El sangrado vaginal o uterino anormal incluye
Menstruaciones demasiado frecuentes (amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea), con volumen o duración excesivos (menorragia o sangrado menstrual abundante)
Sangrado que ocurre entre las menstruaciones (sangrado intermenstrual) o que no está relacionado con las menstruaciones y ocurre de manera irregular (metrorragia)
Hemorragia premenarca
Hay sangrado después de la menopausia (es decir, > 12 después del último ciclo menstrual normal)
El sangrado vaginal también puede aparecer durante la primera parte del embarazo o en estadios más avanzados del embarazo.
El sangrado vaginal puede proceder de cualquier sitio del tracto genital, incluyendo la vulva, la vagina, el cuello uterino y el útero. Cuando el sangrado vaginal se origina en el útero, se denomina sangrado uterino anormal (SUA).
Fisiopatología de la hemorragia vaginal
La mayoría de los sangrados vaginales anormales involucran
Anomalías hormonales en el eje hipotálamo-hipofisario-ovárico
Trastornos estructurales (p. ej., miomas uterinos) o inflamatorios (p. ej., endometritis crónica)
Cánceres ginecológicos
Trastornos hemorragíparos (menos comunes)
Cuando la causa es hormonal, la ovulación no ocurre u ocurre con escasa frecuencia o de manera irregular. Durante un ciclo anovulatorio, el cuerpo lúteo no se forma, y así la secreción cíclica normal de progesterona no se produce. Sin progesterona, los estrógenos hacen que el endometrio siga en su fase proliferativa y que finalmente sobrepase la capacidad de los vasos sanguíneos para irrigarlo correctamente. Así, el endometrio se esfacela y sangra de manera incompleta, irregular y, a veces, profusamente o durante mucho tiempo. Los trastornos estructurales (p. ej., miomas uterinos) pueden causar sangrado anormal porque interfieren con la función del músculo uterino (miometrio).
Etiología del sangrado vaginal
Causas de sangrado vaginal en adultos (véase tabla Algunas causas de sangrado vaginal en adultos) y niños (véase tabla Causas comunes de sangrado vaginal en niños) varían.
Durante los años reproductivos, las causas comunes de sangrado vaginal incluyen
Complicaciones de un embarazo temprano no diagnosticado
Mioma subcutáneo
Pólipos endometriales o cervicales
Sangrado intermenstrual asociado con la ovulación
Sangrado mientras la mujer está tomando anticonceptivos
La disfunción ovulatoria es la causa más frecuente de sangrado uterino anormal (SUA) durante los años reproductivos.
Las causas de sangrado uterino anormal en mujeres no embarazadas en edad reproductiva pueden clasificarse como estructurales o no estructurales como en el sistema de clasificación PALM-COEIN (1, 2). PALM-COEIN es una regla mnemotécnica para las causas estructurales (PALM) y las causas no estructurales (COEIN).
La vaginitis, los cuerpos extraños y los traumatismos son causas comunes de sangrado vaginal antes de la menarca. El abuso sexual y el cáncer son causas menos frecuentes; sin embargo, se requiere una evaluación rápida para descartar estas condiciones.
Sistema de clasificación PALM-COEIN
Referencias de la etiología
1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb
Evaluación de la hemorragia vaginal
La primera prioridad es determinar si el paciente tiene sangrado mayor persistente o está en riesgo de padecerlo (p. ej., debido a embarazo ectópico).
Debe sospecharse un embarazo no reconocido en mujeres en edad reproductiva, porque algunas causas de sangrado vaginal durante el embarazo (p. ej., ectópico) pueden ser mortales.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe incluir la cantidad (p. ej., mediante el número de toallas higiénicas usadas por día o por hora) y la duración del sangrado, así como la relación de éste con las menstruaciones y la actividad sexual. Los médicos deben formular las siguientes preguntas:
Antecedentes menstruales, que incluyen la fecha del último período menstrual normal, la edad en la menarca y la menopausia (cuando corresponda), la duración y la regularidad del ciclo, la cantidad y la duración del sangrado menstrual típico y la frecuencia de la dismenorrea
Episodios previos de sangrado anormal, incluidos la frecuencia, la duración, la calidad y el patrón del sangrado (cíclico)
Antecedentes sexuales, incluyendo posibles antecedentes de agresión sexual
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas e incluye lo siguiente:
Amenorrea, tumefacción de los senos y náuseas: sangrado relacionado con el embarazo
Dolor abdominal, a veces con mareos o síncope: Embarazo ectópico o quiste de ovario roto
Dolor crónico pelviano o abdominal, distensión, cambios en las deposiciones o pérdida de peso: cáncer ginecológico
Formación espontánea de hematomas y sangrado excesivo durante el cepillado de los dientes, laceraciones menores o punción venosa: trastorno hemorrágico
Los antecedentes médicos deben identificar trastornos que se sabe causan sangrado vaginal, incluyendo un aborto espontáneo o inducido reciente o trastornos estructurales (p. ej., miomas uterinos, pólipos cervicales o endometriales). Los médicos deben identificar los factores de riesgo para el cáncer de endometrio (incluyendo obesidad, diabetes, uso prolongado de estrógeno prolongada sin un progestágeno), cáncer de cuello uterino (incluyendo una prueba de cribado anormal o inadecuada para cáncer cervical, inmunosupresión), y síndrome del ovario poliquístico.
