Die nekrotisierende Enterokolitis ist eine erworbene Krankheit vor allem der Frühgeborenen oder kranken Neugeborenen, die durch muköse oder noch tiefere intestinale Nekrosen charakterisiert ist. Es ist der häufigste gastrointestinale Notfall bei Neugeborenen. Die Symptome und Befunde schließen Essensunverträglichkeit, Lethargie, Temperaturinstabilität, Ileus, ein geblähtes Abdomen, galliges Erbrechen, blutigen Stuhl, Apnoe und manchmal Sepsiszeichen ein. Die Diagnose wird klinisch gestellt und mit bildgebenden Verfahren bestätigt. Die Behandlung ist in erster Linie unterstützend und umfasst nasogastrale Absaugung, parenterale Flüssigkeiten, parenterale Ernährung, Antibiotika, Isolation im Falle einer Infektion und gelegentlich auch Operation.
Die große Mehrheit der Fälle von nekrotisierender Enterokolitis (NEC) tritt bei Frühgeborenen auf, von denen 85% bei der Geburt < 1,5 kg wiegen oder mit einem Gestationsalter von < 32 Wochen geboren werden (1). Die Inzidenz von NEC schwankt Berichten zufolge zwischen 6% und 15% aller Neugeborenen, die auf eine neonatale Intensivstation (NICU) eingewiesen wurden (2, 3).
Risikofaktoren für nekrotisierende Enterokolitis
Allgemeine Risikofaktoren für NEC zusätzlich zu Frühgeburtlichkeit umfassen die folgenden:
Längere Phase mit gesprungener Fruchtblase mit Amnionitis
Geburtsasphyxie
Veränderung des intestinalen Mikrobioms (Dysbiose)
Nichtmenschliche Milchfütterung
Drei Darmfaktoren liegen in der Regel vor:
Ein vorangehender ischämischer Insult
Bakterielle Besiedlung
Intraluminales Substrat (d. h. enterale Ernährung)
Allgemeine Literatur
1. Sharma R, Hudak ML. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol. 2013;40(1):27-51. doi:10.1016/j.clp.2012.12.012
2. Alene T, Feleke MG, Yeshambel A, et al. Time to occurrence of necrotizing enterocolitis and its predictors among low birth weight neonates admitted at neonatal intensive care unit of felege hiwot compressive specialized hospital BahirDar, Ethiopia, 2021: A retrospective follow-up study. Front Pediatr. 2022;10:959631, 2022. doi:10.3389/fped.2022.959631
3. Caplan M, Portman R. Second Annual Neonatal Scientific Workshop at the EMA Report. London: International Neonatal Consortium, 2016.
Ätiologie der nekrotisierenden Enterokolitis
Die genaue Ätiologie der NEC ist nicht klar. Prädisponierende Faktoren sind jedoch die erhöhte Permeabilität und die unreife Immunfunktion des unreifen Darmtraktes. Es wird vermutet, dass ein ischämischer Infarkt die Darmwände so schädigt, dass es zu einer erhöhten Durchlässigkeit kommt und diese zu einer erhöhten Empfindlichkeit auf bakterielle Infekte neigt. Eine NEC tritt selten auf, bevor mit der enteralen Ernährung begonnen wurde, und ist weniger häufig bei gestillten Säuglingen. Sobald das Füttern beginnt, gibt es jedoch reichlich Substrat für das Wachstum der intraluminalen Bakterien, die die verletzte Darmwand durchwandern und Wasserstoff produzieren. Dieses Gas sammelt sich in der Darmwand (Pneumatosis intestinalis) und wandert in die Pfortadern ein. Eine Dysbiose (Veränderung des intestinalen Mikrobioms), wie sie z. B. nach einer Behandlung mit Antibiotika oder säureunterdrückenden Medikamenten auftritt, kann ebenfalls ein beitragender Faktor sein, da sie potenziell pathogene Bakterien vermehrt.
