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Kongenitale Toxoplasmose

Von

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Quellen zum Thema

Die kongenitale Toxoplasmose wird durch eine transplazentare Übertragung von Toxoplasma gondii verursacht. Befunde, falls vorhanden, sind Frühgeburtlichkeit, intrauterine Wachstumsretardierung, Hepatosplenomegalie, Myokarditis, Pneumonitis, Ausschlag, Chorioretinitis, Hydrozephalus, intrakranielle Verkalkungen, Mikrozephalie und Anfälle. Die Diagnose erfolgt serologisch oder mit PCR. Behandelt wird mit Pyrimethamin, Sulfadiazin und Leucovorin.

Toxoplasma gondii, ist ein weltweit vorkommender Parasit, der bei 1/10.000–80/10. 000 Geburten eine kongenitale Infektion verursacht.

Ätiologie

Angeborene Toxoplasmose ist fast ausschließlich auf eine primäre Infektion der Mutter während der Schwangerschaft zurückzuführen; es gibt jedoch Ausnahmen, einschließlich Reinfektion mit einem neuen Serotyp T. gondii oder Reaktivierung von Toxoplasmose bei Müttern mit schweren zellvermittelten Immundefekten. Die Infektion mit T. gondii erfolgt durch Ingestion von nicht ausreichend erhitztem zystenhaltigem Fleisch oder von Oozysten aus Nahrung oder Wasser, das mit Katzenkot verunreinigt ist.

Die Infektionsrate bei den Feten ist umso höher, je später die Frauen in der Schwangerschaft infiziert wurden. Dennoch verläuft die Erkrankung bei früh infizierten Feten im Allgemeinen schwerer. Alles in allem haben etwa 30–40% der während der Schwangerschaft infizierten Frauen ein kongenital infiziertes Kind.

Symptome und Beschwerden

Schwangere Frauen, die mit T. gondii infiziert sind, haben in der Regel keine klinischen Befunde, aber einige ein mildes Mononukleose-ähnliches Syndrom, regionale Lymphadenopathie oder gelegentlich Chorioretinitis haben. Ebenso sind infizierten Neugeborenen bei der Geburt in der Regel asymptomatisch, aber Symptome können Folgende sein:

Die neurologischen Manifestationen wie Chorioretinitis, Hydrozephalus, intrakranielle Kalzifikationen, Mikrozephalie und Krampfanfälle stehen im Vordergrund. Die klassische Trias von Befunden aus Chorioretinitis, Hydrozephalus und intrakranielle Verkalkungen. Neurologische und ophthalmologische Folgen können für Jahre oder Jahrzehnte verzögert werden.

Diagnose

  • Serielle IgG-Messung (für mütterlichen Infektion)

  • Fruchtwasser-PCR (auf fetale Infektion)

  • Serologische Tests, Bildgebende Diagnostik des Gehirns, Liquor-Untersuchung, ophthalmologische Bewertung (für Neugeborenen-Infektion) und PCR-Tests von verschiedenen Körperflüssigkeiten oder Geweben

Serologische Tests sind bei der Diagnose von Müttern und kongenitaler Infektion wichtig. Mütterliche Infektion sollte vermutet werden, wenn Frauen eine Mononukleose-ähnliches Syndrom, negativen Epstein-Barr-Virus, HIV und Zytomegalovirus (Antikörper- oder PCR-) Test aufweisen, neben isolierter regionaler Adenopathie unter Ausschluss anderer Ursachen (z. B. HIV) oder Chorioretinitis. An eine mütterliche Infektion muss bei einer Serokonversion oder einem 4-fachen Titeranstieg zwischen der akuten Infektion gegenüber der Rekonvaleszenzzeit gedacht werden. Mütterliche IgG-Antikörper können beim Kind aber während des gesamten 1. Lebensjahres nachgewiesen werden.

Die PCR-Analyse des Fruchtwassers etabliert sich als Methode der Wahl für die Diagnose einer fetalen Infektion. Es gibt zahlreiche andere serologische Tests, von denen einige nur in Referenzlaboratorien durchgeführt werden können. Die zuverlässigsten Methoden sind der Sabin-Feldman-Farbstoff-Test, der indirekte Immuno-Fluoreszenz-Antikörper-Test (IFA) und der direkte Agglutinationsassay. Versuche, den Organismus zu isolieren, sind Inokulation in Mäuse und Gewebekulturen, aber diese Versuche werden in der Regel nicht durchgeführt, weil sie teuer und nicht sehr empfindlich sind. Außerdem vergehen Wochen, bevor aussagekräftige Ergebnisse da sind.

Wird eine kongenitale Infektion vermutet, sollten serologische Untersuchungen, eine Magnetresonanztomographie oder Computertomographie des Schädels, eine Liquoruntersuchung, Hirnstamm auditorisch hervorgerufene Reaktionen und eine sorgfältige ophthalmologische Untersuchung durchgeführt werden. Der Liquor kann folgende Auffälligkeiten zeigen: Xanthochromie, Pleozytose und eine erhöhte Eiweißkonzentration. Die Untersuchung der Plazenta auf eine T. gondii -Infektion kann hilfreich sein (z. B. Plazentitis). Nichtspezifische Laborergebnisse können eine Thrombozytopenie, Lymphozytose, Monozytose, Eosinophilie und erhöhte Transaminasen sein. Eine PCR-Untersuchung von Körperflüssigkeiten mit einer Untersuchung von Liquor und Gewebe (Plazenta) kann auch durchgeführt werden, um eine Infektion auszuschließen.

