Wunden

Die Wunde wird auf eine Schädigung der darunter befindlichen Strukturen untersucht, inkl. Nerven, Sehnen, Gefäße, Knochen und Gelenke. Dabei wird auch auf mögliche Fremdkörper oder perforierte Körperhöhlen (z. B. Peritoneum, Thorax) geachtet. Das Übersehen dieser Komplikationen ist einer der gravierendsten Fehler bei der Wundbehandlung.

Eine Nervenschädigung wird vermutet, wenn distal der Wunde eine sensorische und motorische Auffälligkeit bemerkt wird. Der Verdacht verstärkt sich, wenn sich die Wunde in der Nähe wichtiger Nerven befindet. Bei der Untersuchung wird die Empfindlichkeit auf leichte Berührungen und die Motorik geprüft. Die Zweipunktdiskriminierung ist bei Hand- und Fingerverletzungen hilfreich. Dabei berührt der Untersuchende die Haut, z. B. mit beiden Enden einer entsprechend gebogenen Büroklammer, gleichzeitig, um den kleinsten Abstand zwischen den zwei Punkten zu ermitteln, der noch zur Wahrnehmung von zwei Reizen führt (in der Regel zwischen 2 und 3 mm). Die Werte sind bei jedem Patienten und je nach Lokalisation an der Hand unterschiedlich. Die beste Einordnung bietet der Vergleich mit der gleichen Stelle der Gegenseite.

Eine Sehnenverletzung ist bei jeder Verletzung über dem Sehnenverlauf möglich. Eine komplette Sehnendurchtrennung führt zu einer anhaltenden Deformierung, weil die Kräfte der Antagonisten ohne Gegengewicht bleiben (z. B. Fußheberschwäche bei Achillessehnenverletzung, Verlust der normalen Fingerbeugung bei Verletzung der Beugersehnen). Sie zeigt sich eventuell nur durch Schmerzen oder relative Schwäche bei der Kraftprüfung, oder sie wird erst bei der Untersuchung der Wunde festgestellt. Die verletzte Stelle sollte durch Bewegung in alle möglichen Richtungen untersucht werden; die verletzte Sehne kann sich manchmal zurückziehen und ist somit bei der Inspektion der Wunde nicht sichtbar, wenn die verletzte Stelle in der Ruheposition ist. Ultraschall am Behandlungsort kann auch dazu beitragen, Sehnenverletzungen zu erkennen.

Eine Gefäßverletzung ist bei Blässe, vermindertem Puls oder eventuell verzögerter Rekapillarisierung distal der Verletzung anzunehmen (jeweils im Vergleich mit der Gegenseite). Eine Gefäßverletzung wird gelegentlich bei Fehlen einer Ischämie vermutet, wenn eine Verletzung über einer großen Arterie liegt und tief oder komplex ist oder durch ein pentetrierendes Trauma verursacht wurde. Andere Zeichen einer Gefäßverletzung können einen schnell wachsende oder pulsierende Masse oder ein Geräusch sein.

Auch eine Knochenverletzung ist möglich, besonders nach einem stumpfen Trauma (z. B. Stichwunde, Bisswunde) oder wenn die Verletzung über einem hervorstehenden Knochen erfolgte. Im Hinblick auf den Mechanismus oder die Lokalisation der Verletzung kann eine Röntgenaufnahme gemacht werden, um eine Fraktur auszuschließen.

Fremdkörper können manchmal in Wunden zu finden sein, je nach Verletzungshergang. Bei Verletzungen mit Glas sind Fremdkörper sehr wahrscheinlich, bei scharfem Metall selten. Bei allen anderen Substanzen besteht ein mittleres Risiko für Fremdkörper. Wenn ein Patient über ein Fremdkörpergefühl klagt, sollte dies nicht ignoriert werden. Das eigene Gefühl des Patienten ist oft erstaunlich genau. Lokalisierte Schmerzen oder Empfindlichkeit in einer hochgefährlichen Wunde ist ebenfalls ein wichtiger Hinweis, besonders wenn die Schmerzen bei aktiver oder passiver Bewegung stärker werden. Eine Untersuchung der Wunde kann keine sehr kleinen Fremdkörper entdecken, es sei denn die Wunde ist oberflächlich und in ihrer vollen Tiefe einsehbar.

Eine Gelenkpenetration sollte vermutet werden, wenn die Wunden in der Nähe eines Gelenks sehr tief sind oder durch ein penetrierendes Trauma zustande gekommen sind. Ein CT-Scan des Gelenks ist sehr sensitiv für kleine Volumina intraartikulärer Luft, die auf eine Gelenkpenetration hinweisen (1). Im Zweifelsfall kann das Gelenk unter sterilen Bedingungen mit normaler Kochsalzlösung injiziert werden. Die Visualisierung der injizierten Flüssigkeit innerhalb einer benachbarten Wunde bestätigt das Eindringen der Verbindung und solche Wunden sollten zweckdienlich von einem Spezialisten im Operationssaal gespült werden.