Der zugrunde liegende ischämische Infarkt könnte Folge eines Vasospasmus der Mesenterialarterien sein, der seinerseits durch einen hypoxischen Infarkt verursacht wurde. Ein solcher hypoxischer Infarkt wiederum löst einen entwicklungsgeschichtlichen, alten Taucherreflex aus, der zu einer Verringerung der Darmdurchblutung führt. Die Darmischämie kann auch Ausdruck eines niedrigen Blutflusses während einer Austauschtransfusion oder während einer Sepsis sein oder von der Verwendung hyperosmolarer Nahrung herrühren. Ebenso kann eine angeborene Herzkrankheit mit reduziertem systemischem Blutfluss oder arterieller Sauerstoffdesaturation zu einer intestinalen Hypoxie/Ischämie führen und selbst bei reifen Säuglingen eine Prädisposition für NEC schaffen.
Die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) kann als Cluster von Fällen oder als Ausbruch auf Neugeborenen-Intensivstationen auftreten. Das gehäufte Auftreten ist öfters mit bestimmten Keimen vergesellschaftet (z. B. Klebsiella, Escherichia coli, koagulasenegative Staphylokokken, Pseudomonas, Clostridioides difficile). Oft wird auch kein verursachender pathogener Keim gefunden.
Symptome und Anzeichen der nekrotisierenden Enterokolitis
Säuglinge können sich mit Fütterungsproblemen und blutigen oder galligen Magenresten (nach den Mahlzeiten) präsentieren, die zu galligem Erbrechen, einem Ileus mit abdomineller Distension, Verfärbung der Bauchhaut oder sichtbarem Blut im Stuhl fortschreiten können.
Die Sepsis äußert sich in Lethargie, Temperaturinstabilität, vermehrten Apnoeanfällen und metabolischer Azidose.
Komplikationen der nekrotisierenden Enterokolitis
Die Nekrose beginnt in der Mucosa und kann bis zum Befall der ganzen Darmwand fortschreiten, verursacht eine intestinale Perforation mit anschließender Peritonitis und freier Luft im Abdomen. Die Perforation kommt vor allem im terminalen Ileum vor; das Kolon und der proximale Dünndarm sind weit weniger betroffen.
In retrospektiven Kohortenstudien entwickelten 24 bis 42% der Säuglinge mit NEC eine Sepsis (1, 2). In einer systematischen Übersicht kam es bei etwa 23% aller Säuglinge mit bestätigter NEC und bei 40% der Säuglinge mit einem Gewicht von < 1000 g zum Tod (3).
Darmstrikturen sind eine häufige Langzeitkomplikation der NEC und kommen bei 10–36% der Säuglinge vor, die die ursprüngliche Episode überleben (4). Stenosen manifestieren sich typischerweise 2–3 Monate nach einer Episode mit NEC. Die Strikturen sind vor allem im linksseitigen Kolon lokalisiert,
Bei bis zu 15 bis 35 % der Säuglinge, die wegen einer nekrotisierenden Enterokolitis operiert werden, kommt es zu einem Darmversagen aufgrund eines Kurzdarmsyndroms (3, 5).
Eine neurologische Entwicklungsstörung ist ebenfalls eine häufige Langzeitkomplikation der NEC und tritt bei 25 bis 61 % der Säuglinge auf (3).