Antecedentes farmacológicos deben incluir preguntas específicas sobre el uso de anticonceptivos hormonales, otras hormonas y otros fármacos que pueden causar sangrado uterino anormal (p. ej., anticoagulantes, fármacos antiinflamatorios no esteroideos).
Antecedentes familiares sobre problemas hemorrágicos o cánceres ginecológicos.
Si se sospecha abuso sexual en un niño, puede usarse una entrevista forense estructurada basada en el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Ayuda al niño a informar sobre el evento experimentado y mejora la calidad de la información obtenida.
Examen físico
Se evalúan los signos vitales en busca de hipovolemia (p. ej., taquicardia, hipotensión).
Durante el examen general, los médicos deben buscar signos de anemia (p. ej., palidez conjuntival) y evidencias de posibles causas de sangrado uterino anormal, que incluyen los siguientes:
Hirsutismo, acné, obesidad y agrandamiento de los ovarios: síndrome del ovario poliquístico
Piel caliente, húmeda o seca, anomalías oculares, temblores, reflejos anormales o bocio: un trastorno tiroideo
Secreción por el pezón: hiperprolactinemia
Bajo índice de masa corporal: posible anovulación hipotalámica
Hepatomegalia, ictericia, asterixis (temblor fino de las muñecas) o esplenomegalia: una hepatopatía
Hematomas, petequias, púrpura o sangrado de las mucosas (p. ej., gingival): un trastorno de la coagulación
Masa abdominal o ascitis: cáncer, incluyendo cánceres ginecológicos
En los niños, el desarrollo mamario y la presencia de vello púbico y axilar a una edad más joven que la típica de la pubertad: pubertad precoz
En niños, dificultad para caminar o sentarse; hematomas o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca; y/o secreciones o prurito vaginal: abuso sexual
Se examina el abdomen en busca de distensión, dolor a la palpación y masas (en especial, un útero agrandado).
Se realiza un examen pelviano. La inspección externa y el examen con espéculo ayudan a identificar lesiones de la vulva, la vagina, el cuello uterino y la uretra. Se realiza un examen bimanual para evaluar el tamaño del útero y si existe un agrandamiento ovárico. Si el examen abdominal sugiere un embarazo avanzado, está contraindicado el examen cervical mediante tacto vaginal hasta determinar la posición placentaria. Si no hay sangre en la vagina, debe realizarse un examen rectal para determinar si la pérdida de sangre es de origen digestivo.
Si una niña no puede tolerar un examen pelviano o si se desconoce la fuente del sangrado, se puede indicar un anestésico antes del examen; la vaginoscopia se realiza si es necesario para examinar la vagina y el cuello uterino.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Hemorragia excesiva
Inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión)
Sangrado vaginal antes de la menarca o después de la menopausia
Sangrado vaginal en pacientes embarazadas
En los niños, dificultad para caminar o sentarse; hematomas o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca; y/o flujo vaginal o prurito sugestivos de abuso sexual.
Interpretación de los hallazgos
Es poco probable encontrar una hipovolemia significativa o un shock hemorrágico, excepto en el caso de un embarazo ectópico o, más raro, un quiste de ovario roto.
En los niños, el desarrollo mamario y el vello púbico o axilar antes del rango etario típico de la pubertad sugieren una pubertad precoz y menstruaciones prematuras. En las que no se encuentran estos hallazgos, debe investigarse la posibilidad de abuso sexual a menos que una lesión explicativa o un cuerpo extraño resulten evidentes.