Eine Penetration der Bauch- oder Thoraxhöhle sollte bei jeder entsprechend lokalisierten Wunde vermutet werden, deren Grund nicht deutlich sichtbar ist. Eine Wunde sollte nicht blind erforscht werden, weil es keine verlässlichen Ergebnisse bringt, aber weitere Schäden verursachen kann. Bei Patienten mit Verdacht auf Thoraxverletzungen ist zunächst eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder eine andere bildgebende Untersuchung erforderlich, die nach 4 bis 6 Stunden Beobachtungszeit wiederholt werden sollte; ein sich langsam entwickelnder Pneumothorax sollte zu diesem Zeitpunkt bereits sichtbar sein. Bei Bauchwunden erleichtert ein Lokalanästhetikum die Untersuchung der Wunde (die Wunde kann, wenn nötig, horizontal erweitert werden). Zur Identifizierung eines Hämatoperitoneums wird manchmal eine CT angefertigt. Patienten mit einer Penetration der Faszie sollten im Krankenhaus beobachtet werden. Sonographie am Krankenbett kann auch helfen, Verletzungen wie Pneumothorax, Hämatothorax oder Hämoperitoneum zu erkennen, insbesondere bei instabilen Patienten, die nicht zum CT transportiert werden können.

Bildgebende Verfahren empfehlen sich vor allem dann, wenn Glas beteiligt war oder wenn aufgrund des Verletzungshergangs oder der Symptome ein Fremdkörperverdacht besteht oder wenn es nicht möglich ist, die Wunde in ihrem ganzen Ausmaß zu untersuchen. Bei Beteiligung von Glas oder anorganischen Materialien (z. B. Steine, Metallfragmente) wird eine Röntgenaufnahme durchgeführt; selbst Glassplitter in einer Größe von 1 mm lassen sich noch erkennen. Organische Materialien (z. B. Holzsplitter, Plastik) werden auf Röntgenaufnahmen jedoch kaum erkannt (obwohl ihre Grenzen durch die Verdrängung normaler Strukturen erkennbar werden). Verschiedene andere Verfahren, einschließlich Sonographie, CT und MRT, wurden versucht, doch ist keines von ihnen empfindlich genug. Keiner von diesen ist zu 100% sensitiv. Eine CT bietet noch das beste Verhältnis aus Präzision und Praktikabilität. Man ist immer gut beraten, Fremdkörper zu vermuten und alle Wunden entsprechend sorgfältig zu explorieren.

1. 1. Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA: Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test. J Orthop Trauma 27(9):498-504, 2013. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc

Sowohl die Wunde als auch die umliegende Haut werden gereinigt. Das subepidermale Gewebe in der Wunde ist sehr empfindlich und sollte keinen aggressiven Substanzen (z. B. Povidonjod, Chlorhexidin, Hydrogenperoxid) und heftigem Reiben ausgesetzt werden.

Für die Wundhygiene ist es nicht erforderlich, Haare vom Wundrand zu entfernen, doch erleichtert es besonders in haarreichen Regionen (z. B. Kopfhaut) die Arbeit. Falls erforderlich, kann das Haar mit elektrischen Rasierern oder Schere abgeschnitten werden. Sie sollten aber nicht rasiert werden, weil dabei Mikrotraumen erzeugt werden, die Eintrittspforten für pathogene Keime sind und das Infektionsrisiko erhöhen. Das Haar wird vor der Wundspülung geschnitten, damit auch in die Wunde gelangtes geschnittenes Haar dabei herausgespült wird. Die Augenbrauen werden nicht geschnitten, weil die Haut-Haar-Grenze für die richtige Adaptation der Wundränder benötigt wird. Die traditionelle Lehrmeinung besagt, dass die Augenbraue nie oder nur unregelmäßig nachwachsen kann. Es gibt jedoch keine Evidenz, die dies bestätigen oder widerlegen könnte.

