerarse el uso de metotrexato, o realizarse una salpingotomía o una salpingectomía quirúrgica. Si se sospecha la rotura del embarazo ectópico, el tratamiento consiste en laparoscopia o laparotomía inmediata.
El tratamiento de los aborto espontáneo depende del tipo de aborto y la estabilidad hemodinámica de la paciente. Las amenazas de aborto se tratan conservadoramente con analgésicos orales. Los abortos inminentes, incompletos, o completos se tratan médicamente con misoprostol o en forma quirúrgica con evacuación uterina por dilatación y legrado (D & L). Los abortos sépticos se tratan con evacuación uterina más antibióticos IV.
Las mujeres que tienen factor Rh negativo y sangrado vaginal o un embarazo ectópico deben recibir inmunoglobulina anti-Rho (D) para prevenir la aloinmunización.
Los quistes del cuerpo lúteo rotos y la degeneración de un mioma uterino se tratan conservadoramente con analgésicos orales.
El tratamiento de la torsión de los anexos es quirurgico:
Si el ovario es viable: detorsión manual
Si el ovario está infartado y no es viable: ooforectomía o salpingectomía
Conceptos clave
El dolor pelviano al comienzo del embarazo siempre debe hacer sospechar un embarazo ectópico.
Considere las etiologías no obstétricas como causa de abdomen agudo durante el embarazo.
Si no se identifica ninguna causa no obstétrica, en general se necesita una ecografía.
Sospechar un aborto séptico cuando hay antecedentes de instrumentación uterina reciente o aborto inducido.
Determine el tipo de sangre y el factor Rh de todas las mujeres al inicio del embarazo; si se produce un sangrado vaginal abundante o un embarazo ectópico, todas las mujeres con sangre Rh negativa deben recibir inmunoglobulina Rho(D).
