El cáncer colorrectal es sumamente frecuente. Los síntomas son sangre en materia fecal y cambio del ritmo evacuatorio. Se recomienda la detección con uno de varios métodos para las poblaciones apropiadas. El diagnóstico se efectúa por colonoscopia. El tratamiento consiste en resección quirúrgica y quimioterapia en caso de compromiso ganglionar.
El cáncer colorrectal ocurre en alrededor de 147.950 casos y produce 53.200 muertes en los Estados Unidos anualmente (1). La incidencia aumenta bruscamente alrededor de los 40 a los 50 años. Globalmente, más de la mitad de los casos se localizan en el recto y el colon sigmoideo, y el 95% corresponde a adenocarcinomas. El cáncer colorrectal es algo más frecuente en varones que en mujeres. El 5% de los pacientes presentan cánceres sincrónicos (más de uno).
Referencia general
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590
Etiología del cáncer colorrectal
La mayoría de las veces, el cáncer colorrectal proviene de la transformación dentro de pólipos adenomatosas. Alrededor del 80% de los casos son esporádicos, y el 20% tienen un componente hereditario. Los factores predisponentes son colitis ulcerosa y colitis de Chron; el riesgo de cáncer aumenta con el tiempo de evolución de estos trastornos.
Los pacientes de poblaciones con alta incidencia de cáncer colorrectal consumen dietas pobres en fibras y ricas en proteínas de origen animal, grasas y hidratos de carbono refinados. Los carcinógenos pueden ser ingeridos con la dieta, pero es más probable que sean producidos por la acción bacteriana sobre las sustancias alimenticias o las secreciones biliares o intestinales. Se desconoce el mecanismo exacto.
El cáncer colorrectal se disemina por extensión directa a través de la pared intestinal, metástasis hematógenas, metástasis a ganglios linfáticos regionales y diseminación perineural.
Síntomas y signos del cáncer colorrectal
Los adenocarcinomas colorrectales crecen lentamente, y transcurre un largo intervalo antes de que sean lo suficientemente grandes como para causar síntomas. Los síntomas dependen de la ubicación, el tipo, la extensión y las complicaciones de la lesión.
El colon derecho tiene un gran diámetro y una pared delgada; sus contenidos son líquidos; por esto, la obstrucción es un evento tardío. Por lo general, la hemorragia es oculta. El cansancio y la debilidad causados por la anemia intensa pueden ser las únicas manifestaciones. En ocasiones, los tumores crecen lo suficiente y pueden ser palpables a través de la pared abdominal antes de que aparezcan otros síntomas.
El colon izquierdo tiene una luz más pequeña, las heces son semisólidas y el cáncer tiende a causar obstrucción más temprano que en el colon derecho. La obstrucción parcial con dolor abdominal cólico u obstrucción completa puede ser la manifestación inicial. Las heces pueden tener estrías de sangre o estar mezcladas con ella. Algunos pacientes presentan síntomas de perforación, en general contenida (dolor y dolor a la palpación focales) o, rara vez, con peritonitis difusa.
En el cáncer de recto, el síntoma inicial más común es la hemorragia con la defecación. Siempre que se produce rectorragia, aun en caso evidente de hemorroides o diagnóstico de enfermedad diverticular, debe descartarse el cáncer rectal coexistente. Puede haber tenesmo o sensación de evacuación incompleta. El dolor es frecuente en caso de compromiso perirrectal.
Algunos pacientes debutan con síntomas y signos de enfermedad metastásica (p. ej., hepatomegalia, ascitis, adenopatía supraclavicular).
Diagnóstico del cáncer colorrectal
Colonoscopia
Pruebas de detección sistemática
Colonoscopia
Sangre oculta en materia fecal
A veces sigmoidoscopia flexible
A veces, pruebas de DNA fecal
A veces, colonografía por TC
Para los pacientes con riesgo promedio, el examen de detección del cáncer colorrectal debe comenzar a los 45 años y continuar hasta la edad de 75 años. Para los adultos de 76 a 85 años, la decisión de evaluar el CCR debe individualizarse, teniendo en cuenta la salud general del paciente y el antecedente de cribado (véase también the U.S. Preventive Services Task Force's 2021 recommendation statement for screening for colorectal cancer y the American College of Gastroenterology’s [ACG] clinical guidelines for colorectal cancer screening).
