El dolor pelviano Dolor pelviano Un dolor pelviano es una molestia en la parte baja del tórax; es un motivo de consulta común en las mujeres. Se considera por separado del dolor perineal, que aparece en los genitales externos... obtenga más información es común al principio del embarazo y puede acompañar a trastornos leves y graves. Algunos que causan dolor pelviano también provocan sangrado vaginal. En algunos de estos trastornos (p. ej., rotura de embarazo ectópico, rotura hemorrágica de un quiste del cuerpo lúteo), el sangrado puede ser grave, y a veces produce un shock hemorrágico.
Las causas de dolor abdominal alto generalizado son similares a las de las mujeres no embarazadas.
Etiología
Las causas de dolor pelviano durante el embarazo (véase tabla Algunas causas de dolor pelviano al principio del embarazo Algunas causas de dolor pelviano al principio del embarazo El dolor pelviano es común al principio del embarazo y puede acompañar a trastornos leves y graves. Algunos que causan dolor pelviano también provocan sangrado vaginal. En algunos de estos trastornos... obtenga más información ) pueden ser
A veces, no se identifica ningún trastorno en particular.
Las causas obstétricas más comunes del dolor pelviano durante el embarazo inicial son
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Cambios normales del embarazo
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Aborto espontáneo Aborto espontáneo El aborto espontáneo es la muerte embrionaria o fetal no inducida o la salida de los productos de la concepción antes de las 20 semanas de gestación. La amenaza de aborto es el sangrado vaginal... obtenga más información (amenaza de aborto, aborto inminente, incompleto, completo, séptico o huevo muerto)
La causa obstétrica grave más común es
Las causas no ginecológicas obstétricas incluyen la torsión anexial Torsión anexial La torsión anexial es la torsión de los ovarios y a veces las trompas uterinas que interrumpe la irrigación arterial y provoca isquemia. La torsión anexial no es común, y se produce más a menudo... obtenga más información , que es más común durante el embarazo porque el cuerpo lúteo hace que el ovario se agrande y aumente así el riesgo de que la gónada rote alrededor del pedículo.
Las causas no ginecológicas más comunes incluyen varios trastornos digestivos y urogenitales:
El dolor pelviano en la segunda mitad del embarazo puede ser provocado por el trabajo de parto o por varias causas no obstétricas.
Evaluación
La evaluación de pacientes con dolor pelviano durante la primera parte del embarazo debe excluir causas tratables potencialmente graves (p. ej., embarazo ectópico roto o no roto, aborto séptico, apendicitis).
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir el número de embarazos y partos de la paciente así como el inicio del dolor (repentino o gradual), situación (localizado o difuso), el efecto del movimiento sobre el dolor y el carácter (cólico o tipo calambre). Antecedentes de terminación ilegal del embarazo sugieren un aborto séptico, pero la ausencia de estos antecedentes no excluye el diagnóstico.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas genitourinarios y gastrointestinales que sugieran una causa.
Los síntomas genitourinarios importantes incluyen
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Sangrado vaginal: embarazo ectópico Embarazo ectópico En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es deci, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal... obtenga más información o aborto Aborto espontáneo El aborto espontáneo es la muerte embrionaria o fetal no inducida o la salida de los productos de la concepción antes de las 20 semanas de gestación. La amenaza de aborto es el sangrado vaginal... obtenga más información
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Síncope o casi síncope: embarazo ectópico
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Polaquiuria, tenesmo vesical o disuria: infección urinaria Introducción a las infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) pueden dividirse en infecciones del tracto superior, que afectan a los riñones (pielonefritis), e infecciones del tracto inferior, que involucran a la vejiga ... obtenga más información
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Flujo vaginal e antecedente de relaciones sexuales sin protección: enfermedad pelviana inflamatoria Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) La enfermeda pelviana inflamatoria (EPI) es una infección polimicrobiana del tracto genital femenino superior: el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y los ovarios; puede... obtenga más información
Los síntomas gastrointestinales importantes incluyen
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Vómitos: debido a muchos trastornos, incluyendo gastroenteritis y obstrucción intestinal Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es la alteración mecánica significativa o la detención completa del tránsito de contenido a lo largo del intestino debido a la enfermedad que causa un bloqueo en el... obtenga más información
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Estreñimiento: obstrucción intestinal Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es la alteración mecánica significativa o la detención completa del tránsito de contenido a lo largo del intestino debido a la enfermedad que causa un bloqueo en el... obtenga más información
, intestino irritable o un trastorno funcional
Antecedentes médicos: deben buscarse trastornos que se sabe provocan dolor pelviano (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, nefrolitiasis, embarazo ectópico, aborto espontáneo). Deben identificarse factores de riesgo para estos trastornos.
Los factores de riesgo de embarazo ectópico incluyen
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Embarazo ectópico previo (el más importante)
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Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o de enfermedad pelviana inflamatoria
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Tabaquismo
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Uso de dispositivos intrauterinos
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Edad > 35
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Cirugía abdominal previa (especialmente cirugía tubaria)
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Uso de fármacos para la fertilidad o técnicas de reproducción asistida
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Múltiples compañeros sexuales
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Duchas vaginales
Los factores de riesgo para aborto espontáneo incluyen
Los factores de riesgo para obstrucción intestinal incluyen
Examen físico
El examen físico comienza con una revisión de los signos vitales, en especial de fiebre ehipovolemia (hipotensión, taquicardia).
La evaluación se enfoca en el examen abdominal y pelviano. Se palpa el abdomen en busca de dolor provocado, signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa), el tamaño uterino y se percute en busca de timpanismo. Se buscan sonidos cardíacos fetales mediante una sonda Doppler.