Obwohl die Wundreinigung nicht sonderlich schmerzhaft ist, wird meist zunächst ein Lokalanästhetikum appliziert, außer bei stark kontaminierten Wunden. Hier spült man am besten zunächst mit Leitungswasser und einer milden Seife, bevor das Lokalanästhetikum appliziert wird. Leitungswasser ist sauber und frei von typischen Wundkeimen und erhöht bei dieser Anwendung nicht das Infektionsrisiko. Dann wird die Wunde mit einem härteren Flüssigkeitsstrahl gereinigt und manchmal auch mit einem feinporigen Schwämmchen ausgewischt. Bürsten und raue Materialien werden nicht verwendet. Ein entsprechender Wasserstrahl kann mit einer 20-, 35-, oder 50-ml-Spritze mit einer 20-Gauge-Nadel oder einem intravenösen Katheter hergestellt werden; kommerziell verfügbaren Geräte mit eingebautem Spritzschutz können hilfreich sein. Sterile 0,9%ige Kochsalzlösung ist ein wirksames Spülmittel; spezielle Tensidspülungen sind kostspielig und von zweifelhaftem Zusatznutzen. Wenn eine bakterielle Kontamination im Mittelpunkt steht (z. B. Bisswunde, alte Wunde, Zelldetritus), kann eine mit isotoner Kochsalzlösung im Verhältnis 1:10 verdünnte Povidonjodlösung wirksam sein, die in dieser Konzentration für das Gewebe ungefährlich ist. Das benötigte Volumen ist unterschiedlich. Die Spülung wird fortgesetzt, bis die sichtbaren Verschmutzungen entfernt sind und mindestens 100–300 ml appliziert wurden (bei größeren Wunden entsprechend mehr).

Das Einpinseln der Haut mit einer Mischung von Chlorhexidin und Alkohol kann vor der Naht die Hautflora dezimieren, es darf dabei jedoch nicht in die Wunde gelangen.

Reinigung, Debridement ud Verb...

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Im Allgemeinen werden injizierbare Lokalanästhetika verwendet. Lokalanästhetika sind in bestimmten Fällen von Vorteil, vor allem für Wunden im Gesicht und Kopfhaut und wenn topische Hautklebstoffe verwendet werden, um Wunden zu schließen.

Zur Injektion werden häufig Lidocain 0,5%, 1% und 2% oder Bupivacain 0,25% und 0,5% verwendet, die beide zu den Lokalanästhetika vom Amidtyp gehören. Zum Estertyp gehören Procain, Tetracain und Bezocain. Lidocain wird häufiger eingesetzt, Bupivacain hat einen etwas langsameren Wirkeintritt (praktisch sofort gegenüber einige Minuten) sowie eine signifikant längere Wirkdauer (2–4 h gegenüber 30–60 min). Die Wirkzeit kann durch Zugabe des Vasokonstriktors Epinephrin 1:100.000 für beide verlängert werden. Weil eine Gefäßverengung die Vaskularität der Wunde (und damit Abwehrkräfte) beeinträchtigen kann, wird Epinephrin vor allem für Wunden in gut durchbluteten Bereichen (z. B. Gesicht, Kopfhaut) verwendet. Obwohl es die traditionelle Lehre war, Epinephrin in distalen Bereichen (z. B. Nase, Ohren, Finger, Penis) nicht zu verwenden, um eine Ischämie des Gewebes zu vermeiden, sind Komplikationen bei Verwendung in diesen Bereichen selten, und eine solche Verwendung gilt nun als sicher. Epinephrin kann besonders hilfreich bei der Blutstillung von Wunden sein, die sehr stark bluten.

Die Maximaldosis für Lidocain beträgt 3–5 mg/kg (1%ige Lösung = 1 g/100 ml = 10 mg/ml) für Bupivacain 2,5 mg/kg. Bei Zugabe von Epinephrin steigt die erlaubte Dosis für Lidocain auf 7 mg/kg und für Bupivacain auf 3,5 mg/kg.

Als Nebenwirkung der Lokalanästhesie kann es zu einer allergischen Reaktion kommen (Urtikaria, gelegentlich Anaphylaxie) und bei Zugabe von Epinephrin auch zu sympathomimetischen Nebenwirkungen (z. B. Palpitationen, Tachykardie). Eine echte allergische Reaktion ist besonders bei den Substanzen der Amidgruppe selten. Viele Patienten berichten von Angst oder vagalen Reaktionen. Außerdem gehen die allergischen Reaktionen häufig auf das Konservierungsmittel Methylparaben zurück, das sich in Mehrfachampullen des Lokalanästhetikums befindet. Wenn das auslösende Agens identifiziert werden konnte, sollte eine Substanz aus einer anderen Gruppe gewählt werden (z. B. aus der Estergruppe statt der Amidgruppe). Anderenfalls kann auch eine konservierungsmittelfreie Testdosis von Lidocain (0,1 ml als Einzeldosisampulle) intradermal verabreicht werden. Wenn sich innerhalb von 30 min keine Reaktion gezeigt hat, kann die Substanz verwendet werden.

Maßnahmen zur Linderung von Schmerzen bei Injektionen sind:

• Verwendung einer kleinen Nadel (eine 27-Gauge-Nadel ist am besten, und eine 25-Gauge ist akzeptabel; eine 30-Gauge kann jedoch zu dünn sein)

• Langsame Injektion

• Subkutane Injektion statt intradermale Injektion

• Pufferung von Lidocain mit 8,4% Natriumbicarbonat, wodurch der pH-Wert von 4,2 auf 7,4 angehoben wird (z. B. bei einem Verhältnis von Lidocain zu Natriumbicarbonat, das zwischen 3:1 und 9:1 liegen kann) (HINWEIS: Die Pufferung verringert die Haltbarkeit von Lidocain-Mehrfachdosis-Fläschchen, und die Pufferung ist bei Bupivacain weniger wirksam).