Existen múltiples opciones de cribado para el cáncer colorrectal, como por ejemplo
Colonoscopia cada 10 años
Examen anual de sangre oculta en materia fecal (se recomiendan pruebas inmunoquímicas fecales [IQF])
Sigmoidoscopia flexible cada 5 años (cada 10 años si se combina con IQF)
Colonografía por TC cada 5 años
Prueba de DNA fecal combinada con FIT cada 3 años
Las colorectal cancer screening guidelines del ACG recomiendan realizar colonoscopia cada 10 años o prueba FIT anual como pruebas de cribado de elección. Se encuentran disponibles pruebas de detección de CCR alternativas para los pacientes que rechazan la colonoscopia o en quienes los problemas económicos impiden la detección con colonoscopia y en los cuales no queda clara la necesidad de repetición de la prueba. Los pacientes con antecedentes de un familiar en primer grado con cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 60 años deben someterse a una colonoscopia cada 5 años a partir de los 40 años o 10 años antes de la edad en que se diagnosticó el familiar, lo que ocurra primero. La detección sistemática en pacientes con enfermedades de alto riesgo (p. ej., colitis ulcerosa) se analiza en la enfermedad específica.
Las pruebas inmunoquímicas fecales son más sensibles y específicas para la sangre humana que las pruebas de heces basadas en guayaco más antiguas, que pueden verse afectadas por muchas sustancias de la dieta. Sin embargo, una prueba positiva de sangre puede ser el resultado de trastornos no malignos (p. ej., úlceras, diverticulosis) y una prueba negativa no descarta el cáncer porque los cánceres no sangran de manera continua.
La prueba de DNA fecal detecta mutaciones del DNA y marcadores de metilación en material de un tumor colónico. La prueba generalmente se combina con la prueba inmunoquímica fetal (FIT) y la prueba combinada está aprobada para la detección sistemática de pacientes con riesgo promedio. Los pacientes con una prueba de DNA-FIT fecal positiva deben someterse a una colonoscopia de seguimiento dentro de los 6 meses para reducir el riesgo de cáncer de colon avanzado. Casi el 10% de los pacientes con un resultado positivo en la prueba de DNA-FIT fecal tienen una colonoscopia normal; estos pacientes pueden someterse a una prueba de DNA-FIT fecal en 1 año o a una nueva colonoscopia en 3 años. Si estas pruebas son negativas, pueden retomar el esquema de cribado del cáncer de colon en pacientes con riesgo promedio.
La colonografía por TC (colonoscopia virtual) genera imágenes 3D y 2D del colon usando TC multidetector y una combinación de contraste oral y distensión con gas del colon. Las imágenes 3D de alta resolución simulan, de alguna manera, el aspecto de la endoscopia óptica, de ahí su nombre. Ofrece cierta promesa como una prueba de detección sistemática para personas que no pueden o no desean someterse a colonoscopia endoscópica, pero es menos sensible y depende mucho de quien la interpreta. Evita la necesidad de sedación pero requiere, aun así, preparación intestinal completa, y la distensión con gas puede provocar molestias. Además, a diferencia de la colonoscopia óptica, las lesiones no pueden biopsiarse durante el procedimiento diagnóstico.
La endoscopia del colon con cápsula de video tiene muchos problemas técnicos y, por ahora, no es aceptable como prueba de detección sistemática.
Se aprobaron pruebas en sangre (p. ej., el ensayo Septin 9) para el cribado de pacientes con riesgo promedio, pero no se usan ampliamente debido a su sensibilidad inadecuada.
Pruebas diagnósticas
Biopsia colonoscópica
TC para evaluar grado de crecimiento y diseminación tumoral
Estudios genéticos
Los pacientes con pruebas positivas de sangre oculta en materia fecal requieren colonoscopia, al igual que aquellos con lesiones observadas durante la sigmoidoscopia o en un estudio por la imagen. Deben resecarse totalmente todas las lesiones para examen histológico. Si una lesión es sésil o no es resecable en la colonoscopia, debe considerarse con firmeza la resección quirúrgica.
El colon por enema, en particular por doble contraste, permite detectar numerosas lesiones, pero es algo menos exacto que la colonoscopia y no se acepta en la actualidad respecto de una prueba positiva de sangre oculta en materia fecal para el seguimiento.
