Toxoplasmose ist eine Infektion mit Toxoplasma gondii. Die Symptome reichen von keiner bis hin zur gutartigen Lymphadenopathie, einer mononukleoseähnlichen Erkrankung, bis hin zur lebensbedrohlichen Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS) oder der Beteiligung anderer Organe bei immungeschwächten Menschen. Enzephalitis kann sich bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion und niedrigen CD4-Werten entwickeln. Bei einer kongenitalen Infektion kann es zu einer Retinochoroiditis, Krampfanfällen und geistiger Behinderung kommen. Die Diagnose erfolgt durch serologische Tests, Histopathologie oder Polymerase-Kettenreaktion-Tests. Die Therapie erfolgt meist mit Pyrimethamin plus entweder Sulfadiazin oder Clindamycin. Bei einer Retinochoroiditis werden zusätzlich Kortikosteroide gegeben.
Die Exposition des Menschen gegenüber Toxoplasmose ist überall dort verbreitet, wo es Katzen gibt.
Eine Studie aus dem Jahr 2010 ergab, dass 12,4% der Personen ≥ 6 Jahre in den Vereinigten Staaten seropositiv waren (1), was darauf hindeutete, dass sie infiziert waren. In Europa liegt die Seroprävalenz zwischen 30 und 50%, in Südamerika zwischen 30 und 80% (2).
Das Risiko, eine schwere Erkrankung zu entwickeln, ist sehr gering – außer bei einem Fetus, der intrauterin infiziert ist, sowie bei Personen, die schwer immunsupprimiert sind oder werden, etwa infolge einer fortgeschrittenen HIV-Infektion oder anderer Erkrankungen. Weitere Faktoren, die dazu beitragen können, sind der mangelnde Zugang zu sauberem Trinkwasser, unzureichende sanitäre Einrichtungen und schlechte Hygiene (3).
Allgemeine Literatur
1. Jones JL, Kruszon-Moran D, Rivera HN, Price C, Wilkins PP. Toxoplasma gondii seroprevalence in the United States 2009-2010 and comparison with the past two decades. Am J Trop Med Hyg. 2014;90(6):1135-1139. doi:10.4269/ajtmh.14-0013
2. Molan A, Nosaka K, Hunter M, Wang W. Global status of Toxoplasma gondii infection: systematic review and prevalence snapshots. Trop Biomed. 2019;36(4):898-925.
3. World Health Organization (WHO): Toxoplasma gondii. Background document for the WHO Guidelines for drinking-water quality and the WHO Guidelines on sanitation and health. 2025.
Pathophysiologie der Toxoplasmose
T. gondii ist bei Vögeln und Säugetieren weit verbreitet (siehe auch Toxoplasmose bei Tieren). Es handelt sich um einen obligat intrazellulären Erreger, der sich asexuell in Form von Tachyzoiten innerhalb des Zytoplasmas kernhaltiger Zellen vermehrt. Entwickelt sich eine Abwehrreaktion des Wirtes, kommt die Vermehrung der Tachyzoiten zum Stillstand und es bilden sich Gewebezysten; die Zysten persistieren im Ruhezustand über Jahre, insbesondere in Gehirn, Augen und Muskulatur. Die ruhendne Toxoplasma-Formen innerhalb der Zysten werden Bradyzoiten genannt.
Eine sexuelle Vermehrung von T. gondii findet nur im Verdauungstrakt von Katzen statt; die entstehenden Oozysten werden mit dem Kot ausgeschieden und können im feuchten Erdreich über Monate hinweg infektiös bleiben. Die einzigen bekannten Endwirte für T. gondii sind Mitglieder der Familie Felidae (Hauskatzen und deren Angehörige).
Eine Infektion kann auftreten durch:
Aufnahme von Oozysten
Aufnahme von Gewebezysten
Die transplazentare Übertragung ist ungewöhnlich.
Bluttransfusion oder Organtransplantation
Die häufigste orale Infektionsart ist die Aufnahme von Oozysten aus mit Katzenkot kontaminierter Nahrung oder Wasser. Eine Infektion kann auch durch den Verzehr von rohem oder unzureichend gegartem Fleisch erfolgen, das Gewebezysten enthält – am häufigsten Lamm- und Schweinefleisch, seltener Rindfleisch. Eine Infektion kann auch durch den Verzehr von rohen oder unzureichend gekochten Schalentieren oder, seltener, anderen Fischarten erfolgen.