• Anwärmung des Anaesthetikums auf Körpertemperatur

• Vorbehandlung der Wunde mit einem Lokalanästhetikum

• Kurze Abkühlung der Wundränder mit Eis

Regionale Nervensblockaden werden gelegentlich für die Injektion in die Wunde vorgezogen. Nervenblockaden verursachen weniger Verzerrung der Wundränder durch injiziertes Betäubungsmittel; diese verringerte Verzerrung ist wichtig, wenn die Ausrichtung der Wundränder besonders präzise sein muss (z. B. infraorbitale Nervenblockade bei Verletzungen durch das Lippenrot der Lippe) oder wenn die Wundeinjektion schwierig sein würde, weil der Raum zur Injektion klein ist (z. B. digitale Blockade für Fingerverletzungen). Auch können große Flächen ohne Verwendung von toxischen Dosen von Anästhetika narkotisiert werden. Kleine Nachteile von Nervenblockaden sind ein langsamer Beginn der Anästhesie und manchmal < 100% Wirksamkeit bei der ersten Injektion.

Verfahren zur Nervenblockade

Durchführung einer infraorbitalen Nervenblockade

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Wie eine Ophthalmische Nervenblockade Durchgführt Wird

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Durchführung einer Blockade des N. mentalis

Verfahren demonstriert von Scott Solow, DDS, Kinderzahnheilkunde und Kieferorthopädie. Gefilmt vor Ort im Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.

Wie eine Mediannervblockade Durchgeführt Wird

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Wie eine Radiale Nervenblockade Durchgeführt Wird

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Wie eine Ulnare Nervenblockade Durchgeführt Wird

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Durchführung einer infraorbitalen Nervenblockade

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Durchführung einer Blockade des N. mentalis

Verfahren demonstriert von Scott Solow, DDS, Kinderzahnheilkunde und Kieferorthopädie. Gefilmt vor Ort im Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.

Wie eine Mediannervblockade Durchgeführt Wird

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Die Verwendung von topischen Anästhetika macht eine Injektion überflüssig und ist völlig schmerzlos, was ein großer Vorteil bei Kindern und ängstlichen Erwachsenen ist. Die am häufigsten verwendete Lösung ist LET, die aus Lidocain 2–4%, Epindephrin 1:1000 oder 1:2000 und Tetracain 0,5–2% besteht. Ein dentaler Wattetupfer in der Länge der Wunde (oder ein Wattebausch) wird in mehreren Millilitern der Lösung getränkt und in der Wunde platziert. Nach 30 Minuten ist dann gewöhnlich eine ausreichende Anästhesie erreicht. Ist die Anästhesie nach Anwendung einer topischen Anästhesie unvollständig, kann über die teilweise betäubten Wundränder, meist mit minimalen Schmerzen, eine zusätzliche Lokalanästhesie injiziert werden.

Die gesamte Wunde wird untersucht, um Fremdkörper oder eine mögliche Sehnenverletzung zu finden. Fremdkörper lassen sich auch durch vorsichtige Palpation mit der Spitze einer stumpfen Pinzette durch ein charakteristisches Klickgeräusch wahrnehmen, wenn es sich um Materialien wie Glas oder Metall handelt. Gelegentlich müssen kontaminierte Stichwunden (z. B. menschliche Bisswunden in der Nähe des Metakarpophalangealgelenks) ausgeweitet werden, sodass sie ausreichend erkundet und gereinigt werden können. Tiefe Wunden in der Nähe einer großen Arterie sollten im OP von einem Chirurgen untersucht werden.

Bei Débridement von Schürfwunden werden Skalpell und/oder Schere verwendet, um das abgestorbene Gewebe und manchmal auch festsitzende Wundkontaminationen (z. B. Schmieröl, Farbe) zu entfernen. Mazerierte oder zerfranste Wundränder werden exzidiert, wobei gewöhnlich 1–2 mm ausreichen. Ansonsten wird das Débridement nicht verwendet, um die Wundränder zu begradigen. Scharf geschnittene Wundränder werden manchmal getrimmt, damit sie senkrecht aufeinander stehen.

Die Entscheidung zum Wundverschluss hängt von der Wundtiefe, dem Alter, der Ursache, dem Grad der Verunreinigung und den Risikofaktoren des Patienten ab.