Una vez que se diagnostica cáncer, los pacientes deben ser estudiados mediante TC abdominal, radiografía de tórax y pruebas de laboratorio de rutina para investigar enfermedad metastásica y anemia, y evaluar el estado general.
Se observa aumento de los niveles séricos de antígeno carcinoembrionario (CEA) en el 70% de los pacientes con carcinoma colorrectal, pero esta prueba no es sensible ni específica y, por lo tanto, no se recomienda para la detección sistemática. Sin embargo, si el nivel de CEA es alto antes de la cirugía y bajo después de la resección de un tumor de colon, el control del nivel de CEA puede ayudar a detectar antes la recidiva. Otros marcadores tumorales que pueden usarse de manera similar son CA 19-9 y CA 125.
Los cánceres de colon que se extirparon durante la cirugía ahora se evalúan en forma sistemática para detectar las mutaciones genéticas que causan el síndrome de Lynch. Las personas con familiares que desarrollaron cáncer de colon, ovario o endometrio a una edad temprana o que tienen múltiples familiares con esos cánceres deben someterse a una prueba para detectar el síndrome de Lynch.
Pronóstico del cáncer colorrectal
El pronóstico depende, en gran medida, del estadio ( ver Estadificación del cáncer colorrectal*). La tasa de supervivencia a 5 años del cáncer limitado a la mucosa se acerca al 90%; en caso de extensión a través de la pared intestinal, es del 70-80%; si hay ganglios linfáticos positivos, es del 30-50%; y con enfermedad metastásica, < 20%.
Estadificación del cáncer colorrectal*
Estadio | Tumor (penetración máxima) | Metástasis en ganglios linfáticos regionales | Metástasis a distancia |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 o T2 | N0 | M0 |
II | T3 | N0 | M0 |
III | Cualquier T o | Cualquier N | M0 |
T4 | N0 | M0 | |
IV | Cualquier T | Cualquier N | M1 |
*Clasificación TNM:
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Tratamiento del cáncer colorrectal
Resección quirúrgica, a veces combinada con quimio o radioterapia
Cirugía
Puede intentarse cirugía curativa en el 70% de los pacientes que no presentan enfermedad metastásica. El intento de curación consiste en resección amplia del tumor y su drenaje linfático regional, con reanastomosis de los segmentos intestinales.
Para el cáncer de recto, puede realizarse una resección quirúrgica con rescate del esfínter en pacientes con un margen distal ≥ 1,0 cm, en lugar de la longitud habitual de 5 cm, sin riesgo significativo de recurrencia local o disminución de la supervivencia a largo plazo. Se han realizado procedimientos de rescate del esfínter en pacientes con cáncer rectal, con un margen distal < 1 cm, pero estos pacientes tienen mayor riesgo de recurrencia local y disminución de la supervivencia a largo plazo. El problema con los procedimientos que conservan el esfínter es a menudo más funcional (p. ej., filtración fecal, incontinencia) en lugar de oncológico (p. ej., recurrencia local, disminución de la supervivencia). Si hay recidiva local o función intestinal poco tolerada después de un procedimiento conservador del esfínter, debe indicarse una resección abdominoperineal (APR) con colostomía permanente (1).
En presencia de metástasis hepáticas, la resección de un número limitado (1 a 3) de metástasis hepáticas se recomienda en pacientes seleccionados no debilitados como un procedimiento posterior. Los criterios incluyen a pacientes cuyo tumor primario ha sido resecado, cuyas metástasis hepáticas se localizen en un lóbulo hepático y que no presentan metástasis extrahepáticas. Solo un pequeño número de pacientes con metástasis hepáticas cumple estos criterios, pero en estos casos la supervivencia posoperatoria a 5 años es del 25%.
Tratamiento adyuvante
La quimioterapia mejora la supervivencia al menos entre 10 y 30% en pacientes con cáncer de colon y ganglios linfáticos positivos. Los pacientes con cáncer de recto con 1-4 ganglios linfáticos positivos se benefician con radio y quimioterapia combinadas; cuando se detectan > 4 ganglios linfáticos positivos, las modalidades combinadas son menos eficaces. La radioterapia y la quimioterapia preoperatorias se consideran tratamientos estandarizados para mejorar la tasa de resecabilidad del cáncer de recto o disminuir la incidencia de metástasis en ganglios linfáticos.