Nach der Ingestion von Oozysten oder Gewebezysten werden Tachyzoiten freigesetzt, die sich im ganzen Körper verbreiten. Diese akute Infektion wird durch die Entwicklung einer schützenden Immunreaktion und die Bildung von Gewebezysten in vielen Organen gefolgt. Die Zysten können reaktivieren und eine Erkrankung verursachen, vorwiegend bei immunkompromittierten Patienten. Eine Toxoplasmose reaktiviert bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion, die keine Antibiotika-Prophylaxe einnehmen. Die weit verbreitete Anwendung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol zur Pneumocystis-Prophylaxe hat jedoch zu einem drastischen Rückgang der Inzidenz geführt (1).
Eine Toxoplasmose kann diaplazentar übertragen werden, wenn die Mutter sich während der Schwangerschaft infiziert oder wenn eine frühere Infektion durch eine Immunsuppression reaktiviert wird. Die Übertragung von Toxoplasma auf den Fetus ist bei immunkompetenten schwangeren Patientinnen, die vor der Schwangerschaft mit Toxoplasma infiziert wurden und eine Immunität entwickelt haben, außerordentlich selten.
Eine Übertragung kann durch Transfusion von Vollblutkonserven oder Leukozyten oder durch Transplantation eines Organs von einem seropositiven Spender erfolgen.
Bei ansonsten gesunden Menschen können angeborene oder erworbene Infektionen in den Augen reaktiviert werden. Eine nicht-okulare Reaktivierung ist bei gesunden Menschen sehr selten. Eine früher durchgemachte Infektion schützt typischerweise vor einer Reinfektion. Bei immunsupprimierten Patienten tritt eine reaktivierte Infektion am ehesten im Gehirn auf, kann jedoch auch die Augen befallen oder sich ausbreiten.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Abgrall S, Rabaud C, Costagliola D; Clinical Epidemiology Group of the French Hospital Database on HIV. Incidence and risk factors for toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency virus-infected patients before and during the highly active antiretroviral therapy era. Clin Infect Dis. 2001;33(10):1747-1755. doi:10.1086/322622
Symptome und Anzeichen von Toxoplasmose
Infektionen können sich auf verschiedene Arten manifestieren.
Akute Toxoplasmose
Zentralnervensystem (ZNS) Toxoplasmose
Kongenitale Toxoplasmose
Okuläre Toxoplasmose
Disseminierte Erkrankungen oder Erkrankungen außerhalb des ZNS bei immungeschwächten Patienten
Akute Toxoplasmose
Eine akute Infektion verläuft meist asymptomatisch, aber 10–20% der Patienten entwickeln bilaterale, unempfindliche zervikale oder axilläre Lymphadenopathien (1). Einige dieser Patienten haben auch leichte grippeähnliche Symptome wie Fieber, Unwohlsein, Myalgie, Hepatosplenomegalie und seltener Pharyngitis, was einer infektiösen Mononukleose ähneln und Lymphadenitis beinhalten kann. Häufig kommt es zu einer atypischen Lymphozytose, milden Anämie, Leukopenie und leicht erhöhten Leberenzymen.
Das Syndrom kann über Wochen persistieren, verläuft jedoch meist selbstlimitierend.
ZNS-Toxoplasmose
Die meisten immungeschwächten Patienten, die Toxoplasmose entwickeln, stellen sich mit einer Enzephalitis und ringverstärkenden intrakraniellen Raumforderungen vor, die auf CT- oder MRT-Scans mit Kontrastmittel zu sehen sind.
Das Risiko ist am größten bei Patienten mit HIV-Infektion, die einen CD4-Wert < 50/mcl haben; toxoplasmische Enzephalitis ist selten, wenn CD4-Werte > 200/mcl liegen. Bei diesen Patienten liegen in der Regel Kopfschmerzen, Bewusstseinstrübung, Krampfanfälle, Koma, Fieber und manchmal fokale neurologische Defizite wie motorischer oder sensorischer Verlust, Hirnnervenlähmungen, Sehstörungen und fokale Anfälle vor.
Kongenitale Toxoplasmose
Die kongenitale Toxoplasmose beruht auf einer von der Mutter während der Schwangerschaft erworbenen primären (oft asymptomatischen) Infektion. Frauen, die vor der Befruchtung infiziert wurden, übertragen gewöhnlich keine Toxoplasmen auf den Fetus, solange die Infektion nicht durch eine während der Schwangerschaft erfolgende Immunsuppression reaktiviert wird.
Die Wahrscheinlichkeit einer vertikalen Übertragung auf den Fetus steigt mit zunehmendem Gestationsalter, wobei das Übertragungsrisiko in der 6. Schwangerschaftswoche auf 2,2%, in der 18. Schwangerschaftswoche auf 23% und in der 30. Schwangerschaftswoche auf 56% geschätzt wird (2).
Eine kongenitale Infektion kann zu Spontanabort, Totgeburt oder Fehlbildungen führen.
Krankheiten bei Neugeborenen können, insbesondere wenn sie in der Frühschwangerschaft erworben wurden, schwer verlaufen. Zu den Symptomen gehören Gelbsucht, Exanthem, Hepatosplenomegalie und die charakteristische Tetrade von Auffälligkeiten:
Bilaterale Retinochoroiditis
Zerebrale Kalzifikationen
Hydrozephalus oder Mikrozephalie
Psychomotorische Retardierung
Für Säuglinge, die mit einer schweren Erkrankung geboren werden, ist die Prognose schlecht.
Der Schweregrad der angeborenen Krankheiten nimmt ab, wenn sich die Mutter später in der Schwangerschaft infiziert. Viele Kinder mit weniger schweren Infektionen und die meisten Säuglinge von Müttern, die im dritten Trimester infiziert wurden, erscheinen bei der Geburt gesund, haben aber ein hohes Risiko, Monate oder sogar Jahre später Krampfanfälle, eine geistige Behinderung, Retinochorioiditis oder andere Symptome zu entwickeln.
Okuläre Toxoplasmose
Die okuläre Toxoplasmose entsteht in der Regel durch eine kongenitale Infektion, die reaktiviert wird, häufig während der Adoleszenz oder in den Zwanzigern, tritt jedoch selten auch bei erworbenen Infektionen auf. Eine fokale nekrotisierende Retinitis und eine sekundäre granulomatöse Entzündung der Choroidea treten auf und können zu Augenschmerzen, verschwommenem Sehen und manchmal zur Erblindung führen.
Rückfälle sind häufig.
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Disseminierte Infektion außerhalb des ZNS
Krankheiten außerhalb des Auges und ZNS sind weit weniger verbreitet und treten vor allem bei stark immungeschwächten Patienten auf. Sie können mit Pneumonie, Myokarditis, Polymyositis, diffusem makulopapulösem Ausschlag, hohem Fieber, Schüttelfrost und Abgeschlagenheit einhergehen.
Bei einer Toxoplasmose-Pneumonitis können diffuse interstitielle Infiltrate zu einer rasch progredienten Konsolidierung und Ateminsuffizienz führen, während eine Endarteriitis eine Infarzierung kleiner Lungensegmente verursachen kann. Eine Myokarditis, bei der es häufig zu meist asymptomatischen Reizleitungsstörungen kommt, kann rasch zu einer kardialen Insuffizienz führen.
Nichtbehandelte disseminierte Infektionen verlaufen meist tödlich.
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Toxoplasmosis. Accessed April 22, 2025.
2. Rabilloud M, Wallon M, Peyron F. In utero and at birth diagnosis of congenital toxoplasmosis: use of likelihood ratios for clinical management. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(5):421-425. doi:10.1097/INF.0b013e3181c80493
Diagnose der Toxoplasmose
Serologische Tests
Histopathologische Auswertung von Biopsien
Polymerase chain reaction-basierte Assays von Blut, Liquor, Gewebe oder - während der Schwangerschaft - Fruchtwasser
Bei Beteiligung des Zentralnervensystems CT oder MRT und Lumbalpunktion (selten Hirnbiopsie)
Die Toxoplasmose wird in der Regel mittels serologischer Tests diagnostiziert, die einen indirekten Fluoreszenzantikörper (IFA-Test) oder einen Enzymimmunoassay (EIA) für sowohl IgG- als auch IgM-Antikörpertiter umfassen (siehe Tabelle ). Während der ersten 2 Wochen einer akuten Krankheit erscheinen spezifische IgM-Antikörper, die ihren höchsten Wert innerhalb von 4–8 Wochen erreichen und letztlich unter die Nachweisgrenze absinken, jedoch auch bis zu 18 Monate nach einer akuten Infektion nachweisbar bleiben können. IgG-Antikörper steigen langsamer an, erreichen nach 1–2 Monaten ihren Höchstwert und können über Monate bis Jahre hoch und stabil bleiben. Tests auf Toxoplasma-IgM haben eine geringe Spezifität; in Regionen mit einer niedrigen Inzidenz von Toxoplasma-Infektionen ist ein Teil der positiven IgM-Testergebnisse falsch positiv (1).
Interpretation der serologischen Tests von Toxoplasma*
IgG | IgM | Interpretation† |
|---|---|---|
negativ | negativ | Kein Infektionsnachweis |
negativ | Fragwürdig | Möglicherweise frühe Infektion oder falsch-positives IgM-Ergebnis |
negativ | positiv | Möglicherweise akute Infektion oder falsch-positives IgM-Ergebnis |
Fragwürdig | negativ | Chronisch unbestimmt |
Fragwürdig | Fragwürdig | Chronisch unbestimmt |
Fragwürdig | positiv | Möglicherweise akute Infektion |
positiv | negativ | Infektion für ≥ 6 Monate |
positiv | Fragwürdig | Infektion möglicherweise für > 1 Jahr oder falsch-positives IgM-Ergebnis |
positiv | positiv | Möglicherweise kürzliche Infektion in den letzten 12 Monaten oder falsch-positives IgM-Ergebnis |
* Außer bei Säuglingen unter 12 Monaten. | ||
†Wenn die Ergebnisse nicht eindeutig sind oder die Interpretation unsicher ist, kann das Testen zusätzlicher Proben in einem Referenzlabor oder das Testen von Proben, die ≥ 2 Wochen später entnommen wurden, nützliche Informationen liefern. | ||
Die Diagnose einer akuten Toxoplasmose während der Schwangerschaft und beim Fetus oder Neugeborenen kann schwierig sein, und es wird Rücksprache mit einem Experten empfohlen. Wenn die Patientin schwanger ist und IgG- und IgM-positiv sind, sollte ein IgG Aviditätstest erfolgen. Das Vorhandensein von Antikörpern mit hoher Avidität in den ersten 12 bis 16 Schwangerschaftswochen schließt eine während der Gestation erworbene Infektion im Wesentlichen aus. Jedoch kann ein niedriges IgG-Aviditätsergebnis nicht immer als Hinweis auf eine kürzliche Infektion interpretiert werden, da einige Patienten eine anhaltend niedrige IgG-Avidität über viele Monate nach der Infektion aufweisen können. Der Verdacht auf eine kürzliche Infektion bei einer schwangeren Frau sollte vor einer Intervention durch Tests in einem Referenzlabor für Toxoplasmose bestätigt werden. Wenn der Patient eine klinische Erkrankung aufweist, die einer Toxoplasmose entspricht, aber der IgG-Titer niedrig ist, sollte 2–3 Wochen später ein darauf folgender Titer einen Anstieg der Antikörpertiter zeigen, wenn die Krankheit durch eine akute Toxoplasmose verursacht wurde, es sei denn, der Wirt ist stark immungeschwächt. Wenn der Titer weiterhin niedrig ist, sollte eine Amniozentese für einen Polymerase-Kettenreaktionstest (PCR) in Betracht gezogen werden.
In der Regel deutet der Nachweis von Toxoplasma-spezifischen IgM-Antikörpern bei Neugeborenen auf eine kongenitale Infektion hin. Mütterliches IgG passiert die Plazenta, IgM hingegen nicht. Dies lässt vermuten, dass die Quelle des IgM der Fetus im Mutterleib ist. Der Nachweis von Toxoplasma-spezifischen IgA-Antikörpern ist bei kongenital infizierten Säuglingen empfindlicher als IgM, aber IgA-Tests für Toxoplasmose sind nur in speziellen Referenzeinrichtungen verfügbar (z.B. im Dr. Jack S. Remington Laboratory for Specialty Diagnostics). Ein Experte sollte konsultiert werden, wenn eine fetale oder angeborene Infektion vermutet wird. Bei immunsupprimierten Patienten sollte bei positivem IgG-Befund eine akute Infektion vermutet werden. Allerdings sind die IgG-Antikörperspiegel bei Patienten mit HIV-Infektion und Toxoplasma-Enzephalitis meist niedrig bis moderat, und IgG-Antikörper fehlen manchmal; IgM-Antikörper sind nicht vorhanden.
Toxoplasma werden gelegentlich histopathologisch nachgewiesen. Tachyzoiten, die während einer akuten Infektion vorhanden sind, nehmen die Farbstoffe bei einer Giemsa- oder Wright-Färbung auf, können jedoch bei routinemäßigen Gewebeschnitten schwer zu finden sein. Der Nachweis von Gewebezysten erlaubt nicht die Unterscheidung zwischen einer akuten und einer chronischen Infektion. Toxoplasma muss von anderen intrazellulären Erregern, wie z. B. Histoplasma, Trypanosoma cruzi und Leishmania, unterschieden werden. PCR-Tests für Parasiten-DNA in Blut, Liquor (CSF) oder Fruchtwasser, das mittels Amniozentese gewonnen wurde, sind in mehreren Referenzlaboratorien verfügbar. Die bevorzugte Methode zur Diagnose einer Toxoplasmose während der Schwangerschaft stellt die Polymerase-Kettenreaktion-basierte Analyse der Amnionflüssigkeit dar.
Bei Verdacht auf eine Toxoplasmose des Zentralnervensystems (ZNS) sollten bei den Patienten eine CT des Kopfes mit Kontrastmittel, eine MRT mit Kontrastmittel oder beides und zusätzlich eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, wenn keine Hinweise für einen erhöhten Hirndruck vorliegen. Das MRT ist sensitiver als das CT. MRT und CT mit Kontrastmittel weisen typischerweise einzelne oder multiple runde, ringverstärkte Läsionen auf. Obwohl diese Läsionen nicht pathognomonisch sind, rechtfertigt ihr Vorhandensein bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion und ZNS-Symptomatik einen Therapieversuch mit Chemotherapie gegen T. gondii. Der Liquor kann für lymphozytäre Pleozytose positiv sein und das Proteinlevel kann erhöht sein.
Wenn die Verdachtsdiagnose einer ZNS-Toxoplasmose korrekt ist, sollte es innerhalb von 7–14 Tagen zu einer klinischen und radiologischen Verbesserung kommen. Wenn sich die Symptome in der 1. Woche verschlechtern oder nicht bis zum Ende der 2. Woche verbessern, sollte eine Hirnbiopsie in Betracht gezogen werden. Die Hämatoxylin-Eosin-Färbung, die Zysten zeigt, ist für die Diagnose einer ZNS-Toxoplasmose ausschlaggebend.
Eine Augenerkrankung wird basierend auf dem Erscheinungsbild der Augenläsionen, den Symptomen, dem Krankheitsverlauf und den Ergebnissen der serologischen Tests diagnostiziert.
Diagnosehinweis
1. Kaul R, Chen P, Binder SR. Detection of immunoglobulin M antibodies specific for Toxoplasma gondii with increased selectivity for recently acquired infections. J Clin Microbiol. 2004;42(12):5705-5709. doi:10.1128/JCM.42.12.5705-5709.2004
Behandlung von Toxoplasmose
Pyrimethamin und Sulfadiazin plus Leucovorin (zur Vorbeugung von Knochenmarksuppression); alternativ in manchen Fällen die feste Arzneimittelkombination Trimethoprim-Sulfamethoxazol
Clindamycin oder Atovaquon plus Pyrimethamin, wenn der Patient allergisch gegen Sulfonamide ist oder Sulfadiazin nicht verträgt
Spiramycin bei Schwangeren (ohne Nachweis einer fetalen Infektion)
Die Behandlung von Toxoplasmose ist nicht angezeigt für immunkompetente Patienten, die asymptomatisch sind oder eine leichte, unkomplizierte akute Infektion haben. Eine Behandlung ist nur erforderlich, wenn eine viszerale Erkrankung vorliegt oder die Symptome schwerwiegend sind oder anhalten.
Bei folgenden Patienten ist jedoch eine spezifische Behandlung der akuten Toxoplasmose indiziert:
Neugeborene
Schwangere mit akuter Toxoplasmose
Immungeschwächten Patienten
Tipps und Risiken
|
Behandlung von immunkompetenten Patienten
Das wirksamste Schema bei immunkompetenten Patienten mit viszeraler Beteiligung oder schweren oder anhaltenden Symptomen ist Pyrimethamin plus Sulfadiazin für 2 bis 4 Wochen.
Leucovorin (Folinsäure) wird gleichzeitig verabreicht, um vor einer Knochenmarksuppression zu schützen.
Bei Patienten, die eine Überempfindlichkeit gegen Sulfonamid haben oder entwickeln, wird Clindamycin mit Pyrimethamin und Leucovorin statt Sulfonamid gegeben. Eine weitere Option ist Atovaquon plus Pyrimethamin und Leucovorin. Die fixe Kombination von Trimethoprim/Sulfamethoxazol wurde als Alternative verwendet, ebenso wie Pyrimethamin und Leucovorin plus Clarithromycin oder Dapson oder Azithromycin, aber sie wurden nicht umfassend untersucht.
Behandlung immungeschwächter Patienten
Toxoplasmose verläuft bei immunsupprimierten Patienten unbehandelt oft tödlich. Zusätzlich zu Antiparasitika sollte die antiretrovirale Therapie für Patienten mit Toxoplasmose und HIV-Koinfektion optimiert werden. Unbehandelte oder unterbehandelte Infektionen können sich ausbreiten.
Höhere Dosen von Pyrimethamin werden bei immungeschwächten Patienten, bei Patienten mit ZNS-Toxoplasmose oder seltener bei Beteiligung anderer Organe eingesetzt. Am ersten Tag wird eine Anfangsdosis Pyrimethamin verabreicht, danach erfolgt die regelmäßige Gabe einmal täglich. Sulfadiazin wird für mindestens 6 Wochen verabreicht, und zwar für 4 bis 6 Wochen nach Abklingen der klinischen Symptome und Anzeichen. Eine durch Pyrimethamin verursachte Knochenmarksuppression kann durch Leucovorin (auch Folinsäure genannt, aber nicht Folat, welches den therapeutischen Effekt blockiert) minimiert werden. Selbst wenn Leucovorin gegeben wird, sollte das Blutbild wöchentlich überwacht werden.
Wenn Pyrimethamin nicht verfügbar ist, sind Trimethoprim/Sulfamethoxazol IV oder zweimal täglich oral eine potenziell wirksame Alternative, aber Pyrimethamin ist wirksamer als Trimethoprim gegen die Dihydrofolatreduktase des Parasiten.
Wenn Patienten Sulfonamide nicht einnehmen können, können Pyrimethamin und Leucovorin plus Clindamycin angewendet werden. Atovaquon mit oder ohne Pyrimethamin und Leucovorin ist eine andere Option.
Die chronische Erhaltungstherapie wird nach erfolgreicher Behandlung der akuten Krankheit eingesetzt, um Rückfälle bei Patienten zu verhindern, deren Immunsystem weiterhin geschwächt ist. Rezidive treten besonders häufig bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion auf, die eine CD4-Zellzahl von <200 / mcl haben. Die Erhaltungstherapie wird fortgesetzt, bis die CD4-Zahl unter antiretroviraler Therapie für > 6 Monate > 200/mcl bleibt.
Es gibt mehrere Optionen für die Erhaltungstherapie:
Sulfadiazin, Pyrimethamin und Leucovorin
Clindamycin, Pyrimethamin und Leucovorin
Atovaquon, Pyrimethamin und Leucovorin
Atovaquon und Sulfadiazin
Nur Atovaquon
Sulfadiazin und Pyrimethamin plus Leucovorin können in niedrigeren Dosen als bei der Initialbehandlung fortgeführt werden. Eine Alternative für Patienten, die Sulfonamide nicht vertragen, ist Clindamycin plus Pyrimethamin plus Leucovorin, wobei jedoch ein zusätzlicher Wirkstoff erforderlich ist, um eine Pneumocystis jiroveciiPneumonie zu verhindern. Wenn Pyrimethamin nicht verfügbar oder nicht verträglich ist, kann Trimethoprim/Sulfamethoxazol zur Erhaltungstherapie verwendet werden.
Weitere Optionen für die chronische Erhaltungstherapie sind unter anderem Atovaquon. Die Rezidivrate kann bei den auf Atovaquon basierenden Alternativen höher sein.
Die Behandlung von Okulärer Toxoplasmose
Die Behandlung der okulären Toxoplasmose basiert auf den Ergebnissen einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung (Grad der Entzündung; Sehschärfe; Größe, Lokalisation und Persistenz der Läsion).
Die Behandlung beginnt mit Sulfadiazin, Pyrimethamin und Leucovorin (1). In schweren Fällen und bei Patienten, die eine zusätzliche lokale Therapie benötigen, ist intravitreales Clindamycin eine therapeutische Option. Nach Abschluss der Behandlung ist eine langfristige Prophylaxe mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol hochwirksam, um Rezidive zu verhindern. Auch Patienten mit okulärer Toxoplasmose erhalten häufig Kortikosteroide, um Entzündungen zu reduzieren.
Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfehlen, die Therapie der okulären Toxoplasmose für 4 bis 6 Wochen fortzusetzen, gefolgt von einer Neubewertung des Zustands des Patienten (siehe auch CDC: Clinical Care of Toxoplasmosis).
Behandlung von schwangeren Patienten
Die Behandlung schwangerer Patientinnen mit akuter Toxoplasmose kann die Inzidenz einer fetalen Infektion reduzieren.
Spiramycin wurde sicher verwendet, um die Übertragung auf den Fetus bei schwangeren Patientinnen mit akuter Toxoplasmose in den ersten 18 Wochen der Schwangerschaft zu reduzieren, aber Spiramycin ist weniger aktiv als Pyrimethamin plus Sulfonamid und passiert die Plazenta nicht. Spiramycin wird fortgesetzt, bis eine fetale Infektion dokumentiert oder im Gestationsalter von 18 Wochen ausgeschlossen ist, wenn Fruchtwasser entnommen und mit einem auf der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) basierenden Assay getestet wird. Wenn es nicht zu einer Transmission gekommen ist, kann Spiramycin bis zur Geburt fortgeführt werden.
Wenn der Fetus infiziert ist oder eine Mutter nach der 18. Woche infiziert wird, wird Pyrimethamin plus Sulfadiazin plus Leucovorin eingesetzt. MERKE: Pyrimethamin ist ein potentes Teratogen und sollte während des ersten oder frühen zweiten Trimesters nicht angewendet werden. Spiramycin ist in den Vereinigten Staaten nicht kommerziell erhältlich, aber über das Office of Infectious Diseases der U.S. Food and Drug Administration verfügbar.
Die Konsultation eines Experten für Infektionskrankheiten wird empfohlen.
Behandlung von Kindern mit Kongenitaler Toxoplasmose
Säuglinge mit kongenitaler Toxoplasmose sollten 1 Jahr lang mit Pyrimethamin plus einem Sulfonamid behandelt werden. Kleinkinder sollten auch während der Gabe von PyrimethaminLeucovorin erhalten und für 1 Woche nachdem Pyrimethamin gestoppt wurde, um eine Knochenmarksuppression zu verhindern. Das National Reference Laboratory for Toxoplasmosis (PAMF-TSL) und das Toxoplasmosis Center der University of Chicago empfehlen Pyrimethamin plus Sulfadiazin plus Leucovorin für die Behandlung von kongenital infizierten Säuglingen (2).
Literatur zur Behandlung
1. Durand ML, Barshak MB, Sobrin L. Eye Infections. N Engl J Med. 2023;389(25):2363-2375. doi:10.1056/NEJMra2216081
2. Maldonado YA, Read JS, Committee on Infectious Diseases. Diagnosis, treatment, and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States. Pediatrics. 2017;139(2):e20163860. doi:10.1542/peds.2016-3860
Prävention von Toxoplasmose
Patienten mit hohem Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf, darunter Schwangere und immunsupprimierte Patienten, sollten so bald wie möglich über die besten Maßnahmen zur Vermeidung einer Infektion aufgeklärt werden (1):
Garen Sie alles Fleisch auf eine Kerntemperatur von mindestens 74 °C und verwenden Sie nach Möglichkeit ein Fleischthermometer.
Vermeiden Sie rohe Schalentiere (Muscheln, Miesmuscheln, Austern), nicht pasteurisierte Ziegenmilch und Fleisch, das geräuchert, in Salzlake gepökelt oder getrocknet wurde, da diese Lebensmittel noch infektiöse Zysten enthalten können.
Schälen oder waschen Sie Obst und Gemüse vor dem Verzehr gründlich.
Tragen Sie Handschuhe beim Umgang mit rohem Fleisch.
Waschen Sie Schneidebretter, Geschirr, Arbeitsflächen, Küchenutensilien und Hände mit heißem Seifenwasser, nachdem sie mit rohem Fleisch, Geflügel, Meeresfrüchten oder ungewaschenem Obst oder Gemüse in Berührung gekommen sind.
Vermeiden Sie unbehandeltes Brunnenwasser, das mit Katzenkot kontaminiert sein könnte.
Vermeiden Sie den Kontakt mit Katzenkot, insbesondere beim Umgang mit Katzenstreu oder bei der Gartenarbeit. Wenn das Wechseln von Katzenstreu oder der Kontakt mit Erde unvermeidbar ist, tragen Sie Einweghandschuhe und waschen Sie sich anschließend gründlich die Hände mit Seife und warmem Wasser.
Wechseln Sie Katzentoiletten täglich, da T. gondii-Oozysten 1 bis 5 Tage nach ihrem Ausscheiden mit dem Katzenkot infektiös werden.
Halten Sie Hauskatzen im Haus und füttern Sie sie nicht mit rohem oder unzureichend gegartem Fleisch.
Während der Schwangerschaft sollten Sie keine streunenden Katzen anfassen oder adoptieren.
Potenzielle Organ- oder Blutspender können untersucht werden, um die Ausbreitung von Toxoplasmose durch transplantierte Organe oder gespendetes Blut zu verhindern.
Primäre Chemoprophylaxe wird für HIV-infizierte Patienten mit positivem IgG T. gondii-Serologietest empfohlen, wenn ihre CD4-Zellzahl < 100/mcL beträgt. In der Regel wird Trimethoprim/Sulfamethoxazol angewendet, das auch prophylaktisch gegen Pneumocystis jirovecii wirkt. Zu den Alternativen für Patienten, die Trimethoprim/Sulfamethoxazol überhaupt nicht tolerieren können, gehören Dapson plus Pyrimethamin und Leucovorin oder Atovaquon mit oder ohne Pyrimethamin. Chemoprophylaxe wird fortgesetzt, bis die CD4-Zellzahlen > 200/mcl ist.
Hinweis zur Prävention
1. Maldonado YA, Read JS; COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Congenital Toxoplasmosis in the United States. Pediatrics. 2017;139(2):e20163860. doi:10.1542/peds.2016-3860
Wichtige Punkte
T. gondii T. gondii vermehrt sich sexuell im Verdauungstrakt von Katzen; die meisten menschlichen Infektionen entstehen durch direkten oder indirekten Kontakt mit Katzenkot, können aber auch durch Transplazenz oder durch Einnahme von schlecht gekochtem Fleisch, das Zysten enthält, erworben werden.
Etwa 12% der amerikanischen Bevölkerung sind mit T. gondii infiziert, aber symptomatische Erkrankungen sind selten und treten vor allem bei Föten auf, die infiziert sind, wenn die Mutter während der Schwangerschaft eine akute Infektion erleidet und die Infektion transplazentarisch überträgt oder bei Menschen, die durch HIV oder andere Ursachen immunsupprimiert sind.
Eine akute Infektion verläuft bei immunkompetenten Patienten in der Regel asymptomatisch, aber 10–20% haben Manifestationen, die denjenigen der Mononukleose ähneln, einschließlich Entzündung der Lymphadenopathie.
Immungeschwächte Patienten stellen sich in der Regel mit Enzephalitis vor und haben ringverstärkte intrakranielle Raumforderungen, die in der MRT oder CT mit Kontrastmittel zu sehen sind.
Die Diagnose wird durch serologische Tests (auf IgG- und IgM-Antikörper), Histopathologie oder Polymerase-Kettenreaktion-Tests gestellt.
Die Behandlung ist hauptsächlich bei kongenital infizierten Neugeborenen, schwangeren Frauen mit akuter Infektion und immungeschwächten Patienten indiziert.
Verwenden Sie Pyrimethamin und Sulfadiazin plus Leucovorin oder, wenn der Patient allergisch gegen Sulfonamide oder Sulfadiazin ist nicht toleriert, Pyrimethamin und Clindamycin.
Pyrimethamin ist ein potentes Teratogen und sollte während des 1. und frühen 2. Trimesters der Schwangerschaft nicht angewendet werden; Spiramycin wird dann bei einer mütterlichen Infektion empfohlen.
Die antiretrovirale Therapie sollte bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion optimiert werden. Die suppressive Behandlung wird fortgesetzt, bis die Patienten asymptomatisch sind und die CD4-Zellzahl für > 6 Monate > 200/mcl beträgt.