El examen pelviano incluye la inspección del cuello en busca de flujo, dilatación y sangrado. Si hay flujo, debe tomarse una muestra y enviarse a cultivo. Cualquier coágulo o pérdida sanguínea en la cúpula vaginal se retira suavemente.
El examen bimanual debe buscar dolor a la movilización del cuello uterino, masas anexiales o dolor a la palpación y confirmar el tamaño del útero.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Ciertos hallazgos sugieren causas de dolor pelviano, pero no siempre son diagnósticos (véase tabla Algunas causas de dolor pelviano Algunas causas de dolor pelviano al principio del embarazo El dolor pelviano es común al principio del embarazo y puede acompañar a trastornos leves y graves. Algunos que causan dolor pelviano también provocan sangrado vaginal. En algunos de estos trastornos... obtenga más información ).
En todas las mujeres que presentan dolor pelviano durante el embarazo, siempre debe excluirse la causa más grave (embarazo ectópico), sin que importen otros hallazgos. Las causas no obstétricas de dolor pelviano (p. ej., apendicitis aguda) siempre deben considerarse e investigarse en las no embarazadas.
Como en cualquier paciente, los hallazgos de irritación peritoneal (p. ej., dolor a la palpación focalizado, defensa abdominal, rebote, vientre en tabla) son precupantes. Las causas comunes incluyen apendicitis, embarazo ectópico roto y, menos comúnmente, quiste ovárico roto. Sin embargo, la ausencia de irritación peritoneal no excluye tales trastornos, y el índice de sospecha debe ser alto.
Los hallazgos que sugieren una causa incluyen
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El sangrado vaginal que acompaña al dolor: un aborto espontáneo o un embarazo ectópico
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Un orificio cervical abierto o tejido que pasa a través del cuello uterino: en general, un aborto inevitable, incompleto o completo
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Presencia de fiebre, escalofríos y flujo vaginal purulento: aborto séptico (en particular en pacientes con antecedentes de instrumentación del útero o intento de terminación ilegal del embarazo)
La enfermedad pelviana inflamatoria es rara durante el embarazo, pero puede ocurrir.
Estudios complementarios
Si se sospecha una causa obstétrica de dolor pelviano, debe realizarse una medición cuantitativa de la subunidad beta-hCG, un hemograma completo, evaluación del tipo de sangre y factor Rh. Si la paciente está hemodinámicamente inestable (con hipotensión, taquicardia persistenteo ambas), debe compatibilizarse sangre y determinarse los niveles de fibrinógeno, productos degradados de la fibrina y el tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial (TP/TTP).
Se realiza una ecografía pelviana para confirmar un embarazo intrauterino. Sin embargo, la ecografía puede y debe diferirse en la paciente hemodinámicamente inestable con una prueba de embarazo positiva, dada la muy elevada posibilidad de un embarazo ectópico o un aborto espontáneo con hemorragia.
Puede usarse tanto una ecografía transabdominal como una transvaginal según necesidad. Si el útero está vacío y no se han eliminado tejidos, debe sospecharse un embarazo. Si la ecografía Doppler confirma que la irrigación hacia los anexos está anulada o disminuida, debe sospecharse una torsión anexial (ovárica). Sin embargo, este hallazgo no siempre está presente, porque puede producirse una destorsión espontánea.
La laparoscopia se puede utilizar para diagnosticar un dolor que sigue siendo significativo y no se identificó su causa con las pruebas habituales.
Tratamiento
El tratamiento del dolor pélvico durante el embarazo temprano está dirigido a la causa.
Si el embarazo ectópico Tratamiento En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es deci, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal... obtenga más información se confirma y no está roto, puede considerarse el uso de metotrexato, o realizarse una salpingotomía o una salpingectomía quirúrgica. Si el embarazo ectópico se rompe o filtra, el tratamiento es la laparoscopia o la laparotomía inmediatas.
El tratamiento de los aborto espontáneo Tratamiento El aborto espontáneo es la muerte embrionaria o fetal no inducida o la salida de los productos de la concepción antes de las 20 semanas de gestación. La amenaza de aborto es el sangrado vaginal... obtenga más información depende del tipo de aborto y la estabilidad hemodinámica de la paciente. Las amenazas de aborto se tratan conservadoramente con analgésicos orales. Los abortos inminentes, incompletos, o completos se tratan médicamente con misoprostol o en forma quirúrgica con evacuación uterina por dilatación y legrado (D & L). Los abortos sépticos se tratan con evacuación uterina más antibióticos IV.
Las mujeres con sangre Rh-negativa deben recibir inmunoglobulina Rho(D) si presentan un sangrado vaginal o un embarazo ectópico.
Los quistes del cuerpo lúteo rotos y la degeneración de un mioma uterino Tratamiento Los miomas uterinos son tumores uterinos benignos originados en el músculo liso. A menudo, los miomas causan un sangrado uterino anormal, dolor y presión pelviana, síntomas urinarios e intestinales... obtenga más información 
se tratan conservadoramente con analgésicos orales.
Conceptos clave
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El dolor pelviano al comienzo del embarazo siempre debe hacer sospechar un embarazo ectópico.
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Considere las etiologías no obstétricas como causa de abdomen agudo durante el embarazo.
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Si no se identifica ninguna causa no obstétrica, en general se necesita una ecografía.
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Sospechar un aborto séptico cuando hay antecedentes de instrumentación uterina reciente o aborto inducido.
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Determine el tipo de sangre y el factor Rh de todas las mujeres al inicio del embarazo; si se produce un sangrado vaginal abundante o un embarazo ectópico, todas las mujeres con sangre Rh negativa deben recibir inmunoglobulina Rho (D).