Die meisten Wunden können sofort verschlossen werden (primärer Wundverschluss). Der primäre Wundverschluss ist in der Regel bei nichtinfizierten und relativ unberührten Wunden angebracht, die < 6–8 h alt sind (< 12–24 h bei Wunden im Gesicht und an der Kopfhaut).

Viele andere Wunden können nach mehreren Tagen verschlossen werden (aufgeschobener primärer Wundverschluss). Ein verzögerter primärer Wundverschluss ist bei Wunden angebracht, die zu alt für eine primäre Schließung sind, besonders wenn sich Zeichen einer Infektionen anfangen zu zeigen sowie bei Wunden jeden Alters mit signifikanter Kontamination, besonders wenn abgestorbenes organisches Material involviert ist. Die Schwelle für den aufgeschobenen primären Wundverschluss sinkt für Patienten mit Risikofaktoren einer schlechten Wundheilung.

Zunächst werden Anästhesie, Untersuchung und Wunddébridement mindestens so gründlich durchgeführt wie bei anderen Wunden, doch wird die Wunde anschließend locker mit feuchter salzgetränkter Gaze ausgestopft. Der Verband wird mindestens täglich gewechselt und nach 3–5 Tagen wird die Wunde auf Wundverschluss untersucht. Wenn sich keine Anzeichen für eine Infektion finden, wird die Wunde standardmäßig verschlossen. Ein zunächst „lockerer“ Wundverschluss ist ineffektiv und unangebracht, weil die Wundränder trotzdem innerhalb von 12–24 h dicht schließen.

Manche Wunden werden nicht verschlossen, darunter die Folgenden:

• Kleine Bisse an Händen und Füßen

• Stichwunden

• Wunden durch Hochgeschwindigkeitsgeschosse

Klassischerweise erfolgt der Wundverschluss mit Nähten, doch werden für bestimmte Wunden – meist lineare Verletzungen mit geringer Hautspannung – inzwischen auch Klammern, Klebestreifen und Gewebekleber verwendet. Die einleitende Wundversorgung ist davon aber unabhängig. Häufige Fehler sind die nur oberflächliche Untersuchung und das Auslassen des Wunddébridements, weil ein nichtinvasiver Verschluss, bei dem keine Lokalanästhesie erforderlich ist, geplant wird.

Klammern sind schnell und einfach anzuwenden, und weil sich kaum Fremdmaterial in der Haut befindet, sind Infektionen hierbei seltener als bei Nähten. Allerdings eignen sie sich hauptsächlich für gerade und glatte Schnitte mit senkrechten Rändern in Bereichen mit geringer Hautspannung. Eine unsachgemäße Positionierung der Wundränder (manchmal mit Überlappung der Wundränder) ist der häufigste Fehler.

Topische Hautklebstoffe enthalten in der Regel Octylcyanoacrylat, Butylcyanoacrylat oder beides. Sie werden innerhalb von einer Minute hart, sind stark, nicht toxisch und wasserfest; sie bilden eine mikrobakterielle Barriere und haben auch antibakterielle Eigenschaften. Allerdings sollte der Klebstoff nicht in die Wunde gelangen. Wundinfektionen sind sehr unwahrscheinlich und die kosmetischen Resultate sind im Allgemeinen gut.

Klebstoff ist am besten für einfache, regelmäßige Schnittwunden geeignet, es sollte nicht für Wunden unter Spannung verwendet werden, es sei denn die Spannung wird durch tiefdermale Nähte, Immobilisierung oder beides entlastet. Wenn bei einer Wunde ein Wunddébridement, eine intrakutane Naht oder eine Untersuchung unter Lokalanästhesie notwendig ist, sind die Vorteile des Klebers, wie geringere Schmerzen und eine kürzere Behandlungsdauer, hinfällig. Allerdings brauchen die Patienten keinen weiteren Termin, um Fäden oder Klammern zu entfernen. Bei langen Verletzungen können die Wundränder durch eine zweite Person gehalten oder mit Hautklebstreifen fixiert werden, während der Kleber aufgebracht wird. In der Regel wird nur eine Schicht, wie vom Hersteller empfohlen, aufgetragen. Der Kleber löst sich nach etwa einer Woche von selbst auf. Überschüssiger oder irrtümlich aufgebrachter Kleber kann mit einer Salbe auf Petroleumbasis oder mit Aceton entfernt werden, wenn sich das Gebiet nicht in der Nähe der Augen oder offener Wunden befindet.

