Kongenitale Toxoplasmose

Kongenitale Toxoplasmose ist fast ausschließlich auf eine primäre Infektion der Mutter während der Schwangerschaft oder innerhalb von 3 Monaten nach der Empfängnis zurückzuführen; es gibt jedoch Ausnahmen, einschließlich Reinfektion mit einem neuen Serotyp von T. gondii oder Reaktivierung von Toxoplasmose bei Müttern mit schweren zellvermittelten Immundefekten. Die Infektion mit T. gondii erfolgt durch Ingestion von nicht ausreichend erhitztem zystenhaltigem Fleisch oder von Oozysten aus Nahrung oder Wasser, das mit Katzenkot verunreinigt ist.

Die Infektionsrate bei den Feten ist umso höher, je später die Frauen in der Schwangerschaft infiziert wurden. Dennoch verläuft die Erkrankung bei früh infizierten Feten im Allgemeinen schwerer. Insgesamt haben 70% der Kinder von Personen, die während der Schwangerschaft mit Toxoplasmose infiziert und nicht dagegen behandelt wurden, Symptome einer kongenitalen Toxoplasmose, wenn die Mutter nach der 37. Woche serokonvertiert ist, und etwa 30% der während der Schwangerschaft infizierten Personen haben ein kongenital infiziertes Kind (1).

Schwangere Frauen, die mit T. gondii infiziert sind, haben in der Regel keine klinischen Befunde, aber einige können ein mildes Mononukleose-ähnliches Syndrom, regionale Lymphadenopathie oder gelegentlich Chorioretinitis haben. In ähnlicher Weise sind infizierte Neugeborene bei der Geburt in der Regel asymptomatisch, jedoch können klinische Auffälligkeiten unter anderem Folgendes umfassen:

• Frühgeburtlichkeit

• Intrauterine Wachstumsretardierung

• Gelbsucht

• Hepatosplenomegalie

• Myokarditis

• Pneumonitis

• Verschiedene Ausschläge

• neurologische Beteiligung

Die neurologischen Manifestationen wie Chorioretinitis, Hydrozephalus, intrakranielle Kalzifikationen, Mikrozephalie und Krampfanfälle stehen im Vordergrund. Die klassische Trias von Befunden aus Chorioretinitis, Hydrozephalus und intrakranielle Verkalkungen. Neurologische und ophthalmologische Folgen können für Jahre oder Jahrzehnte verzögert werden.

• Serielle Serum-IgG-Messung (bei mütterlicher Infektion)

• Fruchtwasser-Polymerase-Kettenreaktion (auf fetale Infektion)

• Serologische Tests, Bildgebende Diagnostik des Gehirns, Liquor-Untersuchung, ophthalmologische Bewertung (für Neugeborenen-Infektion) und Polymerase-Kettenreaktion -Tests von verschiedenen Körperflüssigkeiten oder Geweben

Eine mütterliche Infektion sollte vermutet werden, wenn die Frauen eines oder mehrere der folgenden Symptome aufweisen:

• Ein mononukleoseähnliches Syndrom und negative Tests auf Epstein-Barr-Virus, HIV und Zytomegalievirus (Antikörper oder PCR)

• Isolierte regionale Adenopathie, die nicht auf eine andere Ursache zurückzuführen ist (z. B. HIV)

• Chorioretinitis

Die Adenopathie tritt in der Regel in der Halsregion auf und ist beidseitig, symmetrisch und nicht schmerzhaft.

An eine mütterliche Infektion muss bei einer Serokonversion oder einem ≥4-fachen Titeranstieg zwischen der akuten Infektion gegenüber der Rekonvaleszenzzeit gedacht werden. Mütterliche IgG-Antikörper können bei der Mutter über Jahre nachweisbar sein und beim Säugling im Verlauf des ersten Lebensjahres.

Ultraschallbefunde können auf eine kongenitale Toxoplasmose hindeuten, sind aber unspezifisch. Bei fetalen Infektion hat sich die PCR-Analyse des Fruchtwassers als die diagnostische Methode der Wahl durchgesetzt. Es gibt zahlreiche andere serologische Tests, von denen einige nur in Referenzlaboratorien durchgeführt werden können. Die zuverlässigsten Methoden sind der Sabin-Feldman-Farbstoff-Test, der indirekte Immuno-Fluoreszenz-Antikörper-Test (IFA) und der direkte Agglutinationsassay. (Siehe auch den klinischen Überblick über Toxoplasmose der Centers for Disease Control and Prevention und die Labortests für die Diagnose von Toxoplasmose des Dr. Jack S. Remington Laboratory for Specialty Diagnostics.)

