Eine neonatale Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus findet in der Regel während der Geburt statt. Ein typisches Symptom ist die Bläscheneruption, die von einer sich ausbreitenden Krankheit begleitet werden kann oder sich zu einer entwickelt. Die Diagnose wird durch virale Kultur, Polymerase-Kettenreaktion, Immunfluoreszenz oder Elektronenmikroskopie. Die Therapie besteht in einer sehr hohen parenteralen Gabe von Aciclovir und symptomatischer Behandlung.
( See also page Herpes-simplex-Virusinfektionen (HSV) bei Erwachsenen und Übersicht über Infektionen des Neugeborenen
Die Herpes-simplex-Virusinfektion des Neugeborenen hat eine hohe Letalität und eine signifikante Morbidität. Die Inzidenz wird auf 1/3000–1/20.000 Lebendgeburten geschätzt. HSV Typ 2 verursacht mehr Fälle als HSV Typ 1.
HSV wird zumeist während der Entbindung bei der Passage des Neugeborenen durch den infizierten Geburtskanal übertragen. In einigen Fällen erfolgt die Infektion transplazentar oder durch Ausbreitung von einem Kind zum anderen, durch das Krankenhauspersonal oder die Familie. Mütter von Neugeborenen mit einer HSV-Infektion haben oft eine kürzlich erworbene Genitalinfektion, jedoch haben viele zur Zeit der Geburt keine auffällige Anamnese oder Symptome einer akuten genitalen Infektion.
Symptome und Anzeichen einer Neugeborenen-HSV-Infektion
Die Krankheit manifestiert sich in der Regel zwischen der 1. und 3. Lebenswoche, die ersten Symptome können aber auch in seltenen Fällen erst in der 4. Woche auftreten. Neugeborene können lokale Befunde oder einen disseminierten Verlauf haben. Vesikuläre Effloreszenzen kommen bei 70% der Fälle vor und sind bei beiden Formen üblich. Neugeborene ohne lokale Hautläsionen zeigen üblicherweise lokale Infektionen des Zentralnervensystems (ZNS). Bei Neugeborenen mit isolierten Hautläsionen oder Schleimhautaffektionen kommt es unbehandelt häufig innerhalb von 7–10 Tagen zu einem progredienten oder schweren Verlauf.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
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By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Lokale Infektion
Neugeborene mit einer lokalen Infektion können in zwei Gruppen eingeteilt werden. Ein Teil der Kinder erkrankt an einer Enzephalitis mit den entsprechenden neurologischen Symptomen und einer Pleozytose und Eiweißerhöhung im Liquor, mit oder ohne gleichzeitige Beteiligung der Haut, der Augen und des Mundes. Der andere Teil entwickelt lediglich Symptome an der Haut, den Augen und dem Mund und zeigt darüber hinaus keine Hinweise auf eine ZNS-Infektion oder Organbeteiligung.
Disseminierte Krankheit
Neugeborene mit einer disseminierten Krankheit und Befall der Viszeralorgane entwickeln eine Hepatitis, Pneumonitis, eine disseminierte intravasale Gerinnung oder eine Kombination mit oder ohne Enzephalitis oder Hauterscheinungen.
Zu den weiteren Symptomen zählen Temperaturerhöhung, Lethargie, Hypotonie, Ateminsuffizienz, Apnoe und Krampfanfälle.
Diagnosis of Neonatal HSV Infection
HSV-Kultur oder Polymerasekettenreaktion (PCR)
Manchmal Immunfluoreszenztest von Läsionen oder Elektronenmikroskopie
Die rasche und sichere Diagnose durch Kultur oder HSV-PCR ist von großer Bedeutung. Das Material wird meistens aus den Bläschen gewonnen. Auch Nasopharynx, Augen, Rektum, Blut und Liquor sollten untersucht werden. Bei manchen Neugeborenen mit einer Enzephalitis kann das Virus nur im zentralen Nervensystem gefunden werden. Der Nachweis von neonatalem HSV kann auch durch Immunfluoreszenztests an Kratzpräparaten, insbesondere unter Verwendung monoklonaler Antikörper, geführt werden.
Wenn keine geeigneten virologischen Labors zur Verfügung stehen, kann ein Tzanck-Test vom Grund der Läsion charakteristische vielkernige Riesenzellen und intranukleäre Einschlüsse zeigen. Dieser Test ist allerdings weniger sensitiv und kann falsch-positive Resultate erbringen.
Prognose für neonatale HSV-Infektion
Die Letalität der unbehandelten disseminierten Herpes-simplex-Krankheit beträgt 85%, die der unbehandelten lokalen Krankheit und Enzephalitis 50%. Ohne Behandlung leiden mindestens 65% der Überlebenden der disseminierten Erkrankung oder Enzephalitis an schweren neurologischen Folgeerscheinungen. Eine angemessene Behandlung, einschließlich parenteralem Aciclovir, verringert die Sterblichkeit bei Erkrankung des zentralen Nervensystems und disseminierter Krankheit um 50% und erhöht den Anteil der Kinder, die sich normal entwickeln von 35% auf 50 zu 80%.