Einige Staaten in den USA führen routinemäßige Neugeborenen-Screenings durch, um spezifische Toxoplasmose-IgM-Antikörper unter Verwendung von getrocknetem Blut nachzuweisen.

Prognose

Einige Kinder haben einen fulminanten Krankheitsverlauf mit frühem Tod, bei anderen finden sich im späteren Verlauf neurologische Ausfälle. Manchmal entwickeln sich bei initial gesund erscheinenden Neugeborenen Jahre später neurologische Manifestationen (Chorioretinitis, geistige Behinderung, Taubheit, Krampfanfälle). Daher sollten Kinder mit einer kongenitalen Toxoplasmose auch jenseits der Neonatalperiode engmaschig nachuntersucht werden.

Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass der Schweregrad der Infektion mit der durch PCR gemessenen Parasitenbelastung im Fruchtwasser korrelieren kann (1).

Hinweis zur Prognose

  • 1. Yamamoto L, Targa LS, Sumita LM, et al: Association of parasite load levels in amniotic fluid with clinical outcome in congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 130(2):335–345, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002131.

Behandlung

  • Manchmal Spiramycin für Schwangere

  • Pyrimethamin, Sulfadiazin und Leucovorin

Die begrenzte Datenlage lässt vermuten, dass eine Behandlung der mütterlichen Infektion während der Schwangerschaft für den Fetus vorteilhaft ist. Spiramycin (erhältlich in den USA mit besonderer Genehmigung der FDA) wurde verwendet, um maternofetal Übertragung zu verhindern aber keine Behandlung für den Fetus. Pyrimethamin und Sulfonamide setzt man später in der Schwangerschaft zur Behandlung des infizierten Fetus ein.

Die Behandlung von symptomatischen und asymptomatischen Neugeborenen verbessert das Ergebnis. Daher wird die Behandlung mit Pyrimethamin (Initialdosis 2 mg/kg p.o./Tag für 2 Tage, danach 1 mg/kg p.o./Tag, maximal 25 mg), Sulfadiazin (42,5–50 mg/kg p.o. 2-mal täglich, maximal 4 g) und Leucovorin (10 mg p.o. 3-mal/Woche) verwendet. Mit Sulfadiazin (50 mg/kg p.o. 2-mal täglich, maximal 4 g) wird begonnen, sobald die Neugeborenen-Gelbsucht verschwunden ist. Nach einer 6-monatigen Behandlung wird die Therapie mit Sulfadiazin und Leucovorin wie beschrieben fortgeführt, Pyrimethamin wird aber weniger häufig gegeben (nur montags, mittwochs und freitags). Dieser Behandlungsplan wird für mindestens 6 weitere Monate fortgesetzt. Die Behandlung sollte von einem erfahrenen Arzt geleitet werden. Der Einsatz von Kortikosteroiden ist umstritten und sollte von Fall zu Fall bestimmt werden, kann aber auch bei aktiver Chorioretinitis in Erwägung gezogen werden oder dann, wenn das Liquorprotein bei > 1 g/dl liegt.

Prävention

Schwangere sollten dazu angehalten werden, den Kontakt mit Katzenklos oder anderen Orten, die mit Katzenkot kontaminiert sind, zu meiden. Da Oozyten nach der Ausscheidung > 24 h benötigen, um infektiös zu werden, sollte das gesamte Katzenklo täglich gereinigt werden, wobei Handschuhe getragen und anschließend die Hände sorgfältig gewaschen werden, was das Infektionsrisiko auf diesem Weg verringern sollte, wenn andere Mitglieder des Haushalts die anfallenden Arbeiten an der Katzentoilette nicht erledigen können.

Fleisch sollte vor dem Verzehr durch schwangere Frauen durchgegart sein. Obst und Gemüse sollten gründlich gewaschen oder geschält werden und nach jeder Lebensmittelzubereitung sollten unmittelbar die Hände gewaschen werden.

Frauen mit einem erhöhten Risiko (z. B. solche mit Katzenkontakt) sollten während der Schwangerschaft gescreent werden. Frauen, die sich während des 1. oder 2. Trimesters infizieren, sollten über die möglichen Behandlungsmethoden aufgeklärt werden.

Wichtige Punkte

  • Angeborene Toxoplasmose ist in der Regel durch eine primäre Infektion der Mutter während der Schwangerschaft erworben; Reaktivierung der vorigen Infektion ist von geringem Risiko, außer bei immungeschwächten Frauen.

  • Viele Organe können betroffen sein, einschließlich Herz, Leber, Lunge und ZNS, die klassische Trias von Befunden besteht aus Chorioretinitis, Hydrozephalus und intrakranielle Verkalkungen.

  • Einige Kinder haben einen fulminanten Krankheitsverlauf mit frühem Tod, bei anderen finden sich im späteren Verlauf neurologische und ophtalmologische Ausfälle (welche sich erst nach Jahren manifestieren).

  • Eine PCR-Analyse von Fruchtwasser (für fetale infection) oder von Körperflüssigkeiten (einschließlich Liquor) und Gewebe auf Infektionen bei Neugeborenen ist zu empfehlen; serologische Tests können auch verwendet werden.

  • Magnetresonanztomographie oder Computertomographie des Gehirns sind nützlich.

  • Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure können helfen.

  • Schwangere sollten den Kontakt mit Katzenklos oder anderen Orten, die mit Katzenkot kontaminiert sind, meiden.

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