Klebestreifen sind wohl die schnellste Versorgungsmethode bei sehr geringer Infektionsrate. Sie sind nützlich für Wunden, die keiner Spannung unterliegen. Der Einsatz an lockeren Hautpartien (z. B. Handrücken) ist schwierig, da die Ränder von Wunden zur Inversion neigen. Klebestreifen können nicht auf behaarten Hautpartien eingesetzt werden. Die Klebestreifen eignen sich besonders für Wunden an einer Extremität, die einen Gips erhalten soll (was die Entfernung von Nahtmaterial verhindert). Klebestreifen können auch verwendet werden, um Wunden nach dem Fädenziehen oder der Klammerentfernung zu sichern. Die Haut muss vor der Applikation trocken sein. Vielfach wird eine Benzoetinktur aufgebracht, die die Haftung verstärkt. Unsachgemäße Anwendung kann zu Blasenbildung führen. Klebestreifen können vom Patienten entfernt werden oder sie fallen von selber ab.

Die chirurgissche Naht ist die beste Wahl für

• Unregelmäßige, stark blutende oder komplexe Verletzungen

• Lockere Hautbereiche

• Bereiche, die unter Spannung sind

• Wunden, die einen tiefen dermalen Verschluss erfordern

Da Nähte als Eintrittspforte für Bakterien dienen können und eine erhebliche Menge an Fremdmaterial unter der Haut vorhanden ist, haben sie die höchste Infektionsrate unter den Materialien, die zum Verschließen von Risswunden verwendet werden. Nahtmaterialien werden eingeteilt in „monofil“ oder „geflochten“ und in „resorbierbar“ und „nicht resorbierbar“. Merkmale und Anwendungsmöglichkeiten sind unterschiedlich (siehe Tabelle Nahtmaterial). Im Allgemeinen wird resorbierbares Material für Subkutannähte und nicht resorbierbares Material für Hautnähte verwendet. Die Ergebnisse mit schnell resorbierbaren Fäden absorbiert gleichen jenen mit nicht resorbierbaren Fäden. Schnell resorbierbare Fäden sollten erwogen werden, wenn eine Fadenentfernung ungünstig ist, z. B. bei Kindern und unkooperativen Patienten. Generell hat das geflochtene Nahtmaterial eine größere Gewebereaktion und dadurch ein etwas höheres Infektionsrisiko als der Monofilfaden, doch ist es weicher und leichter zu handhaben und bietet eine gute Knotenfestigkeit. Resorbierbaren Fäden, die antiseptische Mittel wie Triclosan enthalten, stehen zur Verfügung und können dazu beitragen, Infektionen zu reduzieren.

Allgemeine Ziele sind:

• Enges Aneinanderliegen der Hautränder

• Einstülpung der Wundränder

• Beseitigung von leerem Raum

• Minimierung der Spannungen auf der Wunde und in den einzelnen Nähten

• Minimierung der Menge von fremdem Material

Die relative Bedeutung der Minimierung der Wundspannung und der Menge an Material, das unter die Haut (z. B. bei subkutanen Nähten) gebracht wird, ist je nach Wundort anders. Zum Beispiel ist bei Gesichtswunden das kosmetische Ergebnis sehr wichtig, während das Infektionsrisiko wegen der hervorragenden Gefäßversorgung gering ist. So sind für klaffende Wunden subkutane Nähte, die die Wundspannung verringern und das kosmetische Ergebnis verbessern, wünschenswert; das Infektionsrisiko ist selbst bei Bewegung gering. In weniger gut durchbluteten Bereichen oder an Stellen, wo das kosmetische Ergebnis schlecht ist, sind Subkutannähte weniger wünschenswert.

Die Nähte können einzeln platziert und fixiert werden (Einzelnaht) oder kontinuierlich sein (fortlaufende Naht). Sie können ganz unter der Haut verborgen sein (Subkutannaht) oder in die Haut hinein- und wieder herausführen, um außerhalb geknotet zu werden (Perkutannaht).

Einfache Subkutannaht

Die Naht beginnt und endet an der Unterseite der Wunde so tief, dass der Knoten eingebettet ist.

Bei einer klaffenden Wunde wird anfangs tendentiell eher eine Subkutannaht gesetzt (siehe Abbildung Einfache Subkutannaht). Der sich daraus ergebende enge epidermale Spalt wird dann mit einer Perkutannaht versorgt. In anderen Körperregionen ist ein Klaffen von > 5–10 mm akzeptabel. Gesichtsverletzungen profitieren ab einer Wundtiefe von 2–3 mm von einer Subkutannaht (jedoch nicht an der Nase und den Lidern). Für Einzelnähte wird gewöhnlich 4–0 oder 5–0 resorbierbarer Faden (z. B. Polyglactin) verwendet (eine kleinere Ziffer bezeichnet ein dickeres Material mit größerer Belastbarkeit bei Dehnung). Der nicht zu feste Knoten wird hierbei am Wundgrund versenkt, um keinen palpablen Knoten zu erzeugen. Eine fortlaufende Subkutannaht wird manchmal bei kosmetischen Wundbehandlungen verwendet.