Der Tod bei Neugeborenen mit einer lokalen Krankheit selten, wenn sie auf die Haut, Augen oder Mund begrenzt ist. Doch ohne Behandlung werden viele dieser Neugeborenen zu disseminierter Krankheit oder ZNS-Erkrankung voranschreiten, die unerkannt bleiben kann.
Treatment of Neonatal HSV Infection
Parenterales Aciclovir
Unterstützende Behandlung
Aciclovir sollte sofort und vorsorglich bei Verdachtsfällen gegeben werden, während auf die bestätigenden und diagnostischen Tests gewartet wird. Kleinkindern mit disseminierter und/oder Erkrankungen des zentralen Nervensystems werden 20 mg/kg IV alle 8 h über 21 Tage gegeben. Nach diesem Schema werden Kinder mit ZNS-Erkrankung p.o. Aciclovir 300 mg/m2 3-mal täglich über 6 Monate gegeben; diese langfristige Therapie verbessert die neurologischen Ergebnisse in einem Alter von einem Jahr, kann aber eine Neutropenie verursachen.
Eine sorgfältige, unterstützende Behandlung muss gewährleistet sein, einschl. einer adäquaten Flüssigkeitssubstitution, Ernährung, Atemunterstützung, Korrektur der Gerinnungsstörungen und Behandlung der Krampfanfälle.
Für die lokale Erkrankung (Haut, Mund oder Bindehaut) ist die Behandlung mit Aciclovir 20 mg/kg IV alle 8 h für 14 Tage angezeigt. Beim Auftreten einer herpetischen Keratokonjunktivitis ist eine begleitende topische Behandlung mit Substanzen wie z. B. Trifluridin, Iododeoxyuridin oder Vidarabin erforderlich (siehe Behandlung der herpetischen Keratokonjunktivitis.
Prävention von Neugeborenen-HSV-Infektion
Alle Bemühungen, die Übertragung bei Neugeborenen zu verhindern waren bisher nicht sehr effektiv. Generelles Screening wurde weder empfohlen noch hat es sich als wirksam erwiesen, und die meisten mütterlichen Infektionen mit einem Übertragungsrisiko sind asymptomatisch. Frauen mit Genitalläsionen sollten serologisch untersucht werden und Tests durchlaufen, um HSV zu diagnostizieren und das Risiko der Übertragung zu bestimmen sowie um die Pflege des exponierten, aber asymptomatischen Neugeborenen zu lenken. Eine Entbindung durch Kaiserschnitt konnte bei Frauen, die ein bekanntes hohes Risiko der Übertragung haben (z. B aktive Läsionen im Genitalbereich am Tag der Entbindung) nachweislich eine Übertragung minimieren und wird deshalb empfohlen, sogar wenn die Membranen gerissen sind. Auch sollte keine Monitorüberwachung der fetalen Kopfhaut von Säuglingen während der Wehen erfolgen, wenn bei ihren Müttern aktiver Herpes genitalis vermutet wird. Asymptomatische Neugeborene von Frauen mit aktiven Läsionen im Genitalbereich zum Zeitpunkt der Entbindung sollten auf HSV-Infektion untersucht und getestet werden. Zusätzliche Informationen sind bei der American Academy of Pediatrics erhältlich (1).
Orales Aciclovir oder Valaciclovir während der letzten Wochen der Schwangerschaft bei Frauen mit einer Geschichte von genitalem HSV kann Rezidive zum Zeitpunkt der Entbindung verhindern und die Notwendigkeit einer Sectio verringern.
Literatur zur Prävention
1. Kimberlin DW, Baley J, Committee on infectious diseases, Committee on fetus and newborn: Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. Pediatrics 131(2):e635-646, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3216
Wichtige Punkte
Neonataler Herpes kann auf die Haut, die Augen, den Mund oder das zentrale Nervensystem beschränkt oder disseminiert sein.
Enzephalitis und disseminierte Erkrankung haben eine hohe Letalität. Auch neurologische Folgeerscheinungen sind unter den Überlebenden häufig.
Bei Verdachtsfällen, vermutliche Therapie und schnelle Diagnose von HSV-Polymerase-Kettenreaktion von Liquor, Blut oder Läsionen sind wesentlich, um Ergebnisse zu optimieren.
Die Gabe von parenteralem Aciclovir sowohl für lokalisierte als auch für disseminierte Erkrankung ist sinnvoll.
Eine Geburt durch Kaiserschnitt muss erfogen, wenn die Mutter aktive Herpes genitalis-Läsionen am Geburtstermin hat.