Die Therapie der chronischen obstruktiven Lungenerkrankung umfasst die Behandlung von chronisch stabiler Erkrankung und Exazerbationen.
Die Behandlung der akuten Exazerbationen beinhaltet
Sauerstoffzufuhr
Bronchodilatoren
Corticosteroide
Antibiotika
Gelegentlich Unterstützung der Beatmung mit nichtinvasiver Beatmung oder Intubation und Beatmung
Die unmittelbaren Ziele sind Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung, ein annähernd normaler Blut-pH-Wert, Beseitigung der Atemwegsobstruktion und Behandlung der möglichen Ursachen.
Die Ursache einer akuten Exazerbation ist oft nicht bekannt, obwohl die meisten akuten Exazerbationen auf bakterielle oder virale Infektionen zurückzuführen sind. Rauchen, inhalative Exposition zu Irritanzien und hochgradige Luftverschmutzung tragen auch dazu bei.
Patienten mit leichten Exazerbationen und angemessener häuslicher Unterstützung können oft ambulant behandelt werden. Ältere gebrechliche Patienten und solche mit Begleiterkrankungen, Lungenversagen in der Vorgeschichte oder akuten Veränderungen in der BGA werden zur Beobachtung und Behandlung stationär aufgenommen. Patienten mit lebensbedrohlichen Exazerbationen, die sich in unkorrigierter mittlerer bis schwerer akuter Hypoxämie, akuter respiratorischer Azidose, neu aufgetretenen Arrhythmien oder sich verschlechternder respiratorischer Funktion trotz stationärer Behandlung äußern und die eine Sedierung benötigen, sollten auf die Intensivstation aufgenommen und hinsichtlich ihres respiratorischen Status regelmäßig überwacht werden.
Sauerstoff bei akuter COPD-Exazerbation
Viele Patienten, auch diejenigen, die keine chronische Sauerstoffunterstützung benötigen, benötigen eine Sauerstoffsupplementierung während einer COPD-Exazerbation. Hyperkapnie kann sich bei Patienten, die Sauerstoff erhalten, verschlechtern. Ursprünglich wurde angenommen, dass diese Verschlechterung um von einer Dämpfung des hypoxischen Atemantriebs herrührt. Die Verabreichung von Sauerstoff wird empfohlen, auch wenn sie die Hyperkapnie verschlimmern kann. Viele Patienten mit COPD haben sowohl eine chronische als auch eine akute Hyperkapnie, sodass eine schwere Depression des zentralen Nervensystems unwahrscheinlich ist, solange der Partialdruck des arteriellen Kohlendioxids (PaCO2) nicht > 85 mmHg beträgt. Der Zielwert für den Partialdruck von arteriellem Sauerstoff (PaO2) beträgt etwa 60 mmHg; höhere Werte bieten kaum Vorteile und erhöhen das Risiko einer Hyperkapnie. In den meisten Fällen wird die Hypoxämie durch niedrige Sauerstoffkonzentrationen verbessert. Der Bedarf an hohen Sauerstoffkonzentrationen deutet auf eine Rechts-Links-Shunt-Physiologie und andere Faktoren hin, die zur Hyperkapnie beitragen (z. B. Pneumonie oder Lungenödem).
Bei Patienten, die zu Hyperkapnie neigen (d. h. ein erhöhtes Bikarbonat im Serum kann auf das Vorhandensein einer kompensierten respiratorischen Azidose hindeuten) wird Sauerstoff über Nasal-Prongs oder eine Venturi-Maske verabreicht, sodass er eng reguliert werden kann und der Patient genau überwacht wird. Patienten, deren Zustand sich unter Sauerstofftherapie verschlechtert (z. B. Patienten mit schwerer Azidämie oder Depression des zentralen Nervensystems), benötigen Beatmungshilfe.
Bei viele Patienten, die zu Hause zum ersten Mal Sauerstoff benötigen, wenn sie aus dem Krankenhaus nach einer Exazerbation entlassen werden, verbessert sich ihr Zustand innerhalb von 30 Tagen und sie brauchen nicht länger zusätzlichen Sauerstoff. Daher sollte die Notwendigkeit für eine Sauerstoffgabe zu Hause 60–90 Tage nach der Entlassung überprüft werden.
Beatmungshilfe bei akuter COPD-Exazerbation
Die nichtinvasive Überdruckbeatmung (z. B. Druckunterstützung oder positive Atemwegsbeatmung über eine Gesichtsmaske) ist eine Alternative zur vollständigen mechanischen Beatmung. Durch nichtinvasive Beatmungstechniken können Intubationen verhindert, die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzt und die Mortalität von Patienten mit schweren Exazerbationen (definiert als pH-Wert < 7,30 bei hämodynamisch stabilen Patienten, die nicht unmittelbar von einem Atemstillstand bedroht sind) gesenkt werden (1).
Bei Patienten mit weniger schweren Exazerbationen scheinen nichtinvasive Beatmungstechniken keinen Nutzen zu haben. Dennoch können sie bei Patienten mit weniger schweren Exzerbationen indiziert sein, wenn ihre arterielle Blutgase sich trotz medikamentöser oder Sauerstofftherapie verschlechtert oder eine maschinelle Beatmung zur Unterstützung der Atemmuskulatur sinnvoll scheint, die aber keine Intubation zur Kontrolle der Atemwege benötigen oder sediert werden müssen. Patienten mit schwerer Dyspnoe und Hyperinflation, und Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur können durch einen positiven Atemwegsdruck auch eine Erleichterung erfahren. Eine Verschlechterung unter nichtinvasiver Beatmung macht eine invasive mechanische Beatmung notwendig.
Verschlechterung der Blutgasanalyse-Werte, Verschlechterung des psychischen Zustandes und fortschreitende Atemmüdigkeit sind Indikationen für eine endotracheale Intubation und maschinelle Beatmung. Die Einstellungen des Beatmungsgerätes, Behandlungsstrategien und mögliche Komplikationen werden an anderer Stelle ausführlich dargestellt. Zu den Risikofaktoren für Beatmungsabhängigkeit gehören
Forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde (FEV1) < 0,5 l
Stabile ABGs mit einem PaO2 < 50 mmHg oder einem PaCO2 > 60 mmHg
Schwere Bewegungseinschränkung
Schlechter Ernährungszustand
Bei Hochrisikopatienten sollte eine Diskussion über ihre Wünsche bezüglich Intubation und mechanischer Beatmung eingeleitet und dokumentiert werden (siehe Patientenverfügungen), solange ihr Zustand stabil ist und sie nicht im Krankenhaus liegen. Allerdings sollte eine übertriebene Sorge über die mögliche Abhängigkeit einer Beatmung nicht die Behandlung akuter respiratorischer Insuffizienz herauszögern. Viele Patienten, die künstlich beatmet werden, können ihren Gesundheitszustand, den sie vor der Exazerbation hatten zurückerlangen.
Die nasale High-Flow-Sauerstofftherapie wurde auch bei Patienten mit akutem Atemversagen aufgrund einer COPD-Exazerbation erprobt und kann bei Patienten eingesetzt werden, die eine nichtinvasive Maskenbeatmung nicht vertragen.
Bei Patienten, die länger intubiert werden müssen (z. B. > 2 Wochen), ist eine Tracheotomie indiziert, um Wohlbefinden, Kommunikation und Nahrungsaufnahme zu erleichtern. Mit einem guten multidisziplinären Lungenrehabilitationsprogramm, einschließlich ernährungsphysiologischer und psychologischer Unterstützung, können viele Patienten, die eine längere mechanische Beatmung benötigen, erfolgreich aus einem Beatmungsgerät entfernt werden und zu ihrem früheren Funktionsniveau zurückkehren.
Es gibt spezielle Programme für Patienten, die nach einem akuten Lungenversagen beatmungsabhängig bleiben. Einige Patienten können während des Tages ohne Beatmungsgerät bleiben. Patienten mit ausreichender Unterstützung in ihrer häuslichen Umgebung können durch Schulung der Angehörigen manchmal mit dem Beatmungsgerät nach Hause entlassen werden.
Bei Patienten mit schwerer chronischer Hyperkapnie, die wegen einer Exazerbation ins Krankenhaus eingeliefert wurden, reduziert die nächtliche nichtinvasive Beatmung die Hyperkapnie und kann das Überleben verbessern (2). Diese Behandlung verbessert die langfristige Lebensqualität nicht, sodass die Durchführung der Behandlung eine gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten erfordern sollte.
Tipps und Risiken
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Literatur zur Beatmungsunterstützung
1. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;7(7):CD004104. Veröffentlicht am 13. Juli 2017. doi:10.1002/14651858.CD004104.pub4
1. Raveling T, Vonk J, Struik FM, et al. Chronic non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2021;8(8):CD002878. Veröffentlicht am 9. August 2021. doi:10.1002/14651858.CD002878.pub3
Medikamentöse Therapie bei akuter COPD-Exazerbation
Beta-Agonisten und Anticholinergika mit oder ohne Kortikosteroide sollten parallel zur O2-Therapie (unabhängig vom Applikationsweg des O2) mit dem Ziel verabreicht werden, die Atemwegsobstruktion rückgängig zu machen. Methylxanthine, früher essenziell in der Therapie der akut exazerbierten chronischen obstruktiven Lungenerkrankung, werden nicht mehr verwendet; toxische Nebenwirkungen überwiegen gegenüber den Vorteilen.
Beta-Agonisten
Kurzwirksame Beta-Agonisten sind die Eckpfeiler der medikamentösen Therapie bei akuten Exazerbationen. Das am häufigsten verwendete Medikament ist Albuterol. Inhalationen eines Dosieraerosols verursachen eine rasche Bronchodilatation; es liegen keine Daten vor, die beweisen würden, dass Vernebler effektiver wirken als die gleiche Dosis, die korrekt mit einem Dosieraerosol eingenommen wird. In Fällen von schwerem, nicht ansprechendem Bronchospasmus können manchmal kontinuierliche Verneblerbehandlungen verabreicht werden.
Anticholinerge Wirkstoffe
Ipratropiumbromid, ein Anticholinergikum, ist bei akuten chronischen obstruktiven Lungenerkrankung-Exazerbationen wirksam und sollte als Dosieraerosol gemeinsam oder alternierend mit Beta-Agonisten verwendet werden. Die Dosierung beträgt 0,25–0,5 mg via Vernebler oder 2–4 Hübe (17–18 mcg/Hub) eines Dosieraerosols alle 4–6 h. Ipratropiumbromid zeigt im Allgemeinen eine ähnlich bronchodilatierende Wirkung wie die in der Regel empfohlene Dosis von Beta-Agonisten.
Der Stellenwert des länger wirksamen Anticholinergika bei der Behandlung akuter Exazerbationen ist nicht geklärt.
Corticosteroide
Eine Kortikosteroidtherapie sollte außer bei leichten Exazerbationen stets sofort begonnen werden. Die Optionen umfassen Prednison 30 bis 60 mg oral einmal täglich für 5 bis 7 Tage und direkt gestoppt oder über 7 bis 14 Tage ausgeschlichen, je nach klinischem Ansprechen. Eine parenterale Alternative ist Methylprednisolon in einer Dosierung von 60–500 mg i.v. einmal täglich für 3 Tage, das dann über 7 bis 14 Tage ausschleichend verabreicht wird. Diese Medikamente sind in ihrer akuten Wirkung gleichwertig.
Antibiotika
Antibiotika werden bei Exazerbationen von Patienten mit putridem Sputum empfohlen. Einige Ärzte verordnen Antibiotika empirisch, wenn sich die Sputumfarbe ändert oder unspezifische Veränderungen im Röntgenthorax auftreten. Kulturen und Gram-Färbungen sind vor Behandlungsbeginn nicht routinemäßig notwendig, außer wenn ungewöhnliche oder resistente Erreger vermutet werden. (z. B. bei Patienten in stationärer Behandlung, in Heimen oder bei immunsupprimierten Patienten). Es sind Medikamentet, die gegen die Mundflora gerichtet sind, indiziert.
Die Auswahl des Antibiotikums sollte von lokalen Resistenzmustern der Bakterien und der Patientenanamnese abhängen. Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Amoxicillin und Doxycyclin werden für 7 bis 14 Tage verabreicht. Ein alternatives Antibiotikum ist Azithromycin.
Sind die Patienten schwer erkrankt oder die Erreger nachweislich resistent, kann ein breiteres Spektrum von 2nd-Line-Medikamenten verwendet werden. Zu diesen gehören Amoxicillin/Clavulansäure, Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin) und Cephalosporine der 2. Generation von Cephalosporine (z. B. Cefuroxim, Cefaclor). Diese Medikamente wirken gegen Beta-Lactamase-produzierende Stämme von Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis (früher bekannt als Branhamella catarrhalis), haben sich aber bei den meisten Patienten nicht als wirksamer erwiesen als Medikamente der ersten Wahl.
Dem Patienten kann beigebracht werden, die Änderung der Sputumfarbe von normal zu putride als Zeichen einer drohenden Exazerbation zu erkennen und selbstständig mit einer 10- bis 14-tägigen Antibiotikakur zu beginnen.
Falls verfügbar, kann ein Test auf niedrige Werte des C-reaktiven Proteins (CRP) Aufschluss darüber geben, bei welchen Patienten der Einsatz von Antibiotika vermieden werden kann (1).
Die prophylaktische Dauergabe von Antibiotika wird nur bei Patienten mit zugrunde liegenden strukturellen Lungenveränderungen wie Bronchiektasen und infizierten Bullae empfohlen.
Bei Patienten mit häufigen Exazerbationen reduziert die langfristige Verwendung von Makrolid die Häufigkeit von Exazerbationen, kann aber negative Auswirkungen haben.
Andere Medikamente
Antitussiva, wie Dextromethorphan und Benzonatat, spielen bei der Behandlung von COPD-Exazerbationen keine Rolle.
Opioide (z. B, Codein, Hydrocodon, Oxycodon) sollten mit Bedacht zur Linderung von Symptomen (z. B. schwere Hustenanfälle, Schmerzen) eingesetzt werden, da diese Medikamente einen produktiven Husten unterdrücken, den mentalen Status beeinträchtigen und Verstopfung verursachen können.
Literatur zur Sauerstofftherapie
1. Butler CC, Gillespie D, White P, et al. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med 2019;381(2):111-120. doi:10.1056/NEJMoa1803185
Wichtige Punkte
Die meisten Patienten, die mit einer Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) ins Krankenhaus eingeliefert werden, benötigen während einer Exazerbation eine Sauerstoffsupplementierung.
Eingeatmete kurzwirksame Beta-Agonisten sind der Eckpfeiler der medikamentösen Therapie bei akuten Exazerbationen.
Bei akuten Exazerbationen und purulentem Auswurf sollten Antibiotika verwendet werden.
Bei Patienten mit schwerer COPD sollte die Versorgung am Lebensende proaktiv angegangen werden, einschließlich der Präferenzen hinsichtlich mechanischer Beatmung und palliativer Sedierung.