Bei Säuglingen mit Verdacht auf kongenitale Toxoplasmose, sollten serologische Tests, MRT- oder CT-Bildgebung des Gehirns, Liquoranalyse, vollständiges Blutbild, Leberenzyme, akustisch evozierte Hirnstammpotenziale und eine gründliche augenärztliche Untersuchung durch einen Ophthalmologen durchgeführt werden. Der Liquor kann folgende Auffälligkeiten zeigen: Xanthochromie, Hypoglykorrhachie, Eosinophilie, Pleozytose und eine erhöhte Eiweißkonzentration. Die Untersuchung der Plazenta auf eine T. gondii -Infektion kann hilfreich sein (z. B. Plazentitis). Weitere Laborbefunde umfassen Anämie, Thrombozytopenie, Lymphozytose, Monozytose, Eosinophilie und erhöhte Transaminasen. Eine PCR-Testung von Körperflüssigkeiten, einschließlich Liquor, oder Geweben (Plazenta) kann auch durchgeführt werden, um eine Infektion zu bestätigen.

Kongenitale Toxoplasmose

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By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

Einige Staaten in den USA führen routinemäßige Neugeborenen-Screenings durch, um spezifische Toxoplasmose-IgM-Antikörper unter Verwendung von getrocknetem Blut nachzuweisen.

• Manchmal Spiramycin für Schwangere

• Pyrimethamin, Sulfadiazin, und Folinsäure (Leucovorin) für schwangere Patientinnen und Neugeborene

Die begrenzte Datenlage lässt vermuten, dass eine Behandlung der mütterlichen Infektion während der Schwangerschaft für den Fetus vorteilhaft ist (1). Spiramycin (erhältlich in den Vereinigten Staaten mit besonderer Genehmigung der U.S. Food and Drug Administration [FDA]) wurde verwendet, um eine maternofetale Übertragung zu verhindern, wenn die Infektion vor der 18. Schwangerschaftswoche auftritt, und ist am effektivsten, wenn es innerhalb von 8 Wochen nach der Serokonversion verabreicht wird. Eine retrospektive Studie einer einzelnen Einrichtung legt nahe, dass die Hinzunahme von Trimethoprim/Sulfamethoxazol die Wirksamkeit der Transmissionsprophylaxe erhöhen könnte (2). Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure (Leucovorin) können verabreicht werden, wenn die Infektion in oder nach der 18. Schwangerschaftswoche auftritt oder wenn die Infektion durch PCR oder Ultraschall nachgewiesen wird (3).

Die Behandlung von symptomatischen und asymptomatischen Neugeborenen verbessert das Ergebnis. Daher wird die Behandlung mit oraler Verabreichung von Pyrimethamin, oraler Folinsäure und Sulfadiazin begonnen. Die Behandlung wird 12 Monate lang fortgesetzt, aber die Häufigkeit der Behandlung mit Pyrimethamin nimmt nach den ersten 6 Monaten ab. Die gesamte Behandlung sollte von einem Experten überwacht werden, und die Patienten sollten regelmäßig auf die Entwicklung einer Neutropenie kontrolliert werden. Der Einsatz von Kortikosteroiden ist umstritten und sollte von Fall zu Fall bestimmt werden, kann aber bei aktiver Chorioretinitis in Erwägung gezogen werden oder wenn das Liquorprotein ≥ 1 g/dL beträgt.

Sowohl symptomatische als auch asymptomatische Kinder mit kongenitaler Toxoplasmose sollten in den ersten drei Lebensjahren engmaschig auf Entwicklungsverzögerungen überwacht und alle 3 bis 6 Monate augenärztlich untersucht werden (4, 5).

Einige Kinder haben einen fulminanten Krankheitsverlauf mit frühem Tod, bei anderen finden sich im späteren Verlauf neurologische Ausfälle. Gelegentlich entwickeln sich bei Kindern, die bei der Geburt unauffällig erschienen, Jahre später neurologische Auffälligkeiten (Chorioretinitis, geistige Behinderung, Taubheit, Krampfanfälle). Daher sollten Kinder mit einer kongenitalen Toxoplasmose auch jenseits der Neonatalperiode engmaschig nachuntersucht werden.

Schwangere sollten dazu angehalten werden, den Kontakt mit Katzenklos oder anderen Orten, die mit Katzenkot kontaminiert sind, zu meiden (1). Da Oozysten > 24 Stunden nach der Ausscheidung benötigen, um infektiös zu werden, sollte das gesamte Katzenklo täglich gereinigt werden, wobei Handschuhe getragen und anschließend die Hände sorgfältig gewaschen werden, was das Infektionsrisiko auf diesem Weg verringern sollte, wenn andere Mitglieder des Haushalts die anfallenden Arbeiten an dem Katzenklo nicht erledigen können.

Fleisch sollte vor dem Verzehr durch schwangere Frauen durchgegart sein. Obst und Gemüse sollten gründlich gewaschen oder geschält werden und nach jeder Lebensmittelzubereitung sollten unmittelbar die Hände gewaschen werden.

Frauen mit einem erhöhten Risiko (z. B. solche mit Katzenkontakt) sollten während der Schwangerschaft gescreent werden. Frauen, die sich während des 1. oder 2. Trimesters infizieren, sollten über die möglichen Behandlungsmethoden aufgeklärt werden.