El dolor pelviano es común al principio del embarazo y puede acompañar a trastornos leves y graves. Algunos que causan dolor pelviano también provocan sangrado vaginal. En algunos de estos trastornos (p. ej., rotura de embarazo ectópico, rotura hemorrágica de un quiste del cuerpo lúteo), el sangrado puede ser grave, y a veces produce un shock hemorrágico.
Las causas de dolor abdominal alto generalizado son similares a las de las mujeres no embarazadas.
Etiología
Las causas de dolor pelviano durante el embarazo (véase tabla Algunas causas de dolor pelviano al principio del embarazo) pueden ser
A veces, no se identifica ningún trastorno en particular.
Las causas obstétricas más comunes del dolor pelviano durante el embarazo inicial son
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Cambios normales del embarazo
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Aborto espontáneo (amenaza de aborto, aborto inminente, incompleto, completo, séptico o huevo muerto)
La causa obstétrica grave más común es
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Rotura de un embarazo ectópico
Las causas no ginecológicas obstétricas incluyen la torsión anexial, que es más común durante el embarazo porque el cuerpo lúteo hace que el ovario se agrande y aumente así el riesgo de que la gónada rote alrededor del pedículo.
Las causas no ginecológicas más comunes incluyen varios trastornos digestivos y urogenitales:
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Gastroenteritis viral
El dolor pelviano en la segunda mitad del embarazo puede ser provocado por el trabajo de parto o por varias causas no obstétricas.
Algunas causas de dolor pelviano al principio del embarazo
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico |
Trastornos obstétricos |
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Dolor abdominal o pelviano, a menudo repentino, localizado y constante (no tipo calambre), con o sin sangrado vaginal Orificio cervical cerrado No hay sonidos cardíacos fetales Posiblemente, inestabilidad hemodinámica si se ha roto un embarazo ectópico |
Medición cuantitativa de la beta-hCG Hemograma completo Tipo de sangre y factor Rh Ecografía pelviana |
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Aborto espontáneo (amenaza de aborto, aborto inminente, incompleto, completo, huevo muerto) |
Dolor abdominal difuso tipo calambre, a menudo con sangrado vaginal Orificio cervical abierto o cerrado según el tipo de aborto (véase table Algunas causas de sangrado vaginal) |
Evaluación como para un embarazo ectópico |
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En general, antecedentes evidentes de instrumentación reciente del útero o aborto inducido (a menudo ilegal o autoinducido) Fiebre, escalofríos, dolor abdominal o pelviano constante con flujo vaginal purulento Orificio cervical abierto |
Evaluación como para un embarazo ectópico más cultivos cervicales |
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Cambios normales del embarazo, incluidos estiramiento y crecimiento del útero al principio del embarazo |
Calambres o sensación de quemazón en el abdomen bajo, la pelvis o la espalda |
Evaluación como para un embarazo ectópico Diagnóstico de exclusión |
Trastornos ginecológicos no obstétricos |
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Degeneración de un mioma uterino |
Dolor pelviano de inicio rápido, a menudo con náuseas, vómitos y fiebre A veces, sangrado vaginal |
Evaluación como para un embarazo ectópico, incluso con estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., ecografía) |
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Dolor pelviano localizado de inicio rápido, que puede ser tipo cólico y a menudo es leve si la torsión resuelve espontáneamente A menudo, náuseas y vómitos |
Evaluación como para un embarazo ectópico más ecografía Doppler |
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Rotura de un quiste del cuerpo lúteo |
Dolor pelviano o abdominal localizado, a veces simula una torsión anexial Sangrado vaginal En general, de inicio rápido |
Evaluación como para un embarazo ectópico más ecografía |
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Enfermedad pelviana inflamatoria (poco común durante el embarazo) |
Flujo cervical, dolor intenso ante la movilización cervical A menudo fiebre y/o sangrado anormal |
Evaluación como para un embarazo ectópico más cultivos cervicales |
Trastornos no ginecológicos |
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En general, dolor continuo, espontáneo y a la palpación Puede tener una localización atípica (p. ej., cuadrante superior derecho) o distintas calidades (leve, tipo cólico, sin peritonismo) comparado con el dolor en mujeres no embarazadas |
Evaluación como para un embarazo ectópico más cultivos cervicales Ecografía pelviana/abdominal Tener en cuenta la TC si la ecografía no es concluyente |