Seguimiento
Después de la resección quirúrgica curativa del cáncer colorrectal, la colonoscopia de vigilancia se debe realizar 1 año después de la cirugía o después de la colonoscopia de limpieza previa a la operación (2). Debe realizarse una segunda colonoscopia de seguimiento 3 años después de la colonoscopia al año de control si no se detectan pólipos ni tumores. A partir de entonces, la colonoscopia de seguimiento se debe realizar cada 5 años. Si la colonoscopia preoperatoria fue incompleta debido a un cáncer obstructivo, se debe realizar una colonoscopia para completar la exploración del colon 3 a 6 meses después de la cirugía para detectar cánceres simultáneos y para identificar y resecar pólipos preneoplásicos (2).
Otras estrategias de detección sistemática de recidivas deben incluir anamnesis, examen físico y los niveles séricos de antígeno carcinoembrionario cada 3 meses durante 3 años y luego cada 6 meses durante 2 años. A menudo, se recomiendan estudios por la imagen (TC o RM) a intervalos de 1 año, pero su beneficio es incierto para el seguimiento sistemático en ausencia de anormalidades en la exploración o en las pruebas en sangre.
Tratamiento paliativo
Cuando la cirugía curativa no es posible o el paciente presenta un riesgo quirúrgico inaceptable, puede estar indicada una cirugía paliativa limitada (p. ej., para aliviar la obstrucción o resecar una zona perforada); la mediana de supervivencia es de 7 meses. Puede reducirse la masa de algunos tumores obstructivos mediante electrocoagulación o mantenerlos permeables con tutores. La quimioterapia puede contraer los tumores y prolongar la vida varios meses.
Los fármacos más modernos usados como monoterapia o en combinaciones de fármacos son capecitabina (un percursor de 5-fluorouracilo), irinotecán y oxaliplatino. También están usándose anticuerpos monoclonales, como el bevacizumab, el cetuximab y el panitumumab, con cierta eficacia. Ningún esquema es claramente más eficaz para prolongar la vida en pacientes con cáncer colorrectal metastásico, aunque algunos han mostrado demorar la progresión de la enfermedad. La quimioterapia del cáncer de colon avanzado debe estar a cargo de un especialista en quimioterapia experimentado, con acceso a fármacos en fase de investigación clínica.
Cuando las metástasis se limitan al hígado pero no pueden resecarse en forma quirúrgica, la infusión de floxuridina o microesferas radiactivas en la arteria hepática, administrada en forma intermitente en un departamento de radiología o en forma continua a través de una bomba subcutánea implantable o una bomba externa usada en el cinturón, puede ofrecer más beneficio que la quimioterapia sistémica; sin embargo, estos tratamientos son de eficacia dudosa. Cuando también hay metástasis extrahepáticas, la quimioterapia arterial intrahepática no ofrece ninguna ventaja respecto de la quimioterapia sistémica. Para pacientes seleccionados con ≤ 3 lesiones hepáticas, se puede considerar la radioterapia estereotáxica o la ablación térmica mediante radiofrecuencia o microondas.
Referencias del tratamiento
1. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al: Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol 19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2
2. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001
Conceptos clave
El cáncer colorrectal es uno de los cánceres más frecuentes en los países occidentales y, por lo general, se origina dentro de un pólipo adenomatoso.
Por lo general, las lesiones del lado derecho se manifiestan por sangrado y anemia; las lesiones del lado izquierdo se suelen manifestar por síntomas obstructivos (p. ej., dolor abdominal de tipo cólico).
La detección sistemática debe comenzar a los 45 años para los pacientes con riesgo promedio; los métodos habituales comprenden colonoscopia o estudios de sangre oculta en materia fecal y/o sigmoidoscopia flexible una vez al año.
A menudo, las concentraciones séricas de antígeno carcinoembrionario (CEA) están elevadas, pero no son lo suficientemente específicas para ser utilizadas en la detección sistemática; sin embargo, después del tratamiento, el seguimiento de las concentraciones de CEA puede ayudar a detectar recidivas.
El tratamiento consiste en resección quirúrgica, a veces combinada con quimioterapia o radiación; el pronóstico varía mucho según el estadio de la enfermedad.
Más información
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