Einfache Hautnaht

Die Naht beginnt und endet gleich weit entfernt von den Wundrändern. Die Punkte A und B sind in der gleichen Tiefe. Die Naht ist weiter vom Wundrand entfernt, wenn die Wunde tief ist. Die Hautränder sollten eingestülpt werden, indem das Stück, das am tiefsten liegt stärker geweitet wird als dasjenige, das näher an der Oberfläche liegt.

Der epidermale Verschluss wird normalerweise mit einer einfachen Einzelnaht (siehe Abbildung Einfache Hautnaht) aus nicht resorbierbarem monofilem Faden durchgeführt (z. B. Nylon, Polypropylen). Nahtgröße hängt davon ab, wo sich die Wunde befindet.

• In Arealen über großen Gelenken und der Kopfhaut, werden die Größe 3-0 oder 4-0 als Nahtmaterial verwendet.

• Bei Gesichtswunden werden die Größe 5-0 oder 6-0 als Nahtmaterial verwendet.

• Bei Wunden in der Hand wird die Größe 5-0 als Nahtmaterial verwendet.

• In den meisten anderen Bereichen werden die Größe 4-0 und 5-0 als Nahtmaterial verwendet.

Die Nahtgröße kann leicht variieren, je nachdem wie groß die statische und dynamische Spannung an der Stelle sein kann (z. B. unterliegen Gesichtsverletzungen der höchsten Spannung und der häufigsten Bewegung, in diesem Fall können Nähte in der Größe 5–0 verwendet werden).

Die Nähte werden etwa so tief wie breit platziert. Ihr Abstand zueinander ist etwa so groß wie der von der Eintrittstelle der Nadel bis zum Wundrand (siehe Abbildung Nahtabstand). Kleine Stücke (mit einer Naht, die in der Regel 1–3 mm vom Wundrand entfernt einsetzt) werden für Korrekturen in Bereichen eingesetzt, in denen kosmetische Ergebnisse von besonderer Bedeutung sind oder das Gewebe dünn ist. Bei anderen Nähten werden in Abhängigkeit von der Gewebedicke weitere Abstände gewählt. Die Hautränder können eingestülpt werden, indem das Stück, das am tiefsten liegt stärker geweitet wird als dasjenige, das näher an der Oberfläche liegt. Die Eversion ist leichter zu erreichen, wenn die Hand vollständig ausgeprägt ist und die Haut mit der Nadel in einem Winkel von 90° und leicht von der Hautkante weg abgewinkelt eingeführt wird.

Nahtabstand

Der Abstand zwischen den Fäden ist in der Regel gleich dem Abstand des Nadeleinstichs zum Wundrand. Nähte sollten in einem gleichmäßigen Abstand vom Wundrand ein- und ausgeführt werden.

Es ist auch hilfreich, bei lockerem Gewebe eine ausreichende Einstülpung der Wundränder sicherzustellen. Eine vertikale Matratzennaht (siehe Abbildung Vertikale Matratzennaht) tritt manchmal an die Stelle eines schichtweisen Wundverschlusses, sofern die Haut nicht unter merklicher Spannung steht. Eine fortlaufende Naht (siehe Abbildung Fortlaufende Naht) lässt sich schneller setzen als eine Einzelnaht und ist auch bei gut zueinander liegenden Wundrändern anzuwenden.

Vertikale Matratzennaht

Der erste Nadelstich ist der gleiche wie bei einer großen einfachen Naht, aber statt eines Abbindens wird ein weiterer kleinerer Stich über die Wunde hinweg zurück zum Nahtbeginn gemacht. Beide Enden werden hochgezogen, damit sich die Wundränder möglichst eng aneinander legen. Die Punkte A und B müssen die gleiche Tiefe haben, so wie auch die Punkte C und D. Diese Positionierung ermöglicht eine korrekte vertikale Ausrichtung.

Fortlaufende Naht

Diese Naht beginnt mit einer einfachen Naht an einem Ende der Wunde. Das Ende ohne Nadel wird abgeschnitten, und dann wird weiter genäht; das Stück unter der Haut ist senkrecht zur Wunde, und die Überkreuzung ist bei einem Winkel von cirka 65°. Die Nähte sollten gleichmäßig angeordnet sein und sich gut anpassen, außer die letzte Naht, welche als Schlinge gelassen wird; diese Schlinge wird an das Nadelende gebunden.

In allen Fällen muss der epidermale Verschluss die präzise horizontale Ausrichtung der Wundränder unter Einbeziehung der natürlichen Hautmarken erzeugen (Hautfalten, Fältchen, Lippenränder), soweit sie vorhanden sind. Die vertikale Ausrichtung ist ebenso wichtig, um eine Stufenbildung zu verhindern. Eine übermäßige Spannung zeigt sich nach dem Verschluss durch Einstülpungen und Einschnürungen. In diesen Fällen sollte die Naht erneuert werden, wobei dann ggf. zusätzliche Subkutan- und/oder Perkutannähte gesetzt werden. Anpassungen an die Nahttechnik sind nötig, um eine optimale Ausrichtung zu erreichen, wenn die Wundränder abgeschrägt sind. Beispielsweise können Kanten debridiert werden oder die Länge der Nahtstücke können sich auf beiden Seiten unterscheiden.