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Molestias suprapúbicas, a menudo con síntomas vesicales (p. ej., quemazón, polaquiuria, necesidad imperiosa de orinar) |
Análisis de orina y urocultivo |
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Dolor variable (tipo calambres o constante) en ninguna localización constante, a menudo con diarrea y a veces con moco o sangre En general, antecedentes conocidos |
Evaluación clínica A veces, endoscopia |
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Dolor cólico, vómitos, falta de evacuación o eliminación de gases Abdomen distendido, timpánico En general, antecedentes de cirugía abdominal (que produjeron bridas o adherencias) o a veces una hernia incarcerada detectada durante el examen |
Evaluación como para un embarazo ectópico más cultivos cervicales Ecografía pelviana/abdominal Tener en cuenta la TC si la ecografía no es concluyente |
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En general, vómitos, diarrea Sin signos peritoneales |
Evaluación clínica |
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Beta-hCG = subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana. |
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Evaluación
La evaluación debe excluir causas tratables potencialmente serias (p. ej., embarazo ectópico roto y no roto, aborto séptico, apendicitis).
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir el número de embarazos y partos de la paciente así como el inicio del dolor (repentino o gradual), situación (localizado o difuso), el efecto del movimiento sobre el dolor y el carácter (cólico o tipo calambre). Antecedentes de terminación ilegal del embarazo sugieren un aborto séptico, pero la ausencia de estos antecedentes no excluye el diagnóstico.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas genitourinarios y gastrointestinales que sugieran una causa.
Los síntomas genitourinarios importantes incluyen
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Sangrado vaginal: embarazo ectópico o aborto
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Síncope o casi síncope: embarazo ectópico
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Polaquiuria, tenesmo vesical o disuria: infección urinaria
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Flujo vaginal e antecedente de relaciones sexuales sin protección: enfermedad pelviana inflamatoria
Los síntomas gastrointestinales importantes incluyen
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Vómitos: debido a muchos trastornos, incluyendo gastroenteritis y obstrucción intestinal
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Estreñimiento: obstrucción intestinal, intestino irritable o un trastorno funcional
Antecedentes médicos: deben buscarse trastornos que se sabe provocan dolor pelviano (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, nefrolitiasis, embarazo ectópico, aborto espontáneo). Deben identificarse factores de riesgo para estos trastornos.
Los factores de riesgo de embarazo ectópico incluyen
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Embarazo ectópico previo (el más importante)
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Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o de enfermedad pelviana inflamatoria
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Tabaquismo
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Uso de dispositivos intrauterinos
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Edad > 35
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Cirugía abdominal previa (especialmente cirugía tubaria)
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Uso de fármacos para la fertilidad o técnicas de reproducción asistida
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Múltiples compañeros sexuales
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Duchas vaginales
Los factores de riesgo para aborto espontáneo incluyen
Los factores de riesgo para obstrucción intestinal incluyen
Examen físico
El examen físico comienza con una revisión de los signos vitales, en especial de fiebre ehipovolemia (hipotensión, taquicardia).
La evaluación se enfoca en el examen abdominal y pelviano. Se palpa el abdomen en busca de dolor provocado, signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa), el tamaño uterino y se percute en busca de timpanismo. Se buscan sonidos cardíacos fetales mediante una sonda Doppler.
El examen pelviano incluye la inspección del cuello en busca de flujo, dilatación y sangrado. Si hay flujo, debe tomarse una muestra y enviarse a cultivo. Cualquier coágulo o pérdida sanguínea en la cúpula vaginal se retira suavemente.
El examen bimanual debe buscar dolor a la movilización del cuello uterino, masas anexiales o dolor a la palpación y confirmar el tamaño del útero.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Ciertos hallazgos sugieren causas de dolor pelviano, pero no siempre son diagnósticos (véase tabla Algunas causas de dolor pelviano).