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Garg PM, Paschal JL, Ansari MAY, Block D, Inagaki K, Weitkamp JH. Clinical impact of NEC-associated sepsis on outcomes in preterm infants. Pediatr Res. 2022;92(6):1705-1715. doi:10.1038/s41390-022-02034-7
2. Zouari M, Ben Ameur H, Ben Saad N, et al. Predictive Factors for Mortality in Pre-Term Neonates with Necrotizing Enterocolitis: A Retrospective Cohort Study. Surg Infect (Larchmt). 2023;24(1):52-57. doi:10.1089/sur.2022.266
3. Jones IH, Hall NJ. Contemporary Outcomes for Infants with Necrotizing Enterocolitis-A Systematic Review. J Pediatr. 2020;220:86-92.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2019.11.011
4. Hau EM, Meyer SC, Berger S, et al. Gastrointestinal sequelae after surgery for necrotising enterocolitis: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019;104(3):F265-F273. doi:10.1136/archdischild-2017-314435
5. Fredriksson F, Engstrand Lilja H. Survival rates for surgically treated necrotising enterocolitis have improved over the last four decades. Acta Paediatr. 2019;108(9):1603-1608. doi:10.1111/apa.14770
Diagnose der nekrotisierenden Enterokolitis
Nachweis von Blut im Stuhl
Abdominale Röntgenaufnahmen
Ultraschall
Laboruntersuchungen und Blutkultur
Manchmal wird Blut im Stuhl nachgewiesen.
Frühe Röntgenaufnahmen können unspezifisch sein und lediglich einen Ileus zeigen. Allerdings ist eine fixierte, erweiterte Darmschlinge (Sentinel-Schleife), die sich bei wiederholten Röntgenaufnahmen nicht verändert, für NEC sehr besorgniserregend. Röntgenologische Zeichen, die für eine NEC diagnostisch sind, sind Pneumatosis intestinalis und Gas in der Pfortader. Ein Pneumoperitoneum ist ein Zeichen für eine Darmperforation und eine dringende Indikation zur chirurgischen Intervention.
Die nekrotisierende Enterokolitis kann wie folgt eingeteilt werden (1, 2):
Stadium 1 (Verdacht): Leichte systemische oder gastrointestinale Symptome mit oder ohne blutigen Stuhlgang
Stadium 2 (definitiv oder bestätigt): Mäßige bis schwere systemische oder gastrointestinale Symptome
Stadium 3 (fortgeschritten): Schwere systemische und gastrointestinale Symptome, mit oder ohne Perforation und Pneumoperitoneum
Laboruntersuchungen umfassen ein vollständiges Blutbild und Entzündungsmarker (z. B. C-reaktives Protein, Erythrozytensedimentationsrate) sowie eine Blutkultur, um die Antibiotikatherapie zu steuern.
Die Differenzialdiagnose für fortgeschrittene NEC mit Perforation umfasst spontane Darmperforationen. Die spontane Darmperforation ist eine eigenständige Erkrankung, die ebenfalls bei Frühgeborenen auftritt, jedoch lokaler begrenzt ist und ohne die bei NEC auftretende ausgedehnte Entzündung verläuft (3).
Dieses Bild zeigt Pneumatosis intestinalis (oben, Pfeilspitzen) und Pfortadergas (unten, Pfeil).
Ultraschall wird zunehmend in Fällen von nekrotisierender Enterokolitis (NEC) eingesetzt. Mit der Sonografie können Ärzte die Darmwanddicke, die Pneumatosis intestinalis und den Blutfluss untersuchen. Diese Technik ist jedoch sehr untersucherabhängig, und es werden immer noch häufiger einfache Röntgenaufnahmen verwendet.
Literatur zur Diagnose
1. Juhl SM, Hansen ML, Gormsen M, Skov T, Greisen G. Staging of necrotising enterocolitis by Bell's criteria is supported by a statistical pattern analysis of clinical and radiological variables. Acta Paediatr. 2019;108(5):842-848. doi:10.1111/apa.14469
2. Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg. 1978;187(1):1-7. doi:10.1097/00000658-197801000-00001
3. Dantes G, Keane OA, Do L, et al. Clinical Predictors of Spontaneous Intestinal Perforation vs Necrotizing Enterocolitis in Extremely and Very Low Birth Weight Neonates. J Pediatr Surg. 2024;59(11):161608. doi:10.1016/j.jpedsurg.2024.06.017
Behandlung der nekrotisierenden Enterokolitis
Fütterungen unterbrochen
Magensonde
Volumenersatz
Breitspektrumantibiotika
Parenterale Ernährung
Gelegentlich Operation oder perkutane Drainage
Die Mortalitätsrate beträgt insgesamt etwa 25% bei bestätigten Fällen, 35% bei Säuglingen, die eine Operation benötigen, und 40% bei Säuglingen mit Geburtsgewicht < 1 kg (1). Eine aggressive Therapie und rechtzeitige chirurgische Intervention vergrößern die Überlebenschancen.
