La aspergilosis es una infección oportunista que generalmente afecta las vías aéreas inferiores y es causada por la inhalación de esporas del hongo filamentoso Aspergillus, comúnmente presentes en el ambiente. Las esporas germinan y se desarrollan en hifas, que ingresan en los vasos sanguíneos y, en presencia de enfermedad invasora, ocasionan necrosis hemorrágica e infarto. Los síntomas pueden ser similares a los del asma, la neumonía, la sinusitis o una enfermedad sistémica rápidamente progresiva. El diagóstico se basa en la evaluación clínica, pero puede confirmarse con estudios de diagnóstico por la imagen, examen histológico y tinción y cultivo de la muestra. El tratamiento requiere voriconazol, anfotericina B (o sus fórmulas lipídicas), caspofungina o itraconazol. Las bolas fúngicas pueden tener que extirparse quirúrgicamente.
(Véase también Generalidades sobre las micosis).
Fisiopatología de la aspergilosis
Las infecciones invasoras suelen contagiarse a través de la inhalación de esporas o, a veces, por la invasión directa a través de la piel dañada.
Los principales factores de riesgo para la aspergilosis son
Neutropenia, cuando es prolongada (por lo general > 7 días)
Dosis elevadas de corticoides durante un período prolongado
Trasplante de órganos (en especial de médula ósea con enfermedad de injerto contra huésped)
Enfermedades hereditarias que afectan la función de los neutrófilos (p. ej., enfermedad granulomatosa crónica)
Las especies de Aspergillus tienden a infectar espacios abiertos, como cavidades pulmonares creadas por enfermedades previas (p. ej., bronquiectasias, tumor, tuberculosis), los senos o los conductos auditivos externos (otomicosis). Estas infecciones tienden a invadir y destruir los tejidos locales, aunque en ocasiones se diseminan al resto del cuerpo, en particular en pacientes inmunocomprometidos con neutropenia o inmunodeficiencia secundaria al uso de corticosteroides. Sin embargo, la aspergilosis es inusual en las personas con infección por HIV.
A. fumigatus es la causa más frecuente de enfermedad pulmonar invasora, mientras que el A. flavus es la causa más común de enfermedad extrapulmonar invasora, lo que puede deberse a que tiende a ocurrir en pacientes que tienen una inmunodeficiencia mayor que los pacientes infectados por A. fumigatus.
Las infecciones localizadas, característicamente en los pulmones, a veces constituyen una bola fúngica (aspergiloma), que es una proliferación típica de masas enredadas de hifas, con exudado de fibrina y pocas células inflamatorias, rodeada por una cápsula de tejido fibroso. En ocasiones, se identifica cierto grado de invasión local del tejido en la periferia de la cavidad, aunque en general el hongo sólo reside dentro de la cavidad, sin invasión local evidente.
A veces aparece una forma crónica de aspergilosis invasora, en particular en pacientes que reciben corticosteroides a largo plazo y aquellos con enfermedad granulomatosa crónica, que se caracteriza por un defecto hereditario en las células fagocíticas.
Las especies de Aspergillus también pueden causar endoftalmitis después de un traumatismo o una cirugía ocular o por diseminación hematógena, y pueden infectar prótesis intravasculares e intracardíacas.
La aspergilosis superficial primaria es infrecuente, pero puede aparece en presencia de quemaduras, debajo de vendajes oclusivos, tras un traumatismo corneal (queratitis) o en los senos, la boca, la nariz o el conducto auditivo.
La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una reacción de hipersensibilidad al A. fumigatus secundaria a una inflamación pulmonar no relacionada con la invasión micótica de los tejidos.
Síntomas y signos de la aspergilosis
La aspergilosis pulmonar invasora aguda generalmente causa tos, a menudo con hemoptisis, dolor torácico pleurítico y disnea. Si no se trata, la aspergilosis pulmonar invasora puede llevar a una insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva, que puede conducir a la muerte.
La aspergilosis pulmonar crónica puede manifestarse con síntomas leves, a pesar de la enfermedad significativa.
La aspergilosis invasora extrapulmonar ocurre en pacientes con inmunocompromiso grave. Comienza con lesiones cutáneas, sinusitis o neumonía y puede afectar el hígado, los riñones, el encéfalo y otros tejidos por diseminación hematógena; a menudo es rápidamente letal.
La aspergilosis sinusal puede formar un aspergiloma o causar una sinusitis micótica alérgica o una inflamación granulomatosa crónica lentamente invasora, caracterizada por fiebre, rinitis y cefalea. Los pacientes pueden experimentar lesiones cutáneas necrosantes sobre la nariz o los senos, úlceras palatinas o gingivales, signos de trombosis del seno cavernoso o lesiones pulmonares o generalizadas.
Los aspergilomas suelen ser asintomáticos, pero pueden causar tos leve y, en ocasiones, hemoptisis.
Diagnóstico de la aspergilosis
Suele realizarse con cultivo para hongos y examen histológico de muestras de tejido
Prueba de antígeno galactomanano en suero y líquido de lavado broncoalveolar
(Véase también the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus.)