En las mujeres en edad reproductiva, el examen puede detectar una lesión ginecológica causal u otros hallazgos que sugieran la causa. Si las pacientes más jóvenes que toman anticonceptivos hormonales no tienen anomalías aparentes durante el examen y el sangrado es irregular, el sangrado podría estar relacionado con las hormonas. Si el problema es sólo una menstruacción excesiva, deben considerarse un trastorno uterino o una diátesis hemorrágica. Los trastornos hemorragíparos hereditarios pueden en principio manifestarse a través de menstruaciones abundantes que comienzan en la menarca o durante la adolescencia.
En las mujeres posmenopáusicas, debe tenerse en cuenta el cáncer ginecológico.
Estudios complementarios
Todos los pacientes en edad reproductiva requieren
Una prueba de embarazo en orina o sangre
Durante las primeras etapas del embarazo (antes de las 5 semanas), una prueba urinaria de embarazo puede no ser suficiente. Se deben realizar pruebas de subunidad beta cuantitativa de gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) en suero si el examen en la orina es negativo y se sospecha un embarazo.
El sangrado vaginal durante el embarazo requiere un abordaje específico (véase Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo y Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo).
Los análisis de sangre incluyen un hemograma completo si el sangrado es inusualmente abundante (p. ej., > 1 toallita o tampón/hora) o ha durado > 7 días o si los hallazgos sugieren anemia o hipovolemia. Si se identifica una anemia y es muy obvio que se debe a una deficiencia de hierro (p. ej., microcítica, hipocrómica), deben realizarse evaluaciones de hierro sérico.
En general, se miden los niveles de hormona tiroestimulante o de prolactina en sangre, aún sin galactorrea.
Si se sospecha un trastorno de la coagulación, deben determinarse los niveles de factor de Von Willebrand, realizar un recuento de plaquetas y establecer los valores de tiempo de protrombina (TP) y tiempo de protrombina parcial (TPP).
Si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico, deben medirse los niveles de testosterona y sulfato de dehidroepiandrostenediona (DHEAS).
Estudios por la imagen: incluyen una ecografía si la mujer presenta lo siguiente:
Sospecha de lesión estructural (basada en la anamnesis o el examen físico)
El engrosamiento focal del endometrio detectado durante una ecografía de rutina puede requerir una histeroscopia o una sonohisterografía con solución fisiológica para identificar masas uterinas (p. ej., pólipos endometriales, miomas submucosos).
Otras pruebas incluyen la obtención de una biopsia endometrial si el examen y la ecografía no son concluyentes en pacientes con alguno de los siguientes:
Edad > 45 años
Exposición a estrógenos sin oposición (como ocurre en mujeres con un índice de masa corporal alto o síndrome de ovario poliquístico)
Factores de riesgo para el cáncer ginecológico
Engrosamiento endometrial > 4 mm en pacientes posmenopáusicas
La biopsia puede obtenerse mediante biopsia endometrial o, si el canal cervical requiere dilatación, por medio de dilatación y legrado (D y L).
Tratamiento del sangrado vaginal
El shock hemorrágico requiere tratamiento inmediato, a menudo por laparoscopia o laparotomía. Las mujeres con anemia por deficiencia de hierro pueden requerir un suplemento oral.
El tratamiento definitivo del sangrado vaginal debe dirigirse a la causa. En forma típica, las hormonas, en general los anticonceptivos orales, son la primera línea de tratamiento para el sangrado uterino anormal secundario a disfunción ovulatoria.
Conceptos esenciales en geriatría
El sangrado posmenopáusico (sangrado después de > 12 meses del último período menstrual) es anormal y requiere evaluación adicional para excluir el cáncer, a menos que sea claramente el resultado de la abstinencia de hormonas exógenas.
En las mujeres que no toman hormonas exógenas, la causa más común de sangrado posmenopáusico es la atrofia endometrial, pero aún así debe descartarse la patología endometrial.
En algunas ancianas, el examen físico de la vagina puede resultar difícil de realizar debido a la falta de estrógenos, que produce un aumento de la fragilidad de la mucosa vaginal, estenosis vaginal y, algunas veces, adherencias o bridas. Para estas pacientes, puede resultar útil usar un espéculo pediátrico.
Conceptos clave
El embarazo debe excluirse en mujeres en edad reproductiva aunque los antecedentes no lo sugieran.
La disfunción ovulatoria es la causa más común de sangrado uterino anormal durante los años reproductivos.
La vaginitis, los cuerpos extraños y los traumatismos son causas frecuentes de sangrado vaginal antes de la menarca; el abuso sexual es una causa menos común pero, si se sospecha, requiere una evaluación inmediata.
El sangrado vaginal posmenopáusico requiere más evaluaciones para descartar la presencia de un cáncer.