Unterstützen
Nichtchirurgische Unterstützung ist in etwa 50 bis 75 % der Fälle ausreichend (2). Bei Verdacht auf eine nekrotisierende Enterokolitis (NEC) muss die Ernährung sofort unterbrochen, der Darm mit einer doppellumigen Magensonde unter Sog entlastet und intermittierend abgesaugt werden. Die geeignete kolloidale und kristalline intravenöse Flüssigkeitszufuhr dient der Kreislaufunterstützung, da die ausgedehnte Darmentzündung und die Peritonitis zu beträchtlichen Flüssigkeitsverlusten im dritten Raum führen können.
Parenterale Ernährung wird für 10–14 Tage benötigt, während der Darm abheilt.
Systemische Antibiotika sollten sofort begonnen werden, und zwar mit einem Beta-Laktam-Antibiotikum (z. B. Ampicillin, Piperacillin/Tazobactam) sowie einem Aminoglykosid (z. B. Gentamicin, Amikacin). Die zusätzliche Abdeckung der Anaerobier (z. B. Metronidazol) kann erwogen werden (3). Die Antibiotika sollten 10-14 Tage lang eingenommen werden. Da manche NEC-Ausbrüche infektiös sein können, muss der Patient eventuell isoliert werden, vor allem wenn mehrere Fälle innerhalb kürzester Zeit auf einer Station vorkommen.
Der Säugling muss engmaschig überwacht werden; er muss häufig (z. B. mindestens alle 12 Stunden) vollständig neu untersucht werden; außerdem sind regelmäßige Röntgenaufnahmen des Abdomens, Gesamtblutbilder (einschließlich Thrombozytenzahl) und Blutgase erforderlich.
Operative Eingriffe
Ein chirurgischer Eingriff ist bei etwa 25 bis 50 % der Säuglinge erforderlich (2). Absolute Indikationen sind Darmperforation (Pneumoperitoneum), Anzeichen einer Peritonitis (oft nicht vorhanden bei NEC, aber umfassen fehlende Darmgeräusche und diffuse Abwehrspannung oder Erythem und Ödem der Bauchwand) oder Aspiration von eitrigem Material aus der Bauchhöhle durch Parazentese. Ein chirurgisches Eingreifen sollte auch bei Kindern mit NEC erwogen werden, deren klinische und laborchemische Situation unter konservativer Therapie zunehmend schlechter wird.
Eine primäre perkutane Peritonealdrainage ist eine Option und kann am Krankenbett durchgeführt werden. Bei diesem Verfahren führt der Chirurg eine Inzision im rechten unteren Quadranten durch, durch die das Abdomen mit warmer Kochsalzlösung gespült wird. Dann wird ein Schlauch (Drain) gelegt, um eine kontinuierliche Drainage des Abdomens zu ermöglichen. Wenn die Drainage gestoppt ist, kann der Schlauch jeden Tag ein wenig zurückgezogen und anschließend entfernt werden. Dieses Verfahren wird häufiger bei sehr kranken Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht (< 1 kg) durchgeführt, die gefährdet wären, wenn sie in einen Operationssaal gebracht würden; es kann jedoch mit einer höheren Mortalität assoziiert sein. Einige, aber nicht alle Patienten, die sich einer perkutanen Peritonealdrainage unterziehen, benötigen eine zusätzliche Operation.
Bei Säuglingen, die sich einer Laparotomie unterziehen, wird der gangränöse Darm reseziert und ein Stoma angelegt. (Die primäre Reanastomose kann durchgeführt werden, wenn der übrige Darm keine Ischämie zeigt.) Nach Ausheilung der Sepsis und Peritonitis kann die Darmkontinuität einige Wochen oder Monate später wiederhergestellt werden.