Durchführung einfacher unterbr...

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Falls erforderlich wird eine Tetanusimpfung durchgeführt (siehe Tabelle Tetanusprophylaxe bei der routinemäßigen Wundbehandlung).

Eine topische antibiotische Salbe (z. B. Bacitracin, Bacitracin/Neomycin/Polymyxin) wird täglich aufgetragen; dies kann das Risiko einer Infektion verringern und helfen, ein feuchtes Wundmilieu zu erhalten, das die Heilung fördert. Allerdings darf Salbe nicht auf Gewebekleber oder Klebestreifen aufgetragen werden.

Der Einsatz von prophylaktischen systemischen Antibiotika ist nicht angezeigt, außer in den folgenden Fällen:

• Bisswunden an den Extremitäten

• Menschliche Bisse

• Wunden mit Beteiligung von Sehnen, Knochen oder Gelenken

• Möglicherweise intraorale Verletzungen

• Einige stark verschmutzte Wunden

Wenn Antibiotika gegeben werden, sollte das so früh wie möglich geschehen, wobei die erste Dosis nach Möglichkeit parenteral gegeben werden sollte.

Die Wunden werden immobilisiert, weil zu viel Bewegung die Heilung behindern kann. Wunden in der Nähe von Gelenken sollten mit Schienen immobilisiert werden. Dicke Verbände werden zur Immobilisation von Fingern und Händen angelegt. Wunden sollten in den ersten 48 h nach der Naht erhöht, und wenn möglich oberhalb des Herzens, zu liegen kommen. Eine Schlinge kann dabei helfen, eine gewisse Erhöhung einer Wunde an den Armen zu gewährleisten. Patienten mit distalen Risswunden an den unteren Extremitäten (mit Ausnahme kleinerer Verletzungen) sollten wahrscheinlich mehrere Tage lang nicht aufstehen (z. B. mit Krücken); eine Hochlagerung des Fußes und Einschränkungen beim Gehen führen wahrscheinlich zu einer besseren Heilung.

Die Wundbehandlung muss äußerst sorgfältig sein. Die Wunde wird sauber und trocken gehalten; Verbände kommen zum Einsatz, die nichthaftend und für Bakterien nicht durchlässig sind. Antibiotische Salbe wird täglich bis zum Wundverschluss (Entfernung von Fäden, Klammern) aufgetragen. Bei kleinen, sauberen Wunden kann ein zuverlässiger Patient die Beobachtung selbst übernehmmen, wohingegen eine frühzeitige ärztliche Untersuchung bei gefährlicheren Wunden und bei unkooperativen Patienten angezeigt ist. Nach 12 h können gut heilende Wunden sanft mit Wasser, schwacher Wasserstoffperoxidlösung oder Wasser und Seife von restlichen Sekreten gereinigt werden. Kurzes Duschen ist erlaubt, aber längeres Aufweichen und Einweichen der Wunde sollte vermieden werden.

In 2–5% der Fälle kommt es zu einer Wundinfektion. Ständig zunehmende Schmerzen ≥ 12 h nach dem Wundverschluss sind oft das erste Symptom. Anschließend wird eine Rötung ca. 0,5 cm von dem Wundrand entfernt sichtbar, gefolgt von Schwellung, Druckempfindlichkeit und Wärme. Zu den späteren Symptomen gehören Fieber, eitrige Absonderungen und eine aufsteigende Lymphangitis. Es werden systemische Antibiotika gegen die Hautflora verordnet, und zwar ein Cephalosporin der ersten Generation (z. B. Cephalexin 500 mg p.o. 4-mal täglich) oder, bei intraoraler Infektion, Penizillin 500 mg p.o. 4-mal täglich. Eine erst nach 5–7 Tagen einsetzende Infektion spricht eher für einen zurückgebliebenen Fremdkörper.

Die Wundschlussmaterialien werden (außer bei Gewebekleber) je nach Lokalisation nach unterschiedlich langen Zeiträumen entfernt. Manche Behandler verstärken die Wunde für einige weitere Tage mit Klebestreifen. Bei Gesichtswunden werden die Fäden nach 3–5 Tagen entfernt, damit es nicht zu Querstreifungen und sichtbaren Nahteintrittsstellen kommt. Fäden und Klammern an den Armen und am Rumpf werden nach 7–10 Tagen entfernt. Nähte und Klammern an Händen und Fingern, die Streckfläche von Ellenbogen, Knie und überall unterhalb des Knies sollten 10 bis 12 Tage bleiben.