En todas las mujeres que presentan dolor pelviano durante el embarazo, siempre debe excluirse la causa más grave (embarazo ectópico), sin que importen otros hallazgos. Las causas no obstétricas de dolor pelviano (p. ej., apendicitis aguda) siempre deben considerarse e investigarse en las no embarazadas.
Como en cualquier paciente, los hallazgos de irritación peritoneal (p. ej., dolor a la palpación focalizado, defensa abdominal, rebote, vientre en tabla) son precupantes. Las causas comunes incluyen apendicitis, embarazo ectópico roto y, menos comúnmente, quiste ovárico roto. Sin embargo, la ausencia de irritación peritoneal no excluye tales trastornos, y el índice de sospecha debe ser alto.
El sangrado vaginal que acompaña al dolor sugiere un aborto espontáneo o un embarazo ectópico. Un orificio cervical abierto o tejido que pasa a través del cuello sugiere fuertemente un aborto inminente, incompleto o completo. La presencia de fiebre, escalofríos y flujo vaginal purulento sugiere un aborto séptico (en particular en pacientes con un antecedente de instrumentación del útero o una terminación ilegal del embarazo). La enfermedad pelviana inflamatoria es rara durante el embarazo, pero puede ocurrir.
Estudios complementarios
Si se sospecha una causa obstétrica de dolor pelviano, debe realizarse una medición cuantitativa de la subunidad beta-hCG, un hemograma completo, evaluación del tipo de sangre y factor Rh. Si la paciente está hemodinámicamente inestable (con hipotensión o taquicardia persistente), debe compatibilizarse sangre y determinarse los niveles de fibrinógeno, productos degradados de la fibrina y valores de PT/PTT.
Se realiza una ecografía pelviana para confirmar un embarazo intrauterino. Sin embargo, la ecografía puede y debe diferirse en la paciente hemodinámicamente inestable con una prueba de embarazo positiva, dada la muy elevada posibilidad de un embarazo ectópico o un aborto espontáneo con hemorragia.
Puede usarse tanto una ecografía transabdominal como una transvaginal según necesidad. Si el útero está vacío y no se han eliminado tejidos, debe sospecharse un embarazo. Si la ecografía Doppler confirma que la irrigación hacia los anexos está anulada o disminuida, debe sospecharse una torsión anexial (ovárica). Sin embargo, este hallazgo no siempre está presente, porque puede producirse una destorsión espontánea.
La laparoscopia se puede utilizar para diagnosticar un dolor que sigue siendo significativo y no se identificó su causa con las pruebas habituales.
Tratamiento
El tratamiento está destinado a la causa.
Si el embarazo ectópico se confirma y no está roto, puede considerarse el uso de metotrexato, o realizarse una salpingotomía o una salpingectomía quirúrgica. Si el embarazo ectópico se rompe o filtra, el tratamiento es la laparoscopia o la laparotomía inmediatas.
El tratamiento de los aborto espontáneo depende del tipo de aborto y la estabilidad hemodinámica de la paciente. Las amenazas de aborto se tratan conservadoramente con analgésicos orales. Los abortos inminentes o incompletos, o los huevos muertos, se tratan médicamente con misoprostol o con evacuación por dilatación y curetaje (legrado). Los abortos sépticos se tratan con evacuación uterina más antibióticos IV.
Las mujeres con sangre Rh-negativa deben recibir inmunoglobulina Rh0(D) si presentan un sangrado vaginal o un embarazo ectópico.
Los quistes del cuerpo lúteo rotos y la degeneración de un mioma uterino se tratan conservadoramente con analgésicos orales.
El tratamiento de la torsión de los anexos es quirurgico:
Conceptos clave
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Los médicos siempre deben estar alertas a la existencia de un embarazo ectópico.
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Deben considerarse causas no obstétricas; durante el embarazo, puede producirse un abdomen agudo.
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Si no se identifica ninguna causa no obstétrica, en general se necesita una ecografía.
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Se sospecha un aborto séptico cuando hay antecedentes de instrumentación uterina reciente o de un aborto inducido.
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Si aparece un sangrado vaginal, debe determinarse el estado Rh, y las mujeres con sangre Rh-negativa deben recibir inmunoglobulina Rh0(D).