Strikturen, die auf NEC zurückzuführen sind, erfordern eine Resektion.
Literatur zur Behandlung
1. Jones IH, Hall NJ. Contemporary Outcomes for Infants with Necrotizing Enterocolitis-A Systematic Review. J Pediatr. 2020;220:86-92.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2019.11.011
2. Robinson JR, Rellinger EJ, Hatch LD, et al. Surgical necrotizing enterocolitis. Semin Perinatol. 2017;41(1):70-79. doi:10.1053/j.semperi.2016.09.020
3. Roberts AG, Younge N, Greenberg RG. Neonatal Necrotizing Enterocolitis: An Update on Pathophysiology, Treatment, and Prevention. Paediatr Drugs. 2024;26(3):259-275. doi:10.1007/s40272-024-00626-w
Prävention der nekrotisierenden Enterokolitis
Säuglinge mit einem Risiko sollten möglichst mit Muttermilch gefüttert werden, und das Stillen sollte mit kleinen Mengen beginnen, die nach standardisierten Protokollen schrittweise erhöht werden (1). (Eine Frühgeborenenformel ist ein geeigneter Ersatz, wenn keine Muttermilch verfügbar ist.) Hypertonische Nahrungen, Medikamente oder Kontrastmittel sollten vermieden werden. Anämie, niedrige Sauerstoffsättigungen und Polyzythämie sollte sofort behandelt werden. Insbesondere sollten, wenn möglich, Antibiotika und säureunterdrückende Medikamente vermieden werden.
Probiotika (z. B. Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) helfen bei der Verhinderung einer NEC, aber vor der routinemäßigen Anwendung sind weitere Studien zur Bestimmung der optimalen Dosierung und geeigneter Stämme notwendig (2, 3).
Schwangeren Frauen, bei denen das Risiko einer Frühgeburt besteht, können Kortikosteroide verabreicht werden, um eine nekrotisierende Enterokolitis zu verhindern (4).
Literatur zur Prävention
1. Quigley M, Embleton ND, Meader N, McGuire W. Donor human milk for preventing necrotising enterocolitis in very preterm or very low-birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2024;9(9):CD002971. Published 2024 Sep 6. doi:10.1002/14651858.CD002971.pub6
2. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, et al. Probiotics and preterm infants: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(5):664–680. doi:10.1097/MPG.0000000000002655
3. Razak A, Patel RM, Gautham KS. Use of Probiotics to Prevent Necrotizing Enterocolitis: Evidence to Clinical Practice. JAMA Pediatr. 2021;175(8):773-774. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.1077
4. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al. An overview of systematic reviews of randomized-controlled trials for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants. Neonatology. 2016;13:1–11. doi:10.1159/000504371
Wichtige Punkte
Eine Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) ist eine intestinale Nekrose unbekannter Ätiologie; sie tritt vor allem bei Frühgeborenen oder kranken Neugeborenen auf, nachdem enterale Fütterungen begonnen wurden.
Zu den Komplikationen gehören eine intestinale Perforation (meist im terminalen Ileum) und eine Peritonitis; eine Sepsis tritt in 24 bis 42 % der Fälle auf, und der Tod tritt in 23 % der Fälle ein.
Die initialen Manifestationen sind Fütterungsprobleme und blutige oder gallige Magenreste (nach den Mahlzeiten), gefolgt von galligem Erbrechen, abdominaler Distension oder Verfärbung und/oder sichtbarem Blut im Stuhl.
Die Diagnose erfolgt anhand von Röntgenübersichtsaufnahmen.
Die unterstützende Behandlung mit Volumenersatz, nasogastrischer Absaugung, Breitbandantibiotika und parenteraler Ernährung ist in 50 bis 75 % der Fälle wirksam.
Eine Operation zur Resektion gangränösen Darms und Behandlung einer Perforation wird bei etwa 25 bis 50% der Säuglinge benötigt.