Dado que las especies de Aspergillus son habituales en el medioambiente, los cultivos de esputo positivos pueden ser secundarios a una contaminación ambiental o a una colonización no invasora en pacientes con enfermedad pulmonar crónica; los cultivos positivos son significativos cuando el esputo pertenece a pacientes con aumento de la susceptibilidad debido a inmunodeficiencia o neutropenia o cuando el médico sospecha la enfermedad tras detectar hallazgos típicos en los estudios de diagnóstico por la imagen. En cambio, los cultivos de esputo de los pacientes con aspergilomas o aspergilosis pulmonar invasora muchas veces son negativos.
Se toman radiografías de tórax; sin embargo, la TC de tórax es mucho más sensible y se debe obtener si los pacientes presentan alto riesgo (es decir, neutropenia). Se obtiene una TC de los senos si se sospecha una infección sinusal. Una bola fúngica móvil dentro de una lesión cavitaria es característica en ambos estudios, aunque la mayoría de las lesiones son localizadas y sólidas. A veces se encuentra un signo del halo (una sombra difusa alrededor de un nódulo) en los estudios de diagnóstico por la imagen, o una cavitación dentro de una lesión necrótica. En algunos pacientes, se identifican infiltrados pulmonares generalizados.
En general son necesarios el cultivo y el examen histológico de la muestra de tejido para confirmar la enfermedad; la histopatología ayuda a distinguir la infección invasiva de la colonización. La muestra se toma generalmente de los pulmones a través de broncoscopia o una biopsia con aguja percutánea, y de los senos mediante una rinoscopia anterior. Dado que los cultivos tardan bastante tiempo y el examen histológico puede ofrecer resultados falsos negativos, la mayoría de los tratamientos se basa en la evidencia clínica. Los hemocultivos casi siempre son negativos, incluso en ciertos casos inusuales de endocarditis. En la endocarditis por aspergillus, las vegetaciones grandes a menudo liberan émbolos de gran tamaño que pueden obstruir los vasos sanguíneos y proporcionar muestras para el diagnóstico. Los ecocardiogramas, en especial las ecocardiografías transesofágicas, pueden mostrar una masa intracardíaca móvil compatible con una vegetación a pesar de los hemocultivos negativos.
La detección de antígenos como el galactomanano puede ser específica pero, en el suero, a menudo no es lo bastante sensible para identificar la mayoría de los casos en estadios iniciales. En la aspergilosis pulmonar invasiva, la prueba de galactomanano en el líquido de lavado broncoalveolar es mucho más sensible que en el suero, y a menudo es la única opción para los pacientes con trombocitopenia, para quienes está contraindicada la biopsia. Los ensayos de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) están disponibles comercialmente, pero actualmente no están aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) (Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos).
Tratamiento de la aspergilosis
Voriconazol
Isavuconazol
Anfotericina B (incluso las formulaciones lipídicas)
Equinocandinas como terapia de rescate
A veces, cirugía para los aspergilomas
(Véase también Medicamentos antimicóticos).
Las infecciones invasoras suelen requerir tratamientos agresivos con voriconazol o isavuconazol, que tiene la misma eficacia y menos efectos adversos que el voriconazol (1). La anfotericina B (en particular en las formulaciones de lípidos) también es eficaz, aunque más tóxica. El posaconazol o el itraconazol por vía oral (pero no el fluconazol) pueden ser eficaces en ciertos casos. Puede administrarse caspofungina u otras equinocandinas como terapia de rescate. La terapia combinada con voriconazol y equinocandinas puede ser eficaz en ciertos pacientes.
En general, la curación completa requiere la corrección de la inmunodeficiencia (p. ej., resolución de la neutropenia, suspensión de los corticoides). Si la neutropenia recidiva, la enfermedad suele reactivarse.
Los aspergilomas no requieren ni responden al tratamiento antimicótico sistémico, pero pueden tener que extirparse ya que producen efectos locales, en especial hemoptisis.
La profilaxis con posaconazol o itraconazol puede considerarse en los pacientes de alto riesgo (aquellos con enfermedad de injerto contra huésped o neutropenia debida a leucemia mieloide aguda).
Referencia del tratamiento
1. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9
Conceptos clave
La inhalación de las esporas del hongo Aspergillus puede causar enfermedad pulmonar localizada o invasiva y, raramente, infección diseminada (p. ej., en el cerebro) en pacientes gravemente inmunocomprometidos.
La aspergilosis es más común entre los pacientes inmunodeprimidos con neutropenia o inmunodeficiencia debido al uso de corticosteroides, aunque es poco habitual en los pacientes con infección por HIV.
Las infecciones focales, por lo general en el pulmón o los senos, a veces forman una bola fúngica (aspergiloma).
En general están indicados el cultivo y el examen histológico de la muestra de tejido, pero la prueba de galactomanano en el líquido de lavado broncoalveolar puede ayudar a diagnosticar la infección pulmonar.
Tratar las infecciones invasoras con voriconazol o isavuconazol; la anfotericina B es una alternativa.
Los aspergilomas no requieren ni responden a los fármacos antimicóticos, pero se debe considerar su extirpación quirúrgica si causan hemorragias u otros síntomas.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus
