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Trigeminusneuralgie

(Tic douloureux)

Von

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Jun 2019
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Quellen zum Thema

Die Trigeminusneuralgie ist ein heftiger, paroxysmaler, einschießender Gesichtsschmerz, der durch eine Störung des V. Hirnnerven verursacht wird. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung erfolgt meist mit Carbamazepin oder Gabapentin, manchmal ist ein chirurgischer Eingriff notwendig.

Die Trigeminusneuralgie betrifft überwiegend Erwachsene, besonders ältere Menschen. Sie kommt bei Frauen häufiger vor.

Ätiologie

Trigeminusneuralgie wird in der Regel verursacht durch

  • Kompression durch eine intrakranielle Arterie (z. B. vordere untere Kleinhirnarterie, ektatische Arteria basilaris)

  • Weniger häufig, durch eine venöse Gefäßschleife, die die Wurzel des V. Hirnnerven (N. trigeminus) in ihrem Eintrittsbereich in den Hirnstamm komprimiert.

Andere, weniger häufige Ursachen sind eine Kompression durch einen Tumor und gelegentlich eine Multiple-Sklerose-Plaque an der Nervenwurzel (in der Regel bei jüngeren Patienten), aber diese Ursachen zeichnen sich meist durch begleitende sensorische und andere Defizite aus.

Weitere Erkrankungen, die ähnliche Symptome hervorrufen (z. B. multiple Sklerose), werden manchmal als Trigeminusneuralgie angesehen und manchmal nicht. Es kommt darauf an, die Ursache zu erkennen.

Der Mechanismus ist unklar. Eine Theorie besagt, die Nervenkompression verursache eine lokale Demyelinisierung mit der möglichen Folge von ektopischer Impulserzeugung und/oder Disinhibition zentraler Schmerzbahnen unter Beteiligung des spinalen Trigeminuskerns.

Symptome und Beschwerden

Der Schmerz tritt entlang dem Innervationsgebiet eines oder mehrerer sensibler Äste des N. trigeminus auf, am häufigsten des N. maxillaris. Der Schmerz ist paroxysmal, dauert von Sekunden bis zu 2 min, aber die Schmerzattacken können sehr schnell wiederkehren. Der Schmerz ist lanzinierend, quälend und führt manchmal zu Behinderungen. Ausgelöst wird der Schmerz häufig durch Reizung eines Triggerpunkts im Gesicht (z. B. beim Kauen, Zähneputzen oder Lächeln). Schlafen auf der betroffenen Seite des Gesichts ist oft unerträglich.

In der Regel ist nur eine Seite des Gesichts betroffen.

Diagnose

  • Klinische Beurteilung

Die Symptome der Trigeminusneuralgie sind fast pathognomonisch. Somit können einige andere Erkrankungen, die Gesichtsschmerzen verursachen, klinisch differenziert werden:

Sinusitis Sinusitis Bei einer Sinusitis oder Nasennebenhöhlenentzündung kann es sich um eine virale, bakterielle oder Pilzinfektion bzw. um eine allergische Reaktion handeln. Als Symptome können Nasenschleimhautschwellung... Erfahren Sie mehr  Sinusitis und odontogene Schmerzen lassen sich in der Regel anhand der zugehörigen Befunde (z. B. Nasenausfluss, Fieber, Lagerungskopfschmerzen, Zahnempfindlichkeit) unterscheiden.

Die neurologische Untersuchung fällt bei Trigeminusneuralgie normal aus. Neurologische Defizite (üblicherweise der Verlust der Gesichtssensitivität) deuten also darauf hin, dass die Trigeminusneuralgie–wie Schmerz–durch eine andere Erkrankung verursacht wird (z. B. Tumor, Schlaganfall, Plaque bei multipler Sklerose, Gefäßfehlbildung, andere Läsionen, die den N. trigeminus komprimieren oder seine Bahnen zum Hirnstamm unterbrechen).

Behandlung

  • Normalerweise Anti-Epileptika

Die Trigeminusneuralgie wird mit Carbamazepin 200 mg oral 3- oder 4-mal täglich behandelt, das in der Regel über einen längeren Zeitraum wirksam ist; es wird mit 100 mg oral 2-mal täglich begonnen und die Dosis um 100 bis 200 mg/Tag erhöht, bis die Schmerzen unter Kontrolle sind (maximale Tagesdosis 1200 mg).

Wenn Carbamazepin unwirksam ist oder unerwünschte Wirkungen hat, kann eines der folgenden oralen Medikamente versucht werden:

  • Oxcarbazepin 150–300 mg 2-mal täglich

  • Baclofen 5 mg 3-mal täglich, dann Erhöhung nach Bedarf alle 3 Tage um 5 mg 3-mal täglich bis zu einem Maximum von 80 mg pro Tag (z. B. 20 mg 4-mal täglich)

  • Lamotrigin 25 mg einmal täglich für 2 Wochen, dann Erhöhung auf 50 mg einmal täglich für die nächsten 2 Wochen, dann Erhöhung in Schritten von 50 mg alle 2 Wochen nach Bedarf bis zu einem Maximum von 400 mg täglich (200 mg 2-mal täglich) Tag)

  • Gabapentin 300 mg einmal täglich an Tag 1, 300 mg 2-mal täglich an Tag 2, 300 mg 3-mal täglich an 3. Tag, dann Dosissteigerung auf 1200 mg 3-mal täglich bei Bedarf)

  • Phenytoin 100–200 mg 2-mal/Tag (beginnend mit 100 mg 2-mal/Tag, dann Steigerung nach Bedarf)

  • Amitriptylin 25–150 mg vor dem Schlafengehen (beginnend mit 25 mg, dann Steigerung in 25-mg-Schritten pro Woche nach Bedarf)

Eine periphere Nervenblockade schafft vorübergehend Erleichterung.

Ist der Schmerz trotz dieser Maßnahmen heftig, müssen neuroablative Therapiestrategien erwogen werden; jedoch kann der Effekt zeitlich begrenzt sein, und auf die Besserung kann ein rezidivierender Schmerz folgen, der gravierender ist als die vorausgegangenen Schmerzepisoden. Bei einem Zugang über die hintere Schädelgrube kann ein kleines Polster platziert werden, das die pulsierenden vaskulären Schleifen von der Trigeminuswurzel trennt (genannt mikrovaskuläre Dekompression oder Janetta Verfahren). In der Radiochirurgie kann ein sog. Gammamesser zur partiellen Läsion des proximalen Trigeminusnervs verwendet werden. Eine elektrolytische oder chemische Läsion oder Ballonkompression des Ganglion Gasseri kann über eine perkutane stereotaktisch positionierte Nadel durchgeführt werden. Gelegentlich werden die Trigeminusfasern zwischen Ganglion Gasseri und Hirnstamm durchtrennt.

Manchmal, als letztes Mittel zur Linderung hartnäckiger Schmerzen, wird der Trigeminusnerv zerstört.

Mikrovaskuläre Dekompression

Mikrovaskuläre Dekompression kann Schmerzen aufgrund von vaskulärer Kompression des betroffenen Hirnnervs bei Trigeminusneuralgie, hemifazialen Krämpfen oder Glossopharyngeusneuralgie entlasten. Bei Trigeminusneuralgie wird der Druck entlastet, indem ein Schwamm zwischen dem 5. Hirnnerv (Trigeminus) und der Nervenkompressionsschlagader (Jannetta Verfahren) platziert wird. Normalerweise löst dieses Verfahren die Schmerzen, aber bei etwa 15% der Patienten kehren die Schmerzen zurück.

Wichtige Punkte

  • Die Trigeminusneuralgie wird in der Regel durch eine Kompression durch eine intrakranielle Arterie verursacht.

  • Die charakteristischen paroxysmalen, stechenden, quälenden und manchmal zu Behinderungen führenden Schmerzen sind oft fast pathognomonisch.

  • Behandlung mit Carbamazepin, das in der Regel über lange Zeiträume wirksam ist; wenn Carbamazepin unwirksam ist oder unerwünschte Wirkungen hat, versuchen Sie ein anderes Medikament (z. B. Oxcarbazepin, Baclofen, Lamotrigin).

  • Wenn trotz dieser Maßnahmen weiterhin starke Schmerzen bestehen, sollten neuroablative Behandlungen in Betracht gezogen werden; die Wirksamkeit kann jedoch vorübergehend sein, und auf die Besserung können wiederkehrende Schmerzen folgen, die stärker sind als die vorangegangenen Episoden